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10月19日，国家医疗保障局办公室颁发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点工作方案》）。 下面提炼《试点工作方案》中的重点内容及对医药行业的影响： 1、试点范围扩大 本次试点范围不再局限于之前的30个试点城市，以地级市统筹区为单位，凡是符合以下条件的，皆可以作为试点城市： ①当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作； ②试点工作对辖区内医疗机构全覆盖； ③医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点； ④试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡； ⑤医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。 2、四大重点实施内容 ①实行区域总额预算管理。 不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。 ②实现住院病例全覆盖。 国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。 ③制定配套的结算方式。 试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金(原则上为一个月)，并在周期内按点数法结算。 ④打造数据中心。 在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。 3、DRG支付对推动分级诊疗的意义 ①医保住院基金按照实际点数付费。这意味着结算时按照实际就诊患者数乘以支付标准，如果患者往县级医院转移，医保基金份额就跟着患者转移。 这对县级医院是大大的利好，总额控制的天花板终于有望拿掉。同时，对于试点统筹区内的医疗机构而言，也是大大的挑战——患者流失，医保基金也会随之减少，竞争压力加大了。 ②不同级别医院之间的成本系数。这次试点政策提出基层具备诊治能力的病种，将会“同病同价”。从县域上转至省级和地市医院就诊的患者，也有了“超支不付”的支付标准，解决了过去异地就医就诊患者费用缺乏管控的难题，对于推行按人头预付的医共体非常有利。 ③费率。若当地患者数量和疾病严重程度增加，医疗费用增幅超过了医保基金增幅，医保支付给医院的支付费率就会下降的，为了避免这种情况出现，就要发挥基层医疗健康预防、慢病管理和大病康复功能。如果出现费率下降，县级医院医疗成本较低的优势就体现出来，紧密型县域医共体的作用也能充分发挥。 4、实施时间更加明确： 报名阶段：2020年10月中旬前，试点城市形成申请报告报送到国家医保局。 准备阶段：2020年10月底前，国家医保局评估并确定试点城市名单，初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准；2020年10-11月，试点城市开展国家试点技术规范培训。 付费阶段：2020年12月，各试点城市做好付费技术准备工作；2021年3月起，根据情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。 资料来源： 三医频道《县级医院大利好！不再细化医院医保总额控制，试点按照DRG实际点数付费！》； 国家医保局《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。 
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