【超声解剖】梨状肌和它的伙伴们【精】

心悦宸服 2022-05-14

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臀后方有诸多肌肉组织，为厚实的脂肪组织包裹，位置深而不易观察。其中以梨状肌领衔的6大外旋肌最为瞩目，它们形成一个类似肩部的肩袖一样的结构，将髋关节稳稳地固定于大转子之上，除梨状肌外，另外5位分别为上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌和闭孔外肌。

图1：臀后方肌肉的解剖示意图。

图2：臀后方肌肉的起止点及功能。

为何说梨状肌是臀后方肌肉中“位高权重”的一位呢？是由其位置决定的。臀后方的外旋肌大多位于坐骨神经的深方，相对不易产生压迫，而梨状肌则位于坐骨神经浅方，后者经梨状肌下孔穿出，解剖关系决定梨状肌很容易与深方的骨性结构一同对坐骨神经产生挤压、钳制，而导致后者发生病变，引起一系列症状，称梨状肌综合征，常见临床表现为臀部疼痛，并向患侧下肢放射。现在，让我们一同学习如何去检查梨状肌和它的小伙伴们。

Mission 1：寻找梨状肌：

梨状肌运动试验：嘱患者俯卧位，膝关节屈曲90度，小腿抬起左右移动，将探头置于图3中所示的梨状肌体表标记处，斜切扫查，观察臀大肌深方移动较明显、回声较低的扇形肌肉（内宽外窄），即为梨状肌。

图3：梨状肌及梨状肌下孔的体表投影。

动图4：梨状肌运动试验的检查示意图。

图5：探头位于梨状肌体表标记处显示梨状肌长轴，侧动探头可知梨状肌为扇形，内宽外窄。1：臀大肌，2：梨状肌。梨状肌深方弧形强回声为髋骨。

动图6：动态显示梨状肌，为臀大肌深方移动较明显，呈低回声的扇形肌肉。

Mission 2：寻找梨状肌下孔：
（1）梨状肌下孔的体表投影参见图3。
（2）探头斜切放置于梨状肌下孔的体表标记处（探头位置较图5下移），可见其内走行的臀下动静脉及其外侧的坐骨神经。

图7：超声显示梨状肌下孔处的坐骨神经（外侧）及臀下动静脉（内侧）。1：臀大肌，2：梨状肌，3：臀下动静脉，4：坐骨神经。

动图8：动态显示梨状肌下孔。

图9：探头沿梨状肌长轴方向，向外移动，可至梨状肌的止点：股骨大转子。1：梨状肌，2：梨状肌肌腱，深方强回声为髋骨，3：肌腱于股骨大转子附着处（止点）。

动图10：动态显示梨状肌肌腱。

Mission 3：熟悉梨状肌周边的肌肉，以免混淆：
（1）梨状肌外上方的肌肉：臀中肌、臀小肌：

图11：探头在显示梨状肌的切面基础上，水平向外移动，显示臀中肌和臀小肌。1：梨状肌，2：臀大肌，3：臀中肌，4：臀小肌。

图12：探头在图11基础上向外上移动。1：梨状肌，2：臀大肌，3：臀中肌，4：臀小肌。

图13：探头在图12基础上继续向外上移动，并略倾斜。1：臀大肌，2：臀中肌（此处存在各向异性伪像），3：臀小肌。

（2）梨状肌下方的肌肉：上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌：

图14：探头置于股骨大转子与坐骨结节之间，水平横切，显示股方肌长轴。1：坐骨神经，2：股方肌，3：闭孔外肌，外侧弧形强回声为股骨大转子，内侧弧形强回声为坐骨结节。

图15：探头在图14的基础上，旋转90度，沿股骨颈方向纵切，依次显示1：股方肌，2：下孖肌，3：闭孔内肌。（图15探头朝向足侧，下图为反转后朝向头侧的图，方便理解）

图16：探头在图15的基础上，向头侧移动，依次显示：1：股方肌，2：下孖肌，3：闭孔内肌，4：上孖肌，5：梨状肌。（图16探头也是朝向足侧，下图为反转后朝向头侧的图，方便理解）

动图17：动态显示臀后方各外旋肌的运动。

心得体会：
（1）寻找和识别梨状肌，需要借助于梨状肌的体表投影，以及运动时的动态观察；此外，梨状肌的形状（呈内宽外窄的扇形）、回声（整体呈低回声），都是我们准确识别它的好助手。而梨状肌下孔的显示，则有赖于梨状肌下孔的体表投影，以及途径此处的臀下动静脉、坐骨神经的定位。
（2）认识与梨状肌相毗邻的各块肌肉也很有益处，可以更深入的了解它们之间的协同和拮抗作用，加深对臀部疾病的理解。其中，梨状肌外上方与臀中肌、臀小肌相邻，梨状肌下方则与上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌相邻。
（3）梨状肌下方肌肉的探查有两条途径：一是由上至下，先找到梨状肌，然后探头向外下倾斜，沿股骨颈长轴寻觅，可依次发现上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌；二是由下往上，先找到股方肌，然后探头向内上倾斜，沿股骨颈长轴上行，再向梨状肌下孔靠拢，依次显示股方肌、下孖肌、闭孔内肌、上孖肌，直至梨状肌。这两种方法均需配合髋关节的外旋运动，动态的观察。
（4）股方肌的寻找方法：探头水平置于大转子和坐骨结节之间，坐骨结节外侧、坐骨神经后方即为股方肌，而股方肌深方为闭孔外肌。