 全国医保支付方式改革看金华，金华改革看市中心医院。2016年7月，金华市区7家主要医疗机构试点，率先开展以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，成效明显。 去年上半年，金华市中心医院药品占医疗收入29.79%，同比下降0.82个百分点；每百元医疗收入卫生材料消耗19.62元，同比下降0.65元。在收入结构优化、医疗成本得到有效控制的同时，医院运行效率显著提升。 本文透过金华市中心医院数据成果，解读金华市总额预算管理下按DRGs点数法医保支付方式改革及应用成果。 一、DRGs促三方共赢 金华市推行以“病组点数结算”为核心的医保支付方式，以上一年医保住院基金实际报销总额为基数，并按上一年当地GDP增长水平为主要因素协商谈判形成的增长率确定当年预算总额，将历史前18个月所有住院病例分成595个病组，根据每个病组的历史成本确定点数，每月按照医院服务点数预付，年末根据各医院服务点数并按医保管理政策考核后分配预算总额。 简单说，就是医保费用每年给出一个定额预算，“超支”部分需要医院自付，这就使得医院和医生必须想办法优化收入结构、降低医疗成本，提高医院运行效率，将费用控制在合理范围内。 如何在控制医保费用的同时优化医疗服务？金华市中心医院的法宝是DRGs（疾病诊断分组）。 DRGs实现了医疗管理机构、医院、患者的三方共赢： 1、 医院管理机构：有效控制医疗费用增长 在医保总额预算定额情况下，金华市中心医院树立“大成本观”，促进医院主动从微观和宏观层面采取措施，积极开展新技术、新项目，挤压药品、耗材等水分有效降低成本，控制医疗费用增长。 2、医院：提高医疗水平和专科建设能力 DRGs还是一套综合评价工具。通过DRGs中生成的CMI（病例组合指数，代表医疗机构的综合医疗水平），医院可进行横向、纵向比较。CMI就好比一个统一标准下的排分表，既有全院评分，也有专科评分，患者看CMI的高低，就能判断一所医院的综合医疗水平，以及医院里具体到专科的水平（市中心医院全省CMI排名第七）。这有利于医院针对性补齐短板，提升专科医疗能力和综合医疗能力。 3、患者：看病成本降低 体现在患者身上，就是享受同等医疗质量的同时，费用降低了。以下数字能够说明情况：2017年上半年，金华市中心医院门急诊人次、出院人次、手术例数继续保持增长，平均住院日和均次费用继续保持下降，其中门诊均次费用同比下降1.55个百分点；住院病人均次费用同比下降3.57个百分点。 二、DRGs+点数法，应用措施 金华市在总额预算下，在住院费用管理方面探索实行的“病组点数法”。在DRGs进行疾病分组的基础上引入了点数法，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。 （一）金华市的“病组点数法”总体来说分为四步： 第一步，进行总额预算，合理控制基金支出增长率水平，医院可结余留用； 第二步，采用疾病诊断分组（DRGs）技术确定病种分组，按成本确定点数； 第三步，按医疗服务点数合理分配预算基金； 第四步，对医疗服务质量进行考核，遏制过度医疗，更要防范服务不足。 （二）具体实施方法如下： 1、编制年度预算总额 金华在编制年度预算总额的时候，首先确定的是住院医保基金支出增长率。 增长率根据国家相关文件要求以及研究学者报告控制在10%以内，具体数值的制定则是根据GDP、人头增长、CPI等因素，以及结合省医疗费用增长控制指标，经过相关利益方进行协商谈判来确定2016年度为7.5%，大体与2016年金华市的GDP增涨水平相当。 根据增长率，金华通过上一年的住院医保基金支出额算出了2016年度的年度住院医保基金支出（含转外就医）预算总额，共8.53亿元。年度预算总额不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。 2、采用“病组点数法”精准付费 金华的病组点数法重点有两方面，一方面在于确定疾病病组，另一方面在于确定每个病组的点数。 （1）疾病分组引入DRGs分组方法 首先，分组的确定采用科学测算与谈判相结合的方式。根据美国的MS-DRGs、北京的CN-DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加至625个）。  （2）根据国际标准建立分组器。 共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据，并将之划分为手术组（采用ICD9-CM-3编码）和非手术组（采用ICD-10编码）两组进行统计，确定每个样本病历的病种。  （3）确定疾病分组支付标准。 将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。  （4）病组点数由病组之间的费用比例关系确定 经过统计计算，可以得到全市的所有疾病的平均住院费用数据，可以看做是计算的基准度量衡，而病组的平均住院费用也可以统计得出，由此就可以计算出每个病组的基准点数。 值得注意的是，每个医院的医疗成本都并不完全相同，尤其是复杂的疾病，比如三级医院的医疗费用往往是高于二级医院和一级医院的。因此为了起步平稳，金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”。 举个例子 已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组的平均费用是12598元，那么： 也就是说，甲医院中A病组最后获得的点数是156.64分，如果乙医院的A病组平均费用比甲医院的少，那么乙医院的差异系数就更小，最后计算得出的病组点数就更少。 这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。 3、年终清算总费用 根据年初预算与全市医院总点数来计算每个点数对应的医保资金，再据此算出每家医疗机构所分得的总医保资金，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。 4、智能监控，精细管理 金华的智能监控体系从2015年开始全市实施，包含了事前信息查阅、事中诊间审核、事后智能审核、医保医师管理、临床知识库、药品电子监管码、全体库存监督等医保、医疗和医药等各方面，并对医疗质量评价进行了探索，为病组点数法的实施提供了技术支持。 三、运行情况 根据统计数据显示，金华在实施病组点数法后，参保人的负担在一定程度上有所减轻，医疗机构的医疗质量有所提升，并且医疗机构有所增收，参与改革的积极性强，医保部门的管理能力有所提升。 1、金华市在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范； 2、从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，分组日益精准，而且医院比较有积极性； 3、医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益超过4%； 4、参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用增速下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意； 5、医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%； 6、分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。 四、应用心得 1、探索管用的支付方式 支付方式改革因地制宜很重要，建立激发医院参与改革的内生动力机制更为重要。 首先要有科学的预算管理，激励医疗机构良性竞争、规范医疗服务，合理收治病人；第二要实行精细化管理，对医疗机构提供的服务质量与数量有所掌控，激励医疗机构提升管理能力，优化服务结构、资源配置；第三要明确结余留用，医院控费有收益，激励医院优化成本、控费控药。 2、病组划分并非一劳永逸 DRGs没有放之四海皆准的标准，它是依赖于样本数据的，并且需要不断完善，需要不断补充新数据来进行纠偏，完善DRGs是一个持续的过程，以DRGs为基础的支付方式也会更加精准。 3、DRGs为医保管理提供有效工具 DRGs本身不是支付方式，但是它作为病种分组的工具，既可以为医保提供一种比较科学而有效按病组支付的依据，同时也可以助力医疗机构进行质量管理。医保工作应发挥社会力量，将专业的事情应交给专业人士，对于DRGs不需要畏难，掌握工具并正确使用这种工具，将医保基金管理好，更为重要。 |
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