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引言 医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，甚至是整个医改的重要工作之一。在医保资金的支出中，住院费用绝对是占据绝大部分的“重头”，因此在支付方式改革中住院费用的管理尤为关键。 本文着眼于住院医保费用的支付改革，并实例分析了总额控制下的DRGs-PPS和点数法两种方法的优缺点和适用范围，以及前景与挑战。  一 支付方式改革方向：DRGs-PPS与点数法 1、病种打包付费的DRGs-PPS  DRGs-PPS： 即以DRGs为基础的按病种付费，它采用DRGs的分组方式，对住院病种进行打包分类，再通过测算，计算出每个打包病种（即“病组”）的支付标准，医保按标准支付费用。 优势主要有两点： （1）可覆盖大部分住院疾病和费用，避免单病种的选择性，可以减少医院推诿重症患者的道德风险； （2）减少了病种数量，总体上看现在的趋势是一般只有几百种，可以精准地分清病种，医保管理更为方便。 但DRGs的试验仍然还未全面推广，这与它自身实施应用过程的复杂有很大关系。 DRGs-PPS存在诸多挑战： （1）DRGs的技术复杂，病种的分组权重确定其实是一个很复杂的过程，需要很多专家参与，需要大量数据运算，更新一次也需要很长的周期，对于人力成本和经济成本的要求都很高； （2）各地方之间也有差异性，同一个病种在不同地区的治疗方法和规范路径可能存在较大差异，还有中医的治疗方法也与西医有差异； （3）单纯的DRGs-PPS只能控制单个打包病种的费用，并不能控制总的医疗费用，因此仍然需要与总额预算管理更好地相结合，才能更好达到控制总体医疗费用上涨的目的。 2、脱胎于地方实践的点数法 点数法： 学名为“按病种分值付费”。它在总额控制的基础上，赋予每个病种相应的分值，年底再通过医院获得的总分值和医保总预算资金量来计算医保支付的费用。 “点数法”优势： （1）实施比较简单，可以从既有的ICD-10的疾病分类诊断分类方法来做，不需要技术研发的过程，比较容易推广，地方医保的管理能力可以支撑。 （2）能够促进医院之间的竞争跟协作，同样一个疾病谁的成本低谁就可能获得的利益最大，促进医院控制成本，优化医院之间的分工，形成类似分级诊疗的效果。 （3）它因地制宜，各项标准都取自当地，最适合当地特点，可以动态调整逐步优化。 点数法实施基础： （1）地区之间资源要相对丰富，如果一个地方只有一家医院、两家医院，很难有竞争，就不一定能发挥作用。 （2）医保和医院之间需要有良好的协商的机制，不能以太行政化的方式去做，对于不合理的地方一定要根据实际情况进行调整。 二 “总额控制”是支付方式改革的基础  不管是实行怎样的支付方式，总额控制都是必须坚持的基础。  总额控制是一种总额的预算管理，所有支付方式都应该在总额控制之下进行，否则就容易产生医疗费用继续上涨、医保基金运行风险增加。 按病种付费（包括DRGs）必须与总额控制结合，实行点数法，以控制住院总费用。 这里的“预算”不仅指医疗总费用的预算，还指医保基金的预算。这一方面保证基金的安全，另外一方面也保证医疗费用的可负担，患者的支出不会加重。 总额预算需要有合理的动态分配，通过预算分配，将患者更多分向门诊、门诊大病，减少住院。这也体现了医保支付方式改革的促进医疗资源合理配置的功能。 三 DRGs-PPS与点数法，实施案例解析 1、银川的“病种分值付费” 银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。 具体措施： （1）统一病种编码，测算病种分值 银川使用WHO统一的ICD-10对病种进行编码，并通过对前两年的住院病历进行筛选，对每年10例以上的病种进行汇总并根据次均费用按比例计算赋予分值，最后测定了1340个病种的分值来实施。 （2）确定年度医保结算资金总量 年初预算决定了本年度医保结算的资金总量，需要通盘考量上一年数据、医疗费用的控制、参保人员的增涨、医保基金量的变化、住院率的变化等等方面来进行预算； 此后会将每家医疗机构每月的数据进行月度预结算，反馈给各医疗机构以让其结合数据发现问题并及时纠正； 年底决算分配医保资金，将各医疗机构的总分值加起来除以年初预算的总金额，算出每1个分值对应的钱数，乘以医院得分，再结合不同等级医院测算得出的系数（因为不同等级医院之间收费标准不一样，经测算银川的三甲医院等级系数最高，为1，其他医院等级越低系数越小），计算出医院每年能够分得多少钱。 在医保资金结算的过程中，医保经办部门会对医院上传的病历进行审核，并对上传的错误信息进行纠正，以及扣除违规分值及考核系数扣除的分值。 （3）医疗机构互审 除基本制度外，银川市还先后跟进制定了医疗机构之间的互审办法，并且针对与医院产生异议的地方还会请专家评审，进一步完善了考核方法与反馈机制。 （4）制定支付比例的激励机制 在结算时，银川有意通过支付比例的激励机制来引导医疗机构提升服务质量： 对住院分值达到病种分值80%-100%的，可以视为服务较足，均按100%计算分值、支付费用，可以结余留用； 住院分值不足病种分值的80%的，很可能是服务不足，发生的费用由医保据实支付，不存在结余留用； 为防止过度医疗，病种分值在100%-150%之间的，由定点医院自负； 超过病种分值150%以上的，经审核属于重大、疑难的因病施治费用医保予以结算，以保障真正的重特大疾病患者的需求。 同时，为了切实提高参保患者的实际报销比例，还在支付里面设定了实际报销比例下限，该比例按照每个参保患者出院的报销费用来核算，将报销结果精确到个人，如果未达到报销比例，则差额要从医院结算总额中扣除。  施行效果： 银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效： 其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。 其二，控费效果明显，次均住院费增幅趋缓，医保基金实现了收支平衡。 其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。 其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。 其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。 2、金华的“病组点数法” 金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。 在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。 这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。 测算与谈判，是金华确定病组的两大特征。 具体措施： （1）测算医保年度预算总额 金华的医保年度预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定年度预算总额。 （2）谈判方式实施病种分组（DRGs） 对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式。根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。 （3）病组点数法结算 在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。 施行效果： 其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范； 其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性； 其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。 其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。 其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。 其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。 总结 医保支付方式改革是医保制度改革的重要抓手，也是医保实现对医疗服务管理的有效手段。要各部门统一发力，三医联动。 医保支付方式改革重点在于在总额预付制下推进按病种打包付费。与目前主要实行的按项目付费相比，按病种付费能够更为科学、精细、有效地对医疗服务进行管理。按病种付费有多种方式，选取何种方式需要因地制宜，根据本地情况综合考量，总体上说结合总额预算控制的DRGs-PPS将是大势所趋。 |
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