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在大数据的时代背景下，我国医疗健康产业与“互联网+”已形成双向影响。包括健康中国、分级诊疗、医保支付在内的一系列政策正成为互联网健康医疗发展的重要催化剂。医疗保险目前正处在一个历史性的起点：我国的医疗保险已实现全民覆盖，且医疗保障水平达到中等以上发达国家水平，医保基金占医疗机构收入的70%以上，成为了医药卫生事业发展的基础力量和推动力。然而在稳步推进的同时，医疗保险也有一些关键性的问题显露其中。比如，筹资、待遇、医疗服务监管等，是目前亟待解决的。医保基金的常态化收入与超高的医疗保险支出的不平衡性，导致了医疗保险基金的缺口日益严重。 2017年7月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发【2017】55号），提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。本次医保支付方式改革的重点在于推行按病种付费（DRGs），致力于通过互联网、大数据手段将医保付费提升到一个新的平台与高度。这是国办发布的首个关于支付方式改革的文件，也是关于支付方式改革的最高级别文件，较此前各部门下发的文件更加具有权威性，并且系统涉及了医保制度实施的全过程，重要地位不言而喻。 2018年4月，国务院发表《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的指导意见》，强调完善“互联网+医疗健康”支撑体系，加强对互联网+医疗健康的监管。合理控制医疗资源，对于医院开出的大处方、大检查等不合理医疗费用，医保支付是一种颇为有效的手段。而DRGs是目前最有效、最直接、最科学的规范医疗费用和医疗行为的方法，顺应时代发展的潮流与方向。 在新一轮中国的卫生体制改革纵深发展的今天，DRG应用于住院服务相关费用、质量管理和绩效管理。对于提升管理的效率，推进医院管理走向科学化、规范化和精细化大有裨益。 DRG能够科学地测算到各个不同等级类别的医疗机构和不同类别病种的比较关系，既为医院与医保谈判找到一个“基准值”，也为医保付费找到一个“标准尺”，让双方在付费管理工作中找到一个“平衡点”，是医疗机构在新医改中切断逐利链条，主动实施控费，积极应对付费制度改革的一把“金钥匙”；也是发挥医保资金最大效益，有效保障医保资金安全的一道“防火墙”。 通过DRG收付费方式改革，推进医疗、医保激励机制等配套制度改革，使医院收付费方式由传统的“按项目收付费”向“DRG预付制全成本综合打包收付费的混合支付方式”转变。实行“超支不补、结余留用”办法，以此改变医院和医务人员的医疗行为，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。 互联网、大数据时代对医疗产业的影响深远、充满着挑战，“互联网+医保”形成医保大数据的支撑体系，为助力新医保结算，建设“健康支付平台”，实现医保与个人支付融合网上支付。下一步将融合商保等其他补充支付，个人只需要一键支付医保和商保报销认可的剩余部分。如未参加相关保险也可支持全额自付。如果只有“医院收费实行DRG，而病人缴费仍然按项目付费”，那这种预付制将无法形成长效机制，药品和耗材仍然是医院的利益中心，DRG将沦为管理者和被管理者之间的博弈。 利用医院DRGs实时结算系统，可进行“实时补偿”DRG支付方式改革，对各医疗机构病案首页填写时效及质量进行规范，在患者出院的时候即完成填写、上报及补偿标准制定工作，进行实时的结算。把DRG做成一个由“医院端”到“病人端”的整体收付费方案，形成收付费闭环。在收付费两端闭环形成之后，才能迫使药品和耗材转变为医院的成本中心，DRG的经济杠杆作用，及其对医疗体制的整体改革调控作用才能真正发挥出来。 在未来的医疗保险支付中，医保角色需要从被动给付，转向战略性购买，进而获得更低成本、更合理、更有价值的医疗服务。 互联网、大数据时代对医疗产业有着极其深远的的影响。互联网+医保、+App的模式形成基于医保大数据的支撑体系，进而制定相关的医保政策，消弥多方利益的冲突。 医疗保险工作的重点是要解决医疗资源的不均衡问题，同时引入互联网和大数据思维，鼓励更多的社会力量来参与。 建设“健康支付平台”，实现医保与个人支付融合网上支付是下一步的建设目标。利用医院DRG结算系统，实现DRG支付方式改革，把DRG做成一个由“医院端”到“病人端”的整体收付费方案，形成收付费闭环，迫使药品和耗材转变为医院的成本中心。DRG的经济杠杆作用，医疗体制的整体改革调控作用才能真正发挥出来。 |
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