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医保基金点数法支付体系建立的必要性 廖藏宜 点数法运用工分制原理，建立了医疗费用与支付价格之间的相对比价关系，能够实现医保基金收支平衡，促进医疗机构合理竞争，契合了中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“建立管用高效的医保支付机制”改革思想。笔者认为，推进医保支付方式改革，建立点数法支付体系，有其必要性。 第一，点数法支付具有国家顶层设计的政策依据。2017年国办55号文《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。2020年国医保办45号文《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》提出“把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费”。 第二，费率法会产生基金超支的政策风险和管理难度。采用费率法只解决了医疗服务定价问题，无论是门诊按人头付费，还是住院按DRG费率法付费、单病种付费和床日付费，最后医保还是按人头、病组、病种和床日的单价乘以数量进行结算，透明的单价和不可控的数量会产生基金超支风险。一旦基金超支，医保要么调整支出预算、动用调剂金或历年结余，要么严控医疗机构总额、调整病组权重，但这些事后措施加大了医保政策干预、过程监管和行为博弈的管理难度。 第三，点数法具有规避基金超支风险和促进医疗机构合理竞争的优势。采用点数法相当于在结果端给基金支出加了一道“控费闸门”，清算点值根据基金年终实际筹资总量确定，不存在超支风险，医保唯一的管理难题在于如何防范医疗机构的冲点行为。但总体上，点数法体现了“量入为出”的基金分配理念，保证医保基金在筹资与支付两端的有效平衡，真正实现了“以收定支，收支平衡”的管理原则。同时，有什么样的支付方式就有什么样的医疗行为，在过程端，由于将单价换算为点数，医疗服务的绝对单价已经模糊化，如果不再分配单个医疗机构总额指标，则区域内所有医疗机构的利益绑定在一起，会产生鼓励医疗机构合理竞争与相互监督的政策驱动力。 第四，点数法具备实践基础和路径可行性。71个国家试点及21个未入国家试点但已先行的DIP付费城市，浙江全省、广西多数城市、四川省直、红河州、大理州、攀枝花、合肥、儋州、南平、徐州等DRG-点数法付费城市，正在探索或积累了成熟的点数法改革经验。此外，柳州将DRG、床日、日间手术、肿瘤日间治疗、药物临床试验、中医疗效价值付费等医疗服务纳入综合点数支付体系，金华探索门诊APG点数法试点，南通探索“总额预算+点数法奖励”改革，亦正在推进更深层次的点数法创新。 第五，点数法有助于医保建立综合点数管理体系，实现基金的精细化管理。实操方面，各统筹区可以按照不同医疗服务属性实行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，将项目、人头、病种、病组、床日等医疗服务价值“工分化”，增强了统筹基金总盘子的抗风险能力，不仅单项支付基金的超支风险不复存在，而且能够推进整合式医疗发展、促进医疗资源合理配置和引导医疗机构有序竞争。可以说，探索将各类支付方式的定价点数化，并建立综合点数管理体系，不失为是中国医保人在基金精细化管理方面的政策创新举措。   |
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