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随着医改进入深水期，医保支付制度成为撬动“医疗、医药、医保”改革的“牛鼻子”，不少省、市地区纷纷制定了按疾病诊断相关组（DRGs）付费实施方案，并取得了不错成效。DRGs付费方式实现了医保支付的后付制向预付制的转变。然而，许多地区在实行DRGs付费改革的同时，也对医疗保险进行总额预付结算支付制度的改革。那么这二者有何区别和联系呢？本文以云南省玉溪市DRGs预付制与总额预付制改革为例，实例分析其特点和差异。 一、概念 1.DRGs预付制 诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。 通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。 2.总额预付制 “总额预付”（Global Budget），是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。 这种支付方式会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。在指定年度预算时，往往考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况，通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。 二、DRGs预付制 VS 总额预付制：相同之处 第一，都遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，兼顾医、保、患三方利益。 第二，都是预付制。两种支付方式都是医保中心与医疗机构协商谈判确定预付的基数或费率，按月预付，年终清算。 第三，均实行结余归医院的激励机制。“超支不补、结余归己”，促使医院主动控制医疗费用水平的不合理增长。 三、DRGs预付制 VS 总额预付制：不同之处 1.总额预付相对简单、易行，指令性程度高，医院比较被动；DRGs付费制度相对科学，但比较复杂、实施难度大。 总额预付总指标根据全市年度内统筹基金、大病补充医疗保险费预计收入总量合理确定。各定点医疗机构以前三年实际发生的住院统筹费用（不含“病种付费”费用）为基础，由年度总额预付总指标和分配系数计算确定定点医疗机构的年度总额预付指标。 按以上方法确定的总额预付指标，指令性程度较高。医院在与医保中心进行协商谈判中，难以掌握全市的基金收入情况，不清楚全市划分的情况，只能以本医院的收支情况与医保中心进行协商，比较被动。 而实施DRGs付费需要以下基础条件：有成熟的分组器，建立医保中心与医疗机构联网的付费系统，医院需建立医生工作站、实现电子病历，实施临床路径管理，规范病案首页填写。 DRGs分组结构图 分组遵循疾病诊断相关组（DRGs）付费的理念，以国际疾病编码ICD-10和手术操作编码ICD-9-CM-3为基础，以病案首页的信息为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类。在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断或主要操作相似的病例合并成初步的疾病组。 最后，综合考虑病例的年龄、合并症和并发症，将疾病组细分为诊断相关组（DRGs）。根据分组结果，确定每个病组的权重。权重反映不同病例类型之间病情相对严重程度和资源消耗程度，各病组权重是每一病例的例均住院费用与全部病例的例均住院费用之比。 以云南玉溪市为例，根据玉溪市近三年市县区人民医院病例数据测算结果，综合考虑2017年费用变化、医保基金预算等情况，确定2017年DRGs付费费率。 某DRG付费标准（住院总费用）=费率×该DRG权重 按以上办法将医院所有病例进行分组，确定每一个病组的付费标准，是比较科学的。但是如果医院的病案首页质量较差，或者分组规则没有充分与实际结合，则分组、权重和费率的测算结果与实际情况有较大差距。 2.两种付费方式都能促使医院主动控制医疗费用增长，但DRG付费方式对医院的激励作用更大。 总额预付仅需控制总盘子不超支即可，DRGs付费需要控制每一个病人的次均医疗费用，控费效果更好。 2017年1～10月，玉溪市人民医院城镇职工和城乡居民住院费用按DRGs付费的病种485个，付费人次36827人，占参保出院患者的80%。次均费用大幅下降，其中职工医保按DRGs付费病组住院次均费用为10586元，比2016年总额预付下降了1999元，降幅为15.9%；居民医保按DRGs付费病组住院次均费用为9471元，比2016年总额预付下降了260元，降幅为2.7%。 3.DRGs付费将医保管理延伸到了医疗质量。 每个病组确定了权重和付费标准，病种疑难系数（CMI值）越高的，支付标准也高，促使医院主动将医保管理延长到病案首页质量、医疗质量管理，提高业务水平，尽量开展疑难危急重症的诊疗，提高病种疑难系数。总额预付只要不突破总额控制指标，对医疗质量的控制没有要求。 4.在促进医院发展方面，DRGs付费给予了医院很大的空间，而总额预付给医院设定了发展的天花板。 DRGs付费医院只要控制好每个病组的医疗费用不超过支付标准，则可以最大限度满足患者就医需求。总额预付给医院设定了年度可以使用的医保基金额度，超支分担，为了不超支或减少超支，医院只能在核定的总额内收治患者，限制了医院的发展。 5.两种付费方式都存在先天的不足。 总额预付方式最大弊端是推诿患者。在结余归己、超支分担的激励机制下，当出现总额控制指标已用完，在每年的第四季度常常出现推诿或拒收患者情况。 DRGs付费则容易出现服务不足，医疗水平倒退的问题。由于每一个病组都约定了支付标准，如果支付标准低于实际的医疗费用水平时，医生将通过提前出院、不使用费用高的新技术和疗效好的药物等，减少医疗服务方式规避超支风险，不敢开展新业务新技术。 结语 综上所述，两种付费方式各有利弊，DRGs付费制度较为科学，但实施难度较大。目前没有哪一种付费方式可以解决所有医保支付问题，所以，当下我国大部分地区采用在原有按均值付费、按项目付费、按床日付费、按单病种付费等基础上引入DRGs预付制和总额预付制模式，这样以一种或几种支付方式为主，多种支付方式并行的复合型付费方式比较符合我国实际情况。 |
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