DRG文件解读（快速问答二十题）

小D有话说：本期的快速问答整理自汤真老师对《湖南省区域 DRG 付费医疗保障经办管理规程》《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》的解读，相关问题具有一定的普适性，希望对各位老师能够有所帮助。由于各地DRG具体实施稍有差异，本文仅供参考。

1、DRG付费的范围是哪些？

答：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险中短期的住院服务。

2、哪些费用不纳入DRG付费范围？

答：门诊费用；生育住院医疗费用；慢性精神病、长期康复治疗、安宁疗护以及住院时间超过60天的长期住院医疗费用；经过省级医保部门同意的其他暂不纳入的住院费用。

3、文件中关于数据采集和质量管理有哪些内容？

答：疾病及手术操作编码采用国家医保版《医疗保障疾病与代码ICD-10）和医疗保障手术及操作分类与代码ICD-9-CM-3》

诊疗信息、费用信息严格按《国家医疗疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉的通知》（医保办发〔2021〕34 号）填报。

4、 DRG 付费的预算怎么制定？

答：区域 DRG 付费实行以市为单位实行总额预算管理，预算应于每年 4 月底前编制完成。

DRG 基金预算总额=统筹地区上年度 DRG 医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。

遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医疗保险年度基金收支预算为基础合理确定。

各统筹地区职工医保和居民医保基金在 DRG 预算总额、风险金提取、年度清算等方面均单独计算，支付标准分别制定。

5、稳定病组包含哪些病例？

答：DRG 病组分为稳定病组和不稳定病组。

区域组内病例数小于历史各组所有病例数十万分之三或组内变异系数（CV）>1 的为不稳定病组；反之为稳定病组。

稳定病组分为高倍率、低倍率和正常病例，暂将住院总费用高于 DRG 支付标准 2.5 倍（含 2.5 倍）的入组病例列为高倍率病例；住院总费用低于 DRG 支付标准 40%（含 40%）的入组病例列为低倍率病例；其余为正常病例。

6、DRG 初始权重如何计算？

答：按照尊重历史的原则，采集近 3 年医保住院病例费用数据加权计算得出。

总权重为各病组权重与例数的加权之和。

某 DRG 初始权重=该 DRG 中病例的加权例均费用÷所有病例的加权例均费用

7、费率如何计算？

答：费率=预测住院总费用÷预测总权重。

预测住院总费用=DRG 总基金预算总额×（1-统筹地区风险金提取率）÷上年度医保住院平均实际补偿比。

预测总权重=∑（各 DRG 组预测例数×各 DRG 组权重）

当年各 DRG 组预测例数=当年预测住院人次×（上年度各 DRG 组例数÷上年度住院总人次）

当年预测住院人次=上年度住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）

8、医疗机构差异系数是什么？

答：定点医疗机构间等级、收费类别、服务成本、服务能力质量、功能定位等差异。

差异系数主要根据同类别定点医疗机构 DRG 病组平均费用水平与全市所有定点医疗机构 DRG 病组平均费用水平的比例确定。

9、DRG 病组支付标准是什么？

答：正常病例支付标准=DRG 权重×费率×差异系数。

10、基础病组是什么？由哪里发布？

答：基础病组无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构普遍开展的 DRG 组。由省级医保部门统一发布，区域内统一执行。

11、DRG 相关费用结算的规定有哪些？

答：包括年度预付、月度结算、特殊病例单议、年度清算等方面。

实行 DRG 年度预付。经办机构以上年度该定点医疗机构统筹基金月均支付费用为基准，于每年 1 月底前向定点医疗机构预付 1-2 个月费用，预付费用在次年 1 月份重新核定，差额补退。

12、月度结算管理流程是怎样的？

答：月度结算管理流程分为4步：

（1）定点医疗机构上传数据：患者出院结算之日起 7 个工作日内向经办机构上传参保患者医保基金结算清单等数据信息。

（2）经办机构（事务中心）进行DRG 分组。经办机构通过医保业务系统及时对规定时间内上传的最后一次医保基金结算清单信息进行 DRG 分组。

（3）经办机构（事务中心）进行结算前审核。审核重点包括疾病标准认定审核、医保基金结算清单完整性审核、编码逻辑合理性审核等，审核结束通过终审标识体现。

（4）经办机构（事务中心）对账及结算。经办机构与定点医疗机构对费用所属期的住院数据比对成功、完成病例审核后，于 30 个工作日内拨付定点医疗机构月住院病例结算费用。经办机构应向定点医疗机构提供月度结算查询。

13、月度结算管理具体结算标准是怎样的？

14、什么是特殊病例单议制度？

答：特殊病例单议制度是指对于那些不适用于DRG付费模式的病例，如费用超出DRG付费上限的病例、诊断复杂、治疗周期长、耗费资源多等特殊病例，医疗保险方和医疗机构通过单独协商确定其付费金额的一种制度。在这种制度下，医院和医保方可以更公平合理地分担风险，并确保病人得到适当的治疗。

定点医疗机构可按月向经办机构申请纳入特殊病例进行单议核算，每月申请病例数原则上不得超过当月该定点医疗机构总出院人次的 3%，危急症病人或省内异地就地联网结算病人收治较多的医疗机构，控制指标可适当提高。经办机构将按季度采取专家论证等方式进行确定，确定为特殊病例的相关费用按项目结算。

15、单议结算特殊病例适用范围包含哪些？

答：包括以下内容：

（一）危急症抢救病例或死亡病例。

（二）住院过程不完整的病例。

（三）开展新技术项目病例。

（四）重点学科相关病例。

（五）现行 DRG 分组方案暂未包括的住院病例，以及第二十六条中涉及的其他病例，经定点医疗机构或经办机构提出，可按程序纳入特殊病例。

（六）经统筹地区经办机构核准的其他情况。

16、年度清算管理的内容是什么？

答：包括以下内容：

1、经办机构根据 DRG 总额预算、年度总权重、费率、年度基金收入、特殊病例支付等进行年度清算。年度清算范围为每年1 月1 日—12 月31 日期间出院结算病例，原则上于每年 3 月底前完成上年度 DRG 年度清算工作。

2、清算内容包括：

（一）已实行基础病组基金总额控制的统筹地区，年度实际支付费用超过控制总额时，可根据控制总额动态调整费率，按重新计算后的支付标准进行年度清算。

（二）高倍率病例，如该定点医疗机构年度高倍率病例小于或等于所有 DRG 结算病例的 5%，则高倍率病例调整为按项目结算；如高倍率病例大于所有 DRG 结算病例的 5%，则按病例住院

费用与 DRG 支付标准的差额从高到低排序，排序前 5%的高倍率例调整为按项目结算，前 5%以外的高倍率病例维持 DRG 支付标准结算。

（三）特殊病例单议核算。

（四）经统筹地区经办机构核准的其他情况。

17、区域内异地就医直接结算怎么处理？

答：纳入就医地 DRG 付费管理。就医地经办机构与实行 DRG 付费的定点医疗机构，按照就医地 DRG 支付标准进行结算。

18、DRG 付费稽核机制有哪些？

答：加强事后管理力度。重点稽核申报数据不实、高靠分组、推诿重患、分解住院、不符合标准住院、转嫁费用、服务不足等情况，对因此造成的不合理费用进行追回等处理。

19、DRG 付费相关的稽核方式及方法有哪些？

答：有以下稽核方式：

（一）日常稽核。重点关注并及时分析医疗费用、门诊和住院量、病种权重结构、合并症或并发症患者比例、病例组合指数值（CMI 值）等数据、指标异常波动情况，追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。

（二）专项稽核。根据本地医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常稽核发现问题为切入点，制定切实可行的专项稽核计划，聘请临床和病案编码专家对抽取的 DRG 付费结算病历进行核查，或定期组织 DRG 管理专家和定点医疗机构有关人员等，对住院病案进行交叉抽样检查。

20、定点医疗机构的考核评价指标包括哪些内容？

包括组织管理和制度建设、病案和结算清单管理、医疗服务能力和效率、医疗行为、医疗质量、费用控制等。

（一）组织管理和制度建设：定点医疗机构是否建立相应的管理制度并配备相关专业人员，是否将 DRG 付费方式与医院管理和绩效考核挂钩，主要包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设情况。

（二）医保基金结算清单和病案首页管理：定点医疗机构上传的结算清单是否及时、完整、规范、准确；是否按要求做好病案首页的质控上传工作。

（三）医疗服务能力和效率：收治病例覆盖 DRG 组数、病例组合指数值（CMI 值）、住院服务量、转县外住院病人比例等情况。时间消耗指数、资源消耗指数、平均住院日、低风险组死亡率等反映各定点医疗机构服务效率情况。

（四）医疗行为：按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等情况。是否存在分解住院、低标准入院、推诿重病人、高套分值等行为。

（五）医疗质量：入出院诊断符合率、30 天内返住率、平均住院日等情况。

（六）费用控制：药占比、次均住院费用、自费项目费用比例等情况。

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