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目前，执行DRG支付方式改革的地区，2022年度基本医疗保险基金结算正如火如荼地展开。2020年至2021年，执行DRG的地区不多，因此，2022年度的DRG年度结算很关键。能否平稳地进行年度结算，在一定程度上关系着支付方式改革的成败。个人认为，要做好DRG支付方式改革下的基本医疗保险基金年度结算，应注意以下几点：
每年初，医保部门会分配可用于当年度DRG结算方式的基本医疗保险基金预算总额，主要涉及城镇职工医保和城乡居民医保两个险种。预算总额确定后，即作为月度预拨及年度结算的依据，不可轻易改变。 有些地区采取预算总额与统筹记账相比较的办法进行年度结算：预算总额小于统筹记账时，按预算总额分配；预算总额大于统筹记账时，按统筹记账数进行分配，不再执行预算总额。各地想节约基金的想法可以理解，但这属典型的“失信”行为。 预算一旦制定，就应当向社会公布并坚决按当地制定的DRG规程和相关文件执行，不能为了表面上数字好看而侵犯另一方的利益。
一直以来，DRG执行过程中的“特病单议”、“新药物新技术单独核算”、“重点学科支持”、“中医药支持”等说法不绝于耳，各类专家也粉墨登场，介绍各地的此类创新做法，似乎不这样做，就与DRG支付方式改革相违背。DRG的核心是三点：一个是数据分析归纳，一个是按病组付费，而非按单个病例付费，一个是分组器合理，能满足需求。 支持中医药的问题，我在前面写的文章中已表述过意见，这里不再重复。前面提及的各类需要给予支持问题，实际已在医院年度日常结算的病例数据中反映，不应再另行核算。如果测算的数据与实际值偏离过大，表明历史数据失真，可采取年末数据校正的办法入组计算拨付，下一年就不会再产生类似问题。 每个病组中总有亏损的病例，极值病例不具备代表性。如果整体病组亏损较大，是应该认真分析下原因。从年度数据看，在排除数据失真的情况下，一般是分组器不合理，需要立即改进。如将亏损较多的病例简单地退出DRG核算，按项目结算的办法重新核定，仅是权宜之计，不可持续。
DRG是按纳入结算的各家医院相应病组的费用水平，进行相互间数据比较结算，部分大型医院救治的“危难急重”患者多，费用水平肯定偏高，确实在DRG改革中出现亏损现象。为避免亏损，医院科室采取让病人自费或院外购买部分耗材、药品的办法来降低医疗总费用。此举不仅违反规定，也会导致科室医疗数据失真，平均费用偏低，下一年度DRG数据支付更成问题，形成恶性循环。 因此，在年末，数据校正必须做，“单议”应少做或不做。 DRG年度结算中，各类型的“单议”做法是以“管理思维”的方式来解决问题，不可避免地掺杂着人为因素，是各级部门应当予以高度关注的廉政风险点。 现在已进入“大数据”时代，要学会用“服务的态度”、数据思维的方式来研究解决DRG支付方式改革进程中存在的问题。首先要正视医院，特别是大型医院的亏损问题，对采取规避费用减少亏损的做法应及时告知利害关系，将应纳入的费用全纳入，取得真实完整的数据。其次是反思DRG的缺陷，尽快完善分组器，使DRG版本更快更好适应临床需求。第三是对医院反映的诉求，要善于用数据分析的办法判断其合理性，严格依规办事，杜绝人为干预。第四要考虑老百姓在支付方式改革中的获得感，应以住院实际报销比率，即：“本次住院各项医疗保险基金支付额/（本次住院医疗费用+本次住院自费费用）”作为评价指标，如果在执行DRG过程中，实际报销比率没有上升，反而出现下降趋势，那么无论你是如何吹得天花乱坠、唾沫星子横飞，老百姓也不买你的账。来源：闲谈杂议，转载请标明出处。版权归原作者所有，如涉及侵权，请联系后台处理。 |
