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2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准，分别对DRG（CHS-DRG）分组策略、原则、费率等内容进行了规范。 那么面对来势汹汹、炙手可热 顶级流量、红得发紫的DRGs 你真的知道它是啥子东西吗？ 有啥子用处？ 今天，四川省卫生健康信息中心 就来一起为大家揭开 DRGs的神秘面纱 DRGs：“何方神圣？” 1 DRGs原名Diagnosis-Related Group System，中文名“疾病诊断相关分组”，20世纪60年代起源于美国，80年代后传入欧洲、澳大利亚及亚洲等地区。 本质上是一个数据统计分析工具，它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、住院费用、合并症与并发症及转归等因素，将相似病例分到同一组，然后决定应该给医院多少补偿，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。  DRGs：“非凡使命” 2 DRGs从出生起就肩负着“非凡使命”：创建方便医疗服务质量或医疗费用管理的病例分组体系，或者一种医疗产出的测量模型。它通过将特征相同或相似的病人归为一组，并通过统计分析方法分析这些特征，构建出医生、医院间相互同质可比的基础单元，解决了科学衡量医院医疗服务补偿及质量的标准问题，为医疗费用补偿或医疗服务评价提供了一把测量的“量尺”。  DRGs：分组逻辑 3 DRGs核心在于分组，那么DRGs分组是咋个分的？ STEP1:根据住院病人本次入院时接受治疗的主要疾病进入主要诊断分类组（Major Diagnosis Categories，MDC）。 STEP2:根据病人住院期间是否接受手术室手术和操作分别进入内科治疗亚组和外科治疗亚组。 STEP3:①外科治疗亚组：如果病人接受手术与所患主要疾病进入的MDC一致，则根据病人接受手术操作项目进一步细分，形成外科DRGs基本组，否则进入诊断与手术不匹配相关分组。 ②内科治疗亚组：根据病人的主要诊断细分，形成内科DRGs基本组。  STEP4:根据前期的分组，再依据病人年龄、性别、出生体重、住院天数、其它诊断、离院方式等因素形成DRGs细分组。 具体DRGs分组结构图如下：  DRGs：“家族成员” 4 DRGs家族共有六兄弟+金刚葫芦娃，个个身怀绝技：  大娃——MDC-主要诊断分类：擅长缺失专业、低分专业等学科发展均衡性的评价。 二娃——总RW-总权重数：代表医疗机构总体工作负荷，越高越好。   三娃——病例组合指数：反映医疗机构收治病人疾病资源消耗或疾病疑难复杂程度，越高越好。  四娃——DRGs-疾病诊断相关组：代表医疗机构收治病例所覆盖疾病类型的范围，越多越好。 五娃——费用和时间消耗指数：反映科室收治同类疾病所耗的费用或时间，越低越好。 六娃——低风险病死率：擅长医疗服务安全质量评价，越低越好。 金刚葫芦娃——综合评分：几兄弟的加权评分，代表医院总体住院医疗服务能力，越高越好。 DRGs：“用武之地” 5 DRGs七兄弟各显神通，那么平时他们都将绝技用在那些地方呢？ 1.医疗费用控制（全员出击）  以DRGs为基础的按病种付费方式及与点数法相结合的区域性医保基金总额控制是未来我国医保支付方式改革的发展方向。 ①DRGs付费:通过控制并明确某一疾病的总体费用，使得医疗费用透明化，同时保证患者对医药费用的知情权，达到医疗资源利用标准化，真正实现“总量控制”，激励医院自觉从内部控制成本来调整结构。 ②点数法：医保局根据上年医疗费用基数，控制本年医疗费用总额，规定每个病种点值，赋予每个病种点数，技术含量高的病种点数大，最终医院获得的预算额即为全年全院病种总点数乘以医院系数再乘以点值。可以理解为打分制，最后医院分数越高，继而医院获得的医保补偿就越高。  2.医疗服务质量与绩效评价（各个击破） ①服务能力（大娃、二娃、四娃）：通过总权重、CMI、DRGs组数综合反映医疗机构服务能力。 ②服务效率（五娃）：通过时间消耗指数、费用消耗指数，反映治疗同等难度疾病在不同医疗机构所耗时间、费用的差异。 ③医疗质量与安全（六娃）：通过低风险病死率和标准化病死率，通过低风险病死率和标准化病死率反映医疗机构质量安全。如果低风险组发生了死亡，表示由疾病本身导致死亡的可能性极低，临床过程有差错的可能性很大。 3.医疗“三监管”（捉妖记）  利用DRGs各指标值，对“医疗卫生机构、医务人员、医疗行为”进行监管，通过统计分析和结果展示，提醒医疗机构和行政部门关注，并采取措施进行干预。 来源：四川省卫生健康信息中心 |
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