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辨证（辨病）论治的基本操作——黄波 辨证论治的基本操作——黄波2018年10月23日 · 来自专栏 中医大讲堂资料汇编 主讲嘉宾介绍：黄波，男，中医临床基础学硕士、在读博士、主治中医师。2008年本科毕业于广州中医药大学，遂后考入江西中医药大学攻读硕士，师从刘英锋教授，毕业后任职于江西中医药大学附属医院急诊科，并承担《温病学》、《伤寒论选读》等课程教学任务。 学术方向主要是运用六经对临床病证进行证治分类，临床熟悉常见危急重症的诊治，在运用中医经典理论指导急重病症的临床实践方面较有心得，发表学术论文2篇，副主编著作1部，参与或主持省级、校级课题多项。 中医家推荐 不言辨证论治的中医是伪中医，但是你的辨证论治是真的对了吗？本文黄波老师结合临床案例，展现了规范化辨证论治的基本操作过程。相信大家学习后会对辨证论治的基本步骤有更清晰的认识。 ■ 温馨提示：本文约12203字，阅读大概需20分钟。宜泡一壶清茶，慢品。 ▽ 讲稿实录 ▽ 大家好，这堂课分享一下个人关于中医辨证论治过程的感受。之前的老师已经讲过很多关于辨证论治的内容了，包括辨证目标、辨证体系，鉴别诊断，治疗等内容。我这里主要从另外一个角度来谈谈规范化辨证论治的基本过程。 内容主要分三大块，但是由于时间关系，我主要分享前面两部分，第一部分是讲临床诊治中的常见现象，第二部分则具体讲我们这边对规范化辨证论治基本过程的认识。 一、临床诊治中的常见现象 （1）抓主病 临床上中医辨证论治方式大概可以归为三种，第一种就是抓主病。什么叫“抓主病”？一个病人来了，首先通过现代医学的诊查手段得出西医诊断，比如说上呼吸道感染、急性胃炎、阑尾炎等等。这里举一个我们最常见的例子，泌尿系结石。在专科门诊，一个专科医生要在有限的时间内看很多这样的病人，很难做到对每个患者都望闻问切，详细地辨证论治，抓主病是个比较高效的方法。患者是泌尿系结石，那大概分析下，属于湿热证，热象不重的，偏湿多一点或者偏瘀多一点，不是急性发作。我们医院有两个方，分别叫尿石一号、尿石二号，这两个方是已经做好的。病人来了之后，大概分析下适合吃尿石一号还是尿石二号。这是一个临床普遍存在的客观现象，很多科室都存在这种现象，针对某一病种制定几个固定药方。如果一天收五个病人，单纯完善病历工作量都很大，很难做到给每个病人精细地开中药，不是不想做到，而是真是很难做到。那你说这种现象有没有效果呢？你们觉得有没有效果？可以肯定地告诉大家，是一定有效果的，但是这个效果有效率是多少呢？可能很多文章会说是百分之九十多、八十多，但事实上是很难做到这么高效的，因为这种辨证论治相对来讲是一个比较粗线条的划分，适应面广，但精准不高。很多人到临床就会觉得学中医好像蛮简单的，但是要达到满意的疗效不容易。 还有一种现象很常见——西医用中药。我们学中医的在医院里面经常要开西药，但其实在西医院，很多纯西医也会开中成药。比如清开灵、炎琥宁，一个是口服，一个是针剂，两个代表。现在去儿童医院看病，比如上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎、急性咽炎、急性胃肠炎或者咳嗽、肺炎等，你会发现医生的诊断过程全是西医的，但是最后开的处方里面，很大概率会有中成药。尤其是病毒感染的，因为细菌感染还有抗生素这个选择，而病毒感染基本上没有什么特效药物。像清开灵颗粒、炎琥宁、痰热清、喜炎宁等等这些中成药，在西医临床上用得非常普遍。你说，这个东西有没有效？肯定有效果，那你说这个有效率是多少？没有统计过。他们是怎么使用这个中成药的呢？他们并不会看什么寒、热、湿、表、里。我们中成药制剂的说明书有个特点——上面写着适应症，比如它会讲这个药是针对风热感冒，见有咳嗽、咽痛、口渴等等症状，但是它同时还会加一个西医的病名在上面，比如急性咽炎，急性支气管炎，而西医用这种成药的指导思想就是看上面的西医病名是什么。我们真正专业的中医生就会发现，一个急性呼吸道感染，或者急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎，它们的病因有时候不是单纯的一个热，很多人表现是发烧怕冷无汗，可能还有身倦，苔厚腻，在这种情况下使用这类中成药就不能取得预期的效果。所以在真正临诊之后，你们会发现，好多患者打了针吃了药，但效果并不好的，这种病人多数病因都不单纯。如果病因纯粹是热，其实西药治疗效果也是很快的。经过西医筛查一遍，单纯病因的病患都好了。剩下病情反反复复缠绵难愈的，接触到了，你就会感慨西医效果不稳定，其实也不能这样想。这个时候中医的优势就出现了，也就是辨证论治的优势。其实这也是一种非常粗线条的辨证论治，只是临证效果不高。这是非常普遍的一种现象。 再举个例子，大家都知道藿香正气水，对吧。老百姓都知道是治疗中暑的，以至于只要是中暑都用藿香正气水。但我们知道，从专业的角度讲，藿香正气水的适应症是什么？外寒内湿，甚至是偏重于寒湿、湿滞。但是我们临床上见到的很多中暑并非都是这种表现，所以其实临床很多人都是误吃藿香正气水，大部分人都是夏天感冒没劲了，发烧了，汗不得出了，不管里面有没有暑热，都喝藿香正气水。不要说是普通老百姓，就是我们身边的一些专业医生，有时候同样会犯这种错误。这也是一种比较粗线条的辨证论治。 （2）抓主症 第二种辨证论治方法，这种就相对更专业了——抓主症。它不单纯是辨病，或者说是在辨病的基础上再进一步细化，要审证求因，问病位、病机是什么。但不是什么病都是很单纯的。不是所有病人都是说“医生，我发烧，无汗，身疼腰痛，骨节疼痛”，一摸脉，脉浮紧，典型麻黄汤证。很多人发烧没有汗，但是他也不怕冷，这是寒还是热？他说有一点口渴，里面好像有一点热，但舌苔又是白的，舌质又不红。有时候寒热都分不清楚，临床经常有这种现象。这个时候就出现了一种方法，叫做抓主症。这个病人要是从头到脚都有不舒服，特别是老人家，本身基础病就很多，你问他哪里不舒服，头痛、胸闷、肚子痛，从头到脚都是不舒服，这个时候就抓主症——你最难受的是哪里或者你当前最需要解决的问题是什么？比如说，很常见的小柴胡汤，但见一证便是，胸胁苦满，默默不欲饮食，往来寒热，心烦喜呕等等症状，只要有其中一个，就重点考虑是不是有少阳小柴胡汤证。教材上对小柴胡汤病因的认识是很模糊的，书上叫邪犯少阳，枢机不利。这个邪到底是什么邪？风寒热湿？没说。大家课后可以思考一下，这种情况会出现很大的辨证误差，误诊率其实是很高的。 再举个例子，曾经一次晚班的时候，一个年轻女性患者来诊，说她从泰国旅游一个星期后回来，出现恶心想呕，胃不舒服，吃饭也不是很好，就这样一个描述。而且她还找了一个中医开了一个方子吃了，缓解了两天，但是这两天又来了，这怎么办呢？主症是呕吐，会不会很迅速想到可能是少阳，用小柴胡汤呢？这时候可能在思考有哪些呕吐有关的方证。但在这里我想告诉大家的是，最后我让这个病人去验了个尿，结果是她已经妊娠八周了，正好是妊娠反应。 又比如咳嗽、咽痛，咽中异物梗阻感，临床很常见的，这种病位一般在哪里？一般常规来讲是不是太阴肺？从肺论治。但是在这里我要提的是，《内经》里有这样一段话：“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”是不是很像这个描述啊？这种情况要考虑从心论治，咳嗽伴胸口疼痛，《内经》里叫心痛，患者描述就是心口、胸口疼痛，临床上这种病人很多。如果脉象支持病位在心的话，按照《内经》的说法，病在脏者，刺输穴，此时你如果刺心经的输穴神门，真的可以体会到什么叫做豁然而愈。这一条条文，我在临床是试验了很多次的，经得起考验。但不是说所有的都是从心论治的，《内经》里面讲十二经都跟咽喉有关系，所以说，抓主症有时候还是会有一定的误诊率。证是无穷的，方是有限的，也就是说方证很难一一对应，或者说很难百分百覆盖，尤其是内伤杂病，或者老年病，素体诸病缠身的，发现身上寒热虚实表里都有，气分血分都有，这种病怎么办？抓主症很困难。下面大家再看一个病例，这个病例选自蒲辅周老先生的医案。你们认为这个病如何辨证论治？ 一个小孩子，发烧三天入院，西医诊断考虑是肺炎。蒲辅周老先生当时会诊的时候，小孩子表现是高热，嗜睡，神昏，反应迟钝，但还没有到完全昏迷的状态，无汗，稍微咳嗽两声，有点气喘，呼吸比较快，嘴巴很干，口渴，想喝水。舌质红，苔微黄，脉浮数。看到一个高热神昏，意识都快不清楚的小孩子，我们是不是很容易会想到热入心包啊？是不是要醒神开窍？这应该是比较多数的一种认识。但是蒲老没有这样做，这人的舌质没有红绛，蒲老认为关键病因是表邪郁闭，风温上浮，治疗用辛凉清透的方法。初诊用的桑菊饮化裁，加点葱白、豆豉。前后两诊都是用辛凉疏透的药物，因为发热的主因是表未解。所以抓主症有时候会引导我们形成错误的思维。 上一个月我们科里有两个非常典型的病例。一个非常年轻的男子，外感发烧，烧到39℃、40℃，无汗，常规抗感染处理，没有中医解表，患者很快就脏器功能衰竭、热入心包、神志昏迷，最后气管切开插管了。后来通过医生的不懈努力，最后救回来了。还有一个是六十多岁的老人，平时就有COPD（慢性阻塞性肺炎）基础病史的，也是感冒发烧，39℃，无汗，当时及时地用了中药干预，出了汗，表解了，一天就退了烧。这个病人虽然也出现了出血倾向，血小板降到很低，当时都考虑要准备输血了，下病危通知，但发现这个人病邪始终在气分流连，一直没有深入到厥阴、营血分去。虽然血小板降到好低，我们还担心会出血，但这个病人始终都没有出血。当然了，西医是不太认可这种说法的。这两个病人，一个解表，一个不解表，预后会相差这么大？从中医的角度来讲确实如此，解表非常重要。 我们来到这里的目的，是学习规范化的辨证论治。刘老师讲课其实有点阳春白雪的感觉，他是从理，从一个较高的角度去探讨辨证论治，而不是具体讲某方治某病效果很好。如果你真正按照这一套做下去，前期会比较难，感觉好多东西做不下去，因为知识的空白。但是长此以往坚持做下去，你的感觉就不一样了。 二、辨证论治的十个基本步骤 下面我们讲第二部分——辨证论治的基本步骤，即一个规范化的辨证论治应该是具有哪些步骤。跟过刘老师门诊的都知道，刘老师看病其实是比较慢的，尤其问诊特别详细。他从来不提倡一个上午看八十号、一百号，其实刘老师要看绝对可以看，但是他控制了人数，一个上午是看20到30人左右。他问诊问得很详细，因为他的号很难挂，普通的感冒发烧都不会找他，一般来的病人都是病情缠绵、难治的。你想想，这么多年的病，只看五分钟，恐怕病史都没有了解。所以刘老师门诊是有控制时间的，特别是初诊的病人，问诊很详细，来龙去脉一定要搞清楚。中医诊治疾病辨证论治时间长，但如何进行辨证论治，各有说法，基本程序也不一定规范，这里不讨论其他的。我们就介绍下刘老师的规范化的辨证论治应该具有的步骤。 在这里显示是十步，有的可能会显示十二步，但是总体都是一样的。 第一步，初步诊察； 第二步，确定主诉， 第三步，定向诊察； 第四步，明确病理要素； 第五步，统一关系；下面就是确定证名，确定病势，然后治疗决策，选方用药，最后还有一个疗效反馈。就分为这十步。我们现在以一个病例为例，来探讨一下辨证论治的十步具体是什么意思。 （1）初步诊察 第一步，初步诊察。什么叫初步诊察？初步诊察就是要注重整体，突出表现，要注意客观的反映。什么意思呢？有时候病人一来，他告诉你的并不一定就是他的主诉，当然多数情况是主诉。还有一些病人是不会告诉你的，比如小孩子，比如神昏的患者。初步诊察是要注重整体的、全身方向的一个问诊、查体，西医、中医都是一样的。抓住突出表现也就抓住主症，要特别注重客观的反应。比如说有个这样的病例，一个年轻女孩子，26岁，她是晚上过来就医，她说医生我头痛。一个这么年轻的女孩子说头痛，我们考虑怎么问诊？她有可能是什么问题？她是走过来的，不是推车推过来的。这个病人年轻，如果是头痛，是不是颈椎病呢？血管神经头痛？偏头痛？你可能会按这个思路去考虑。但是经过整体的一个诊断，我发现这个人还有发烧，她自己都不知道，38°C左右。同时伴有身累，喉咙痛，咽痛，有点怕风。我们诊室是有空调的，她坐在风口，风吹在身上也就是觉得有点冷，再往旁边移一点就没事了，恶风不是很厉害。少汗，身上、头项有一点汗。有两三次咳嗽，偶尔能够咳出一点粘痰，口干，口苦，舌质淡红，苔白，脉是数的，发烧脉都会数，还有一个左关和右寸是偏浮的。整体的诊察后，在这样的情况下，我们应该如何确定主诉？ （2）确定主诉 第二步就叫做确定主诉。刚刚讲的病例，经过整体问诊后，确定她的主诉应该写成“发热1天”，主诉要能够体现出疾病的主线考虑，头痛还不足以反应，我们把头痛放在伴随症状里面。有时候患者都没有办法用语言来描述症状，根本就没有文字来描述病例的表现，还有很多老人家描述是从头到脚都不舒服的，写一个主诉很困难，你问你哪里最难过？你现在最想解决的问题是什么？他说我都难过，我都想解决。有时候确定主诉说得好像很容易，但现实操作起来还是会碰到很难处理的情况。确定主诉就是要建立在详细的诊察基础之上。 （3）定向诊察 第三步叫定向诊察。什么叫定向诊察？所谓定向诊察，就是围绕主诉，围绕主症，以及围绕伴症，展开鉴别诊断的一种诊察。比如说这个人发烧，发烧应该如何去鉴别？这个时候就需要你自己的知识库了——发烧有多少类型？如何分类？发烧一天怎么问诊？前面初步诊察你可能从头问情况，现在定向诊察是根据主症和伴症展开鉴别的诊察。发烧，那么首先要区别是外感发烧还是内伤发烧，对不对？这是一个非常大的区分。这个人发烧一天，我们考虑是急性起病，属于外感发热的范畴。外感发热多数都是有外邪侵犯到人体，当然也有伏邪温病，那么你如何去鉴别？首先，是不是要有病因上的鉴别？风寒可以，风热可以吧？风湿也可以吧？湿热也可以，风燥也可以，风火热都可以，对吧？这是表的，还有里的是吧？气分有热的，营分有热的，血分有热的，这都可以发烧，对不对？你要围绕这些鉴别去定向诊察。那么分表里，首先问怕不怕冷，是吧？有一分恶寒就有一分表证，虽然这句话不能什么环境下都适应，但是在通常情况下还是可以的。西医好像是不太注重问这个症状，西医认为发烧初期不会怕冷，所以西医对于高烧的，只要退不了，都会提倡用物理降温的方法，不管你认为她外面是寒还是湿。这个患者说她有点怕冷。有时候怕冷这种主观感觉，病人自己都不清楚，你问她怕不怕冷，她要想一想，一般这样想一想的就麻烦了，容易有误差。你就问吹风吹在身上你觉得冷不冷。如果是怕冷很明显，坐在那里全身打抖要盖被子的，这种毫无疑问是“我很怕冷”的表现。病人在那里很犹豫的时候，你首先可以考虑这种可能怕冷，但不是很重。风吹在身上会觉得冷，那就可以写个恶风。有恶风就说明这可能是个表证的发热是不是？风寒、风热、风湿都可以，是吧，那么如何鉴别？首先鉴别下最简单的，风寒、风热——如何鉴别风寒、风热的发热？下一步我怎么问？风热的发热会怎么样？风寒的发热是什么表现？你要能够解答这个问题，前提基础就是一定要知道风寒、风热发热的机理是什么。为什么麻黄汤叫“或已发热，或未发热，必恶寒”，而到了温病的“风温为病，或恶风，或不恶风，必身热”？“或”和“必”体现出什么？风寒的发热是因为寒邪郁闭了营卫，所以一定会怕冷。而卫气的相争还有一定的过程，有的人反应比较慢，郁闭后要蓄积一段时间才发热，所以可以有一个短暂的不发热的过程，但是一定怕冷。而风热发热是什么机理？感受的邪气本身就是风热，两阳相争，必定生热。他可以怕冷，可以不怕冷，之所以会怕风，我们《温病学》里面的解释非常模糊，其实是因为里面夹风，是不是？风可以涣散，可以疏泄，它可以影响到卫表的温煦功能。如果这个时候邪气以热为主的话，你会发现有些人风温感冒初起是不恶风的。 下面一个是要问汗吧，风寒、风热都会出汗。麻黄汤证是以寒为主的，肯定是无汗的，桂枝汤会不会出汗？会。风热表证、卫分证的银翘散证会不会出汗？会，也可以少汗出，热就可以逼迫津液外泄，但因为它热势毕竟在表，所以汗是不大的，伤津也不会很重，只是口微渴，甚至是不渴。从发烧、恶风、出汗，好像没有办法鉴别寒还是热，是不是？临床上当你们碰到这种寒热都辨不清楚的时候，你可以大胆地认为这个人是以风为主，用辛透的办法就可以了，用药不要太温，也不要太凉。这是不会犯错误的。如果这时候再继续鉴别，你会发现里面还有很多症状。如果仅仅是这些症状的话，你可以考虑以风为主，用辛透的办法就可以了。 （4）明确病理要素 现在我们进一步鉴别，明确病理要素。她还有咳嗽、咽痛，在这里我们前后互参，可以判断是风寒袭扰了营卫，导致营卫失和，出现了发烧怕冷的表现。患者还有头痛，她描述是以两侧太阳穴为主。临床上麻黄汤、桂枝汤的头项强痛出现的概率太低了，大多是以两侧或前额为主。还有一类人是说不清楚的，整个头都痛。一般有痛就可以认为有凝闭的机制在里面。如果是一个纯粹的风热感冒，一般是以头昏沉为主。因为热不像寒，能够凝闭，热是鼓动机体运行的。病人描述说头不舒服，你问她痛不痛，她说不痛，就是昏昏沉沉的，沉代表还可能夹有湿邪。现在这个患者的头痛，我们辨为少阳为主。然后身倦，我们判断是湿困太阴肌表。得出这个诊断的前提是有鉴别。常规理解，身累一般都是脾虚导致，对吧？我们在这辨证成湿困肌表，其实就是虚与实的鉴别。湿邪困扰人体导致的倦怠，有时候这人走一走动一动反而会觉得轻松。而那种真正虚性的倦怠，一般活动一下就更累了。或者说，虚性的倦怠，人早上起来会感觉好一点，到了下午会更觉累。而湿重的呢，早上起来很倦怠，只要静下来就倦怠，或者腰痛。然后自己活动一下，好像又减轻了一点。这是判断虚实的一个便捷的办法。 咳嗽、痰黏、咽痛，这些我们统一认为是在上焦。里有热，夹有痰，咳嗽，咽痛，影响到肺失宣降。口干，一般就是伤了津，但不是所有的口干都是热伤津了。你可以进一步问，口干想不想喝水？想喝冷的还是热的？判断到底是伤津还是有水饮阻碍了津液的疏布。就是这样围绕主症或者伴症展开鉴别的问诊，这都是你的知识库，都是你的基础。还有口苦，苦为火之味，一般临床上常见的是胆火或者心火。再就是两侧头痛，左关脉浮，我们辨证为少阳。如果用一个病因病机能解释得通的话，就可以这样考虑。这里是少阳已经被影响，但痰火内郁的口苦可能不是主要的机理。脉象左关、右寸浮。这段时间天气太热，急诊科基本上每天都有很多发热的病人，而其中估计有30%左右的病人都有这种脉象。 （5）统一关系 所谓统一关系就是把前面的病理要素、病因、病位、病机融合在一起，形成关联，构成有机的整体，所有要素及其依据要在整体病理中找到合理的位置与关系，矛盾得到统一。那我们这里统一一下，这个病人少阳表里都有，但是少阳以表为主。外面有风寒，里面有郁火；然后太阴也是表里同病，湿困其表，四肢倦怠，但是这个太阴还是以里为主，而且以手太阴为主。然后里面有热，有湿，有痰。在明确了病理要素之后，整合一下，然后统一一下它们的关系。在这样一个病人当中，其实她的病理要素相对来讲还是比较单纯的，因为这个人还没有什么基础疾病。临床上更多见，像老人家热得中暑高热来的，平时就有心衰、呼衰、COPD或者肾病病史。这种病人一来，这么明确的病理要素再鉴别下来，会发现什么？风寒热湿虚实气血都有，各个层面都有，表里、上中下三焦都是问题，更复杂。我们先把相对单一的病证学好，学好了之后，我们才有可能去解决复合性的变异的病证。像我们学的麻黄汤、桂枝汤，其实在临床上用的不是很多，或者不是以它为主，但是为什么那么强调它的重要性？因为这些体现的是单纯的病因，作用于单纯的病位，形成一个相对单纯的病机。我们只有学了很多这样单纯的病理变化或者证候类型，才有可能去处理那些复合性的证候。统一关系就是这样的一个过程。 （6）确定证名 下面一步，我们就要确定证名了。这个时候就要对病下个诊断了。这个病例诊断，其实下病名诊断也可以，风温或者外感温病，或者叫外感热病，都是可以的。但在这里我们更注重的是辨证论治，更注重的是病证名称。对病证简约化、重点性认识，关键要表明主导要素及其关系，这个不需要拘于证名的格式。我们教材对证候的命名一般四个字就说完了。刘老师坐门诊，对这种疾病下的诊断结论往往是一句话，甚至是两三句话的，比如上焦风湿热痰，素体血亏气郁。平素是什么样的体质，然后现在是什么，经常是用一句话的形式来表达证型名称。有时候对脉象的描述也是一句话，比如左寸关尺怎么样，右寸关尺怎么样，整体怎么样。精细化和规范化的辨证论治应该是如此的，所以看病相对来讲可能慢一点。 那我们对这个病例的诊断归纳一下，就可以简约化为，少阳风寒兼有太阴的表里同病，卫气同病。这是下了一个证型诊断的名称，但这个名称很长。我们在临床下诊断经常是这样的，这种证型名称在医院的病例里是找不到的。电子病例的诊断是有数据库的知道吧？什么证型名称只能在里面选，不能自己编辑。现在医院要求住院病人的入院诊断跟出院诊断要相符。所以你会发现医院的病历从头到尾记录的都是舌质红苔白脉浮，第一天来是这样，最后一天出院也是舌质红苔白脉浮。第一天来的时候诊断是风寒表证，第二天出院病历的诊断证型也是风寒表证，从专业角度来说，这是非常不符合、不应该的，但是却客观地存在于我们的临床事实。在临床跟诊的时候，要按照客观事实去写，要做到心中有数，要去体察病人，而不能单纯地去看病程记录来了解一个病人。早上跟晚上的脉象都不一样，怎么可能出院跟入院是一样呢？ （7）确定病势 第七步，确定病势。什么叫病势？将诊断结果放到整体状况与全程去观察的话，去考察疾病的发展和走向趋势，简单的理解就是判断预后和转归。当然我目前还没达到这个水平，很惭愧，但是我觉得，一个真正高水平的中医，应该是可以准确地预测你这个药服下去的反应以及疾病将来会往哪几个方向走。我个人能做到的，只是一个比较粗线条的方向，还不能达到百分百的预测。姚荷生老师可以做到，比如预测病人在当天下午三点可以退烧。这个病人可能风寒已解，湿热难除，可能咳嗽、咽痛、倦怠这两天还会有。后面如果要化裁的话就把解表药减掉，主要是以清透湿热为主。我们可以先判断出一个比较粗线条的方向，但是要准确判断什么时候能好，好到什么程度，目前很惭愧，做不到。而姚荷生老先生是可以做到的，曾经专门有篇文章写姚老先生，是一个西医写的，讲他去儿童医院会诊两个夏季发热的病人，一个是风热夹湿，一个是湿热。他说这两个病人，第一个会怎么怎么样，第二个会怎么怎么样。最后，病人吃下药之后的反应跟姚老所描述的预测完全一致。这只有对发病的机理分析得非常透彻才有可能做到这个层面，当然前提还要有药物质量保证。药物质量不是我们可控的，我们能控的就是在机理上分析清楚。一些病人的症状很多，如果你把能分析的症状先分析了，比如某个症状是痰湿内阻，但还有很多症状不符合痰湿，你就先不管，这样治下去，病人一个症状好了，其他症状又没好，你都不知道如何去调整加减这个药方。一个礼拜后复诊，病人说我这个症状还是这个症状，但是也没有加重。你说你这个时候是守方再进还是要调整方向呢？你都没有办法判断。如果对机理不清楚，对疾病的反应也没有办法去分析的话，也就没有办法去做后面的调整。这种看病稀里糊涂的现象也普遍存在于临床事实。 （8）治疗决策 下面一步，治疗决策。治疗决策就是根据证型判断来确认你的治法。在这里为什么要强调这些东西？因为有时候，单纯的证型可能没有什么难度，一个风寒表证直接辛温发汗解表就可以了。但是临床上经常会碰到表里同病、气血同病、虚实兼夹，这个时候你说是先表后里，还是先补后攻，还是先调气分再调血分呢？如果你仔细思考下，还是比较难下决定的。张仲景在《伤寒论》里面是明言讲过，在很多外感病当中，哪怕是表里同病，他认为是一定要先解表后攻里的，表不解是不可以攻里的。但是你有没有发现后世又有很多方子，特别是刘河间的，比如双解散，很多是外面散风寒或者是辛凉疏散风热，下面仍然可以用大黄、芒硝的。防风通圣散、凉膈散都是这一种类型机理。你就要困惑，遇到一个有风寒湿的病人，是应该全面照顾，还是应该分开步骤，先治哪一步后治哪一步？这应该是有讲究的。在临床上经常可以看到肿瘤的病人，或者是风湿科的病人，老中医开的一个成方，里面可能什么药都不改，祛风的，散寒的，除湿的，益气的，养血的，补肝肾的，全部都在里面。你说这个药吃下去，它能不能达到预期的效果，把所有点都照顾到？都同时缓解呢？这是一个值得我们思考的问题。 对于这个病人，我们选择的方法是外面疏解少阳的风寒，里面清透太阴的湿热痰。 （9）选方用药 第九步，选方用药。在确认了证型之后，基本上方子的选择相对来讲就比较容易了。选方可以包括依法选方和加减化裁方。在临床上有两种现象，有的人是非常强调使用原方的，不太提倡加减，认为原方尤其是经方的配伍，不是很懂的就不要随意去化裁它。但是其实你看看，张仲景对桂枝汤的化裁有多少？桂枝去芍药汤、桂枝加桂枝汤、桂枝加附子、桂枝加白术茯苓等等，很多都是化裁的。这个案例中，我选的是一个柴胡杏仁汤。什么叫柴胡杏仁汤？这不是一个固定的成方，是小柴胡汤和《温病条辨》的杏仁汤的合方。《方剂书上》可能也没有杏仁汤，但这个方子在我们这一块的运用是非常广泛的，而且疗效非常好。杏仁汤基本方总共是八味药：桑叶、杏仁、滑石、茯苓、白豆蔻、黄芩，还有个梨皮、连翘。然后小柴胡汤我们就是选择了柴胡跟黄芩。用的是颗粒剂，一包相当于饮片的6克，两包相当于12克。黄芩、桑叶、杏仁都是常用量，各用一包。我有一个师姐曾经在刘英峰指导下，专门写了篇文章，就叫柴胡杏仁汤——寒温合方退高热。因为这个方子可以治疗很多西医常规方法处理不了的发热问题，里面有风寒、热，还夹了湿、痰，是吧？当然可以随证化裁。 （10）验证疗效 最后一步，最重要的，也是我们大家容易忽略的，就是验证疗效。很多时候我们都是方子开过去就不管了，因为病人太多了，只有病人来复诊的时候才知道是有点效果的，但有些病人在不知道有没有效果的时候就走掉了，所以一定要随访。尤其是我们年轻医生，刚刚接触临床时一定要随访病人，你跟诊的时候也可以随访老师的病人。有时候我们讲的头头是道，辨证说的很多，下诊断下方药，最后这个药吃下去却不知道有没有用，所以一定要随访。你要问这个药吃下去有什么反应，包括你要做的规范化辨证，你可以预测哪个症状先好，哪个症状后好，甚至哪个症状是在几点钟好。所以一定要随访，验证疗效。如果达到预期效果，那么就可以肯定前面的辨证论治过程，进入下个阶段重新审视。如果是没有效果的，也要进一步去分析到底是什么原因。 三、姚荷生老先生的门诊病历格式 第三部分我们就不讲了。在这里，给大家看一看，姚荷生老先生当年门诊的两张病历格式。 第一张是他的初诊病历格式。上面是基本信息，姓名、年龄、年月日，还有就是望诊病人的形式，有舌、色、声音、脉。最具特色的两个地方就是这个病史上面，第一部分分为病者自述，就是让患者自己讲，姚老师认为患者自己讲一般都比较客观。你问哪里不舒服，把所有不舒服都讲出来，把他认为自述的写到上面这一栏。然后下一部分是医生所问，根据患者自己的自述，然后展开相应的鉴别。这种问诊不是随意问的，不是从头到脚毫无方向性地问，而是展开相应的病因病机鉴别。还有记录患者平时的素好，曾经的治疗史，还有个特色的地方就是他的下诊断。他的诊断要求很严格，一定要得出病因、病位。这个患者的病因是热滞，实；病位在肠胃，里，气分。然后这要分得很细，分表里、气血卫营、脏腑，不是说写一个风寒表证就完了，而要知道是风寒凝闭了太阳之表。只有诊断到这个层面了你才可以落实到具体的方子。然后就是写处方。最重要的是有一栏叫“预测”，他认为这个药吃下去之后会有什么效果，就写下来。另外还有“事实”一栏，用来填写病人吃完药的反应。你看一下预测的跟事实的是不是相符，如果否，说明我们对机理的掌握还没有还不够。姚老就是在这样一种环境下训练、逼迫自己，其实这种病历要完全填下来是非常痛苦的。如果长期以往，坚持这样做的话，那辨证的水平会很高。应该说全国可能都没有几个医生是这样做的，所以刘老师称姚荷生老先生是一个具有科学素养的中医。学中医的人其实很容易带有感情色彩，总有“众人皆醉我独醒”的感觉。姚荷生老先生很难能可贵的是他非常具有科学精神。通过他的一些录音和视频，你就会发现，他讲课谦虚到什么程度呢？他讲一个观点的时候，他会这样说：“这是经过了临床验证的，是可以值得参考的。”或者说：“这个是我个人看了几个这样的病人，然后得出的一种可能比较狭隘、粗浅的认识，仅供你们参考。”也就是说他下诊断或者是学术观点的下结论是非常严谨的。 还有另外一张是复诊病历，由于时间关系，就给大家课后看吧。谢谢大家！ 翻译：采采 校对：杨夷君 陈剑城 （本文章为黄波老师2017年7月在“中医临证规范培训”优秀中医学子暑期班的学术讲座，由“中医家”协助整理编校。） 声明： · 本文章为黄波老师2017年7月在“中医临证规范培训”优秀中医学子暑期班的学术讲座，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台发布内容的版权属于相关权利人所有，如有不当使用的情况，请随时与我们联系。 辩证精确辩证精确-绪论 我们讲课的目的，不是讲理论，讲临床的功夫。大家来自全国各地，目的不是在学理论，理论大家都有文化，看书啊，我看都能看明白。但中医的功夫在临床，临床的功夫就在疗效。我级别不高，本事也不大，我自称是草根郎中。为什么草根呢？扎根于基层。为什么郎中呢？就是靠疗效吃饭。这疗效相当重要，昨天韩博给你们讲了诊断她的心得，可能讲了妇科病？妇科病是我们家传的一个特点，优势。在清代以前，中医不叫妇科叫女科。女科是什么意思呢？不单单治妇女病，治女人的病，这个女人的内科。妇科病，就只看女人不看男人。但到了清代以后，就给它突出来了，就叫妇科了。所以我们家明初开始呀，是个女科，上海大场女科，是一个流派，就是凭疗效，当时门庭若市呀！从浙江东阳迁居上海大场。恨这个小日本，当年有个淞沪战争，轰炸，原来我们住过那叫“春雨山庄”，夷为平地。这样祖父和父亲就移居到城里，所以当时在妇科呢，他没有理论，完全临床实际，门庭若市呀！当时医德特别好，怎么好呢？看好一个病，就在山庄的周围种一颗杏树，所以“春雨山庄”杏林很茂盛，一直传到现在。可能昨天韩博给你们介绍了，有绝招。这次我给大家讲了，就是内科的基本功，就是辨证论治，别小看这个，中医的疗效怎么保证？这就靠辨证论治。今天，第一个讲，辩证一定要精确。辩证不准，不精确，糊涂了，混杂了，前提就不行了，你怎么能取效呢？疗效肯定也糊涂！但是辩证很重要，要辨的精确，很不易呀！很不容易，把这个基本功必须打好。明天我给大家介绍论治，论治巧配要灵活，搞中医在临床不灵活，死板了，疗效受影响，我要把我们家传的和几十年经验介绍给大家。 这两个你基本功弄好了，第三天我给大家讲全科治要，需要治内科病呀，内外妇儿除了手术外，在辨证论治的大前提下都能治。外科的全科的治要告诉大家，因为在基层不可能只看内科疾病，来个皮肤病你看不看？银屑病，很不好治疗，湿疹很不好治的，内不治喘，外不治癣。哎！中医有绝招，用中药，内科大夫用了中药效果明显，我要把这一手交给大家。这样先打基础，辩证精确，论治的巧配，最后把全科的治疗经验，怎么思路，怎么治，怎么提高疗效。这样你来了5天，你回去，加上韩博给你讲的妇科病，这些高发大病，西医是没办法的。现在不知道大家看网络没有？我从来不上网，也没时间上网，我的电脑功夫也不好，也上不了网，据说这个病人治好了，比如说子宫肌瘤、卵巢囊肿，这西医讲怀不了孕的，好多病人治好了，上网表示感谢。这可麻烦了，一家伙，肌瘤的、不育的、囊肿的都云集北京，找我看病。我就莫名其妙，有谁在给我宣传？我以为几个弟子在给我在吹牛，一个都没呢。这病人不可想象，西医给她判了你一辈子都坏不了孕。哎！怀孕之后，心动小了，心动没了，孩子生了，这是妇科的绝招。当然我今天妇科讲全科治要里面，还要妇科提纲挈领的给你讲提高疗效的关键，所以大家要安下心来。那我这个人呢，在北京40多年了，快50年了，南腔北调，讲话不准，你听不懂的赶紧问，一带而过，那就损失了，不要拘束，我再留出时间，给大家提问，给大家解答，尽可能的目的就是一切为了临床，疗效是硬道理。你到北京来，疗效没提高，那白来了，来的目的不是学理论，学疗效，学功夫，中医有疗效就有饭吃，对不对？韩博跟我十好几年了，像她这样30几岁，就当了博士，提了教授，在中国科学院是很少有的。像我们这些老家伙，看病，60岁以上才能挂专家号，32.5元。她39岁就挂专家号，为什么？就凭疗效，病人多呀。她礼拜四，跟我不争抢，我礼拜四上午在这头针灸医院看病，她在那头，中医研究院专家门诊看病。她的病人不会串到我这来，我的病人挂不上号，都找她看。为什么？就学到了疗效。最后大家反应很大，这么年轻跟老的一个待遇吗？门诊部主任很能回答：“我一视同仁，只要你的疗效你的病人也到40、50个，我也给你划专家号。”收回去了。他最多挂五个六个，撑死他挂10个，他还有什么话说？这个门诊部主任有水平，一视同仁，你到这个位子我也给你，你到不了我无能为力。现在好多领导找我看病，我太忙了！现在基本上找不上。治高血压，治糖尿病都神话了！中医治疗高血压、糖尿病都是优势病种，但西医没办法，叫终身服药。太窝囊了！这个医生叫病人终生服药是无能的表现。你比如说西医专家来自世界各地，了不得，它有软弱，它有弱点，高血压、糖尿病肯定是弱点，它无能为力，让病人终身服药。要医生干嘛？非处方药自己买不就完了吗？说明它无能，治不了高血压，治不了糖尿病，只能靠药，而且治高血压治糖尿病的药绝对伤肾。病人血压降了，肾亏了，没有生活质量了，提早衰老了。为了降血压，降血糖，把自己短寿了，值当吗？是不是？所以它有好多弱点，中医是优势病种，这里面有好多优势，所以你们学中医，绝对不软！ 我们在国外讲课很吃香呀，像我这个年龄文化大革命耽误了，外文单词都忘了，看书还行，考试行，在外面去讲课那可就麻烦了。我们同龄的西医一样，他外文也不行，他到美国去讲课欧洲去讲课，必须找翻译，找华人，那可了不得呀！华人翻译1000元讲课，原来九零年是50美金，现在可能要涨到100美金，讲一天给了他当翻译的，他自己糊涂还不知道翻译的准确不准确，他就要求他，中午饭晚上饭还得求翻译吃饭，低三下四。我们出去了不得了！哇！主动要给我们翻译。说：“沈教授我来给你搞翻译。”开始我还挺不好意思的，我也不花钱，你给我翻译，中午晚上请我吃饭，晚上还要给我卡拉ok，掏钱。我第一次去美国就糊涂了，你怎么这么赔本呀？我们和西医待遇不一样。后来知道，就要和我照个像，那个对华人都是私人诊所，他把我和他照的相放大成30寸以上的大照片，给他私人诊所大厅里放着底下中英两文，我给国内国家级教授当翻译。我这么一看我们吃香大了，所以我讲了这个不是吹捧我自己，我吹捧自己干嘛？我70多了，我名利都有了，我捧了自己干嘛？就鼓励你们，要有信心，搞中医，搞中医的目的就是疗效。我们可以和西医抗衡。比如心血管病，我是心血管病中医药学会心内分会的会长，我就能和西医抗衡。怎么抗衡？北京最大的全国的西医的心血管中心，名字我不说了，因为背后我们尽量不说别人。结果去了，给他们本院质量会诊，在内科门诊，开一个处方至少十味药，里面七八味都是中成药。不是丹参滴丸，就是地奥心血康，速效救心丸。我就问过他们：“你说你们看不起中医，骂中医，开方子还有开中药，你们不是自己打自己耳朵吗？你可悲不可悲！”最后给我说了一句心底话，说：“沈教授，我们明白，病人并不分西医中医，病人求得疗效。”我们自己也知道，比如硝酸甘油发明了100多年，诺贝尔奖金的获得者，他发明的炸药里面出来一个副产品“硝酸甘油”，止痛特别好，用到现在100多年了，他们那王牌。但硝酸甘油治疗心绞痛有三个副作用：第一个它的耐药性，前两个礼拜很好，过两个礼拜就不行了，剂量加大，甚至失效。第二个禁忌证，青光眼绝对不能用硝酸甘油，一用失明。第三个它有选择性，不是谁都用了，副作用很大，选择不好，三分之一病人心不痛了，头痛。大家可能都有体会，我们给它比方疼痛异位，异位从心痛移到头痛，说它无能为力呀！中医完全有优势，但是西医也好，我们讲革命不分先后，你嘴上骂中医，实际上用中药，你也就算啊Q，也算它行，对不对？但参与了胡来，胡用。他不知道辩证，不知道分类。所以我06年成立心内分会，作着第一件事就对心痛的中成药进行辨证分类。你比如说：有个好要叫“丹参滴丸”，这个很火，十几个亿呀，天津生产的，这个药它用的，它组成用的心绞痛的类型就是心血瘀阻，不是新血瘀阻你不信用丹参滴丸试试，尤其是中老年的心血管病肾亏的多，肾亏病人没有淤血再给他去活血，心绞痛止不住，病人心慌气短，这个药所谓第一个药。拿到美国的食品药品监督局申报，在国内的疗效98%，吹牛呀！美国的一用，临床疗效48%。一个药疗效48%，美国人不理它。这个阎总呀就很苦恼，人家不用啊，疗效不可靠。我开头就跟阎总讲了：“你失误就失误在没有辩证。”你辩证了就选心血瘀阻的冠心病疗效就提高了！哎呀，他说：“沈教授啊，那外国人西医怎么辩证啊？”我说：“好说啊，现在心绞痛很少了，都是闷、胀、隐痛，淤血的病人就刺痛，痛得比较重，这个指标你还分吗？”西医外国人的冠心病，疼痛比较明显的，大多数是心血瘀阻的。第二，你看看舌苔呀、舌质，舌质有瘀点的，或者舌头你倒过来，舌下静脉有曲张的，紫的，那中医肯定叫淤血。你就选冠心病的这两类病人，才有你站身地方，对不对？你的组成是活血化瘀的，它的证类是心血瘀阻的，对上号，肯定有疗效。一年后，告诉我，疗效不容易。那美国人就给你试了，这个药，当然美国人很值钱啊，做一个药的实验，医生要拿钱，病人要拿钱。好多做实验，不是像中国一样，知情就行了，病人当实验品。美国人值钱呀，你拿他试验，可以，给钱。一例就得好几百美金，那做500例，这资金很难呀，300美金合人民币2000元呀。病人2000多，这个医生2000多，一例就得好几千，要300-500例，像这个药要做好了是中国第一个药，中药进入美国的FDA。现在吹牛呀，我这进入了FDA，那吹牛，第一把药品当成了食品。第二，它就在唐人街，就在地摊上买，进不了美国的白人医院。所以这个丹参滴丸假如搞好了，肯定是第一个中药以药物的名义进入美国的FDA，也就能进入美国的白人医院，白人也可以用。这个讲这个例子呀，就说明中医的辨证论治直接关系到疗效，这一点不讲了。 5年前，我在沈阳讲课，有个张教授，我讲辨证论治。他写了一本书，题目就叫：《辨证论治的困惑》。困惑呀！他当时说什么呢？同证异病，异病同证，无证可辨。他用这几个论据呀，否定了辨证论治。哎呀！慷慨激昂，40多岁，年轻有为。我说：“张教授，你把老祖宗的辨证论治取消了，请问，你比辨证论治更好的更完善的办法有吗？你拿来我们可以用你的，不用辨证论治了你创新了。”他说：“沈教授遗憾，我还没发明。”我说：“你那叫废话，有效的你否定了，自己没拿出来，你不是废话吗？”中医就是害在你们这些人身上。想当然，到如今辨证论治2000多年，从张仲景创世到现在没有失效，这即跟疗效有关系。我再给你举个例子，我在广安门急诊呆了10多年了，当年治高烧，我发明了一个辛温合剂，辛凉合剂，就四个药配合，非常有效。一般三天以内，高烧就39.5度以上，给西药对照，西药打点滴输液，我这口服药，但口服的办法改了，不是早晚，高烧的时候在39.5度以上，一个小时服一次，等8个小时那就服四付药，剂量加大，疗效很明显。结果夏天到了，不行了，不灵了，没有效了。就琢磨了，为什么？夏天暑湿呀，你不清署还能退烧吗？这个辩证的关键，后来加了青蒿，加了生薏苡仁，有明显下降了。你说：“中医的辨证论治没有效？”直接关系到疗效。我当年做了120几例，就是和你西药针剂的对照，我降温的时间比你晚一点，但我长这个时间少了，准确的讲我12个小时体温恢复正常了，不烧了。你西要到24个小时，为什么？你体温降下去又涨上去了。而且中药便宜，用不着针剂，没有副作用。所以这个辨证论治，举了这么多的例子，让你增加信心，辩证很重要，但是辩证很难。 辩证精确-虚证 辩证总纲表里、寒热、虚实、阴阳。 这里边表里又分外感病和内伤病这两大分类方法。外感是一个病，内伤是一个病。寒热虚实这个很关键，辨不清寒热，不好用药；分不清虚实，也不好用药。总而简之，表征，关键是分清寒热，你给它分清风寒和风热；里证指的是内伤病，主要分清虚实，当然阴阳更是总纲了，所以八纲里面主要抓住前面的六纲。 第二，辩证的基础是脏腑、经络、气血和病因这四个辩证，尤其是脏腑对辩证起关键的指导作用。外感病里面就六经辩证，卫气营血辩证和三焦，但关键就是分清风寒风热，我在论治里面给你讲。但是辩证很难，为什么难呢？辩证主要靠四诊来收集资料，但四诊收集的临证资料，有很大的随意性，怎么随意了呢？除了舌像脉搏以外，这问诊、望诊、闻诊就随意性很大。这病人的心态，就想和你医生啊，让他重视给他看病，所以顺杆爬。比如说你问他头痛吗？其实不太痛，他为了照顾你面子，哎，有点痛。凡在问诊里面，有点痛的，不论任何人，一律不相信，别以为他蠢，这个随意性很大。他为了照顾你医生啊，医生呢也急于求成，为了把阳性的资料，一点就不得其一，抓住一点就不得其一，这随意性都很大。这个问诊里面呀，传统的十问，但我关键提醒大家，问两个口，这是很关键，十问别的都很次要。与临床疗效有关的，辩证有关的“两个口”。一口就是上口，就问他饮食吃饭，凡是病人吃饭不好的，你影响药物的吸收，开的药辩证药很巧妙，疗效受影响，它吸收不好，所以第一问问饮食问。纳呆不好的，很多病人都纳呆，分两类。第一类就是苔腻的，一看舌苔腻的，叫湿阻中焦，开胃口，用温胆汤。二类就是舌苔薄白，也胃口不好，这一类的就胃阴不足，用养胃汤。我看病很快，三分钟一个病人，100多个病人，学生抄方也没那么磨蹭，首先就抓住了舌苔，你们在座的好多人和我抄过方，这个辩证的关键抓住一“问口”，问他食欲。苔腻苔薄要分清楚，苔腻里面温胆汤，苔薄里面养胃汤，苔腻里面关键的药就是蒲公英和莱菔子，苔薄的里面养胃汤里面，两个关键的药一个是芦根一个是乌梅。第一口问食欲，第二口问两便。下口就是肛门，问大便和小便，尤其是大便，这个便很重要啊！人的排泄排毒，就是靠便。便有两类，第一类溏薄的，那是脾虚，用香砂六君子汤；第二类是大便干的，就用几个关键的药，老年人就用白菊花和当归，两个配起来叫增液行舟。另外加上润肠的药，比如草决明，用全瓜蒌，用桃仁，给他润肠通便，等于排毒呀！一般排毒不用制军。另外制军里面双重成分，大黄素能通便，鞣酸是使大便干结的，所以用生大黄来通大便，前3天大便排的很好，3天后更便秘，所以不用大黄来给他排便，用生大黄来给他泻热，泻热用制大黄，用不着后下，泻热是很好的一个功能。这是便干很关键。便溏用香砂六君子汤，里面最关键的药就是白扁豆。但是总的来讲呢，临证资料有很大的随意性。十问里面抓住两个口，这直接和疗效很有关系。证候分类原来叫辨证分型，现在改出来，92年以后改成证候分类，不叫证型了，简称证类。证类有好多主观性，往往主观里面定几个类，到临床去套去。比如冠心病，中医也辨几个类型，西学中的也辨几个类型，然后到临床套，可惜呀病人得病非常复杂，你定了六型，它还有七型，还有交叉，主观的定性和临床的实际脱钩很大，这样怎么能准呢？这是辩证的第二个难度。所以辩证重要，但是要辨准了，很困难。怎么办呢？我们这几十年搞了一个单元组合的辨证分类法。 一、虚证分四类定五位 什么叫分四类呀？四个单元，就气血阴阳四个虚。而且这里边呢首先把舌脉作为金指标，放在首位。舌和脉，中医的四诊里面，最能看得见摸得着的就是舌和脉，但传统的中医都把这个疏忽了，都放在了最后，一上来就主症兼症，最后才舌脉，这是本末倒置。舌脉是一针见血，一目了然的，你放在了最后，你不是本末倒置吗？所以我们主张舌脉作为金标准，往前面放，尤其是舌。原来古人讲：“舍证从脉”。什么意思呢？就是证和脉矛盾了，以脉为主。临床好多病是没有证啊，你怎么弄啊？而且中医还有优势。比如乙肝，对不对？乙肝没有证候表现，小三阳大三阳，西医没办法，花了很多钱，转阴很少。中已有办法，但没有证，你通过什么来辨？就靠舌脉，更通过舌，来给他辨。所以舌和脉很关键，你能不放到以一位吗？所以我们在四类虚证分类的时候，第一把舌脉放在首位。古人讲：“舍证从脉”。我们主张：“舍证从舌”。舌苔更可靠，一目了然，所以这个分类跟传统不一样。传统主症兼症舌脉，我们舌脉加主症，但主症必须要简化，要单一，这个类型必有的，别的类型没有的。你比如说头痛，那就麻烦了，各个类型都会头痛呀！肝阳上亢，头痛；水不涵木，头痛；痰浊中阻，头痛；中气下陷，也会头痛。你抓个头痛你分类就分不清了！交叉了，复杂了，所以主症必须要单一，要简化，抓一个主症。根据这么几个思路，把四个大类，就气血阴阳四个型给它分清楚了。 你比如说，气虚，苔薄白，舌质淡，脉沉细，气短促（就是气短)，这个舌脉和一个主症，就组成了这个病人就是虚症。虚证里面就是气虚，气虚证。 血虚，舌质淡，脉细数，面色晄白，这个舌脉和主症就组成了血虚证。 苔净，质红，脉细数，五心烦热，那这个就是阴虚证。 苔薄白，舌质淡，体胖，气虚光淡不胖，阳虚是淡而胖，脉也是沉细的，跟气虚一样，它突出表现，尺脉软弱，加上形寒、怕冷，就定为了阳虚。 这四个虚就弄清楚，不会混杂，更不会交叉，舌脉加上主症，就虚类里面抓住四类证类。 第二个辨五位，五个脏腑，用一个症给它定位叫定五位。 心的，就心悸；肝的，就胁痛，但胁痛要广，胁胀胁满都属于胁痛范围；脾，就便溏肢厥；肺，咳喘；肾，辨为腰酸，腰酸也广，腰软腰痛腰发凉，都属于腰痛范围。把五脏的主症固定好。 四类和五位定位好了以后，你临床上随便组合。心病单元根据临床实际有一个算一个，都能组合，这就辩证就准了。按照我们中医基础理论这个教材，这虚证的分类很多很复杂，你越分越糊涂，分不清。我们上了这个当啊，57年进上海中医药大学，高考进去，很高兴，热爱中医，要学，最后快毕业了，一个感冒治不了，就一个辩证弄不准，这为什么？教书先生叫儒医，讲理论，不管别的，著书立说；看病的医生叫时医，光凭疗效，没有理论，疗效好，疗效突出。我们上过当呀！跟着教书先生学了一套理论，脑子背呀，汤头歌诀360首，背得很好，一号脉糊涂了！究竟什么病呀？究竟虚在哪呀？上面糊涂，结果我总结了，不能糊涂，中医糊涂能有疗效吗？要整明白。整明白怎么了？在中医理论指导下，要进行简化，要符合临床。这一套虚证的辩证，讲起来很容易，实际上在临床上绝对合拍。你比如这个病人来了，先告诉你：“哎呀，大夫我这两天心慌。”你首先想到病在心脏，对不对？第二个症状：“哎呀！我气短了，走路就走不动。”一看舌苔是博白的，舌质是淡的，脉沉细的，这就是心气虚呀！对不对？你跑不了，后面对上补心气的药，准了，药对好了，这就叫辨证论治，肯定会有效。号脉的时候，你别胡思乱想，病人告诉你了，你脑子已经走了，想到属于哪一类？这病人还告诉你：“我这两天吃饭不好。”你看舌苔博白的又腻，你就想到这里面还有痰浊呀！当然痰浊我后面讲实证的时候给你介绍，应该虚实夹杂呀！虚和虚也可以混杂，你比如诊断心气虚，诊断脾气虚，更不得肾气虚，你管不了它，它都能有啊，当然你不怕，临床上有一个算一个，后面对上药，这疗效就有了。你比如再给你举个例子：病人说：“这两天特别疲劳，疲乏、气短、腰痛、怕冷。”一看舌苔薄白的，舌质淡的，脉沉细，尺部又比较弱的，脑子马上就出来了，心肾两需。补心的药，补肾的药，不就管用了吗？所以临床这一套办法，单元组合的辨证分类法，一个准一个快。临床不在于时间漫长，有些老中医和病人聊呀，从国内聊到国际，对不对？从政治聊到经济，聊啊聊，病人一看给我聊了两个小时，很满意。来我这看病就三分钟，后来我给你说都跑到这个，宁可不聊两个小时，头还痛，血压还是高，你给我三分钟，血压下来了。这一套怎么来？我不保守，就把我几十年辨证快而且实用的方法告诉你。第二，我附带给你说，那里面加了特殊的药，特别医生，干中医绝对不能胡思乱想，那离开中医理论，那不行。我写的《方略论》，04年非典的时候，哪也不去了，10个月，把《方略论》题早写完了。那里面有好多巧妙的办法，但必须得引经去解决，说明我在继成的基础上创新了，别人就无能为力无话可说了。你看王永炎院士给我写的序言，写的很强，这是临床家的一番心血啊！我并不保守，你比如心气虚，气虚绝对常规的用药都想到。黄芪、党参、对不对？炒白术、茯苓都能想到，而且我们这个单位很难，在基层用一般常规的补气药无效，跑你最高学府来了，原来那套不变肯定无效，不可能没气药，底下无效到你这有效了，这就想绝招。怎么想绝招呢？我给你举个例子，这个气虚，除了党参、黄芪、白术以外，还有三个特殊的药。 第一个，仙鹤草。你可以用吗，内科大夫仙鹤草止血。仙鹤草，皖上叫脱力草，山茶树倒着的时候（给山茶树松土的意思）很累，在田边拔一把脱力草就仙鹤草，煮水一喝，涨气力，这个民间的补气药，绝对强心补气，心气虚的病人，冠心病，气短病人吃点脱力草，管用啊。脱力草，补气，绝对补心气，别人想不到用，你用不就提高疗效。 第二个扁豆，白扁豆。原来我们家用的扁豆衣，扁豆外壳，用5g。那现在药房也懒了，没有扁豆衣，那就用10-15g的白扁豆来代替扁豆衣。 还有一个药就棉根，就棉花根用30g。明显补气，你辩证准了，你后面还有这些特殊的药，在中医理论指导下，不是胡思乱想，别的医生考虑不到，你能考虑用了，对不对？这样不就疗效提高了吗？准了，用了药很简单，保证疗效。 再举个例子：这个阳虚，阳虚都用附子、肉桂、仙矛、仙灵脾。大家谨慎，现在有一派，就是温阳派，专用附子，你可别上当呀！第一，附子有毒，你炮制不好，乌头碱绝对中毒，所以你要用附子，必须先煎半个小时，因为煎了半个小时之后，乌头碱破坏了，那疗效还有，一定要谨慎。10多年前，北京就没炮制好，因为乌头碱没炮制好，中毒。病人轻的，嘴麻；重的，嘴张不开来，甚至于呼吸困难，这表现很明显。86年我在郑州开会，西医，中西医结合的学会，开了一个基础理论的研讨会。我中医过去了，一个老中医，一个我年轻的中医。就上海有个专家专门搞尸体解剖的，他就解剖了，肾炎的病人都要用金匮肾气丸、越婢汤，里面就是附子、肉桂呀。他死了21例不是22例做了尸检，用了附子肉桂以后，发现他的肾脏就像咱们吃的鲜荔枝，鲜的荔枝就白色透明的那个小的，就萎缩到这个程度。他就提醒我们附子肉桂不一定是好药。后来我想到为什么不是好药呢？它的温燥，我下面治疗时给你讲，肾的功能寓水与火，你温了火你烧了水，力量不平衡了，所以有副作用。所以温阳的药，你金匮肾气尽量少用。 用什么特殊药呢？第一个鹿角霜。鹿角熬了胶以后，剩那个骨头渣子叫鹿角霜啊，这温阳呀。 第二，蛇床子。内科大夫想不到蛇床子，另外蛇床子止痒，蛇床子温补相当好。 第三个，用补骨脂，补骨脂又叫破故纸。底下我将论治巧明天，这些都要介绍给你，用特殊的药。 这一部分虚证听明白了没有？虚证是一个重大的项目。俗话讲：“内伤杂病，十之八九是虚证。”这话一点不假，尤其当今社会，竞争那么激烈，玩命的赚钱，脑子复杂，虚证就更多了。还有一句俗话“十男九虚”也不假。好多大老板，大官，一号脉，肾脉摸不着，就尺脉摸不着，虚呀！很多呀，所以虚证是个大课题，这么大的课题，给我们这套单元组合就分清楚了，保证疗效。这个清楚不清楚？ 辩证精确-实证：Ⅰ 实邪犯病，主要有八邪，即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。 （一）六淫，风、寒、暑、湿、燥、火。六淫里面以风、寒、火三个为重点。 1，风邪，分外风和内风。 外风呢，就我们说的外感实病的总纲。要鉴别风寒和风热。这治外感病的总纲就是外风，主要鉴别好风寒和风热。怎么鉴别呢？有四条。 （1）就是舌脉。舌苔薄白，脉浮紧，为风寒；苔薄黄，脉浮数，为风热。也是金标准。先看苔、脉，鉴别风寒和风热，这很关键，这外感病一看，这个舌苔脉搏就把风寒和风热鉴别了。 （2）是看寒热。寒重的，热轻的，就是怕风，那就是风寒。发热高的，39度以上的，发热重，怕冷轻，仅仅怕风，那就是风热。 （3）就是看疼痛。头痛，关节痛的就是风寒。咽痛，嗓子痛的就是风热。 （4）就是看咳喘。书上讲呀，咳痰分寒热，根据颜色，因为它不是，为什么呢？白粘痰，很白的，你给他温肺的药，他痰出不了了，甚至憋得喘了。反过来呢？你给他用清肺的药，痰白了，咳喘就轻了。所以临证时期分肺寒肺热不在于痰的颜色，而在痰的质量。痰浊不在色，在质。稀薄的甭管你寒、黄白那就是风寒。稠粘的，不管你黄白，那就是风热。 下边还要讲痰，这个痰在实证里是个关键。当然我现在讲的有形的痰，肺里的痰。中医更重要的还是无形的痰。所以外感病争了2000多年了，一派伤寒，一派温病，争论不休。温病讲你伤寒不全，你重点在于寒，你略于热，因为清代流行病呀，真正寒的少了，真正热的多了，所以温病应该补充你伤寒对风热的弱点。伤寒说你多此一举，温病应该在伤寒六经里就包括了。哎呀！打官司。写了几百几千本书，后来我就给他和稀泥了。你们争了都没用，纯理论，一切从临床出发，临床见到风热那就辛凉解表，临床见到风寒那就辛温解表。你还争什么？争了老半天都是纸上谈兵，白费功夫。病人是个风热，你还用伤寒来治，那不出事吗？病人明明是风寒，你非要拿温病来治，不是胡来吗？我都给你们和稀泥了，你们都有长处，对外感病立了功了，都别争论不休了，一切从临床出发，所以外感病我下面讲，临床论治还有好多窍门。你比如咱们非典来了，04年非典，当时非典，我没有看过非典，但第一线的医生告诉我，非典的病人高烧不退，有个特点苔腻，是不是？后来就知道苔腻呀，我们搞中医肾亏了，自己的长处不发挥，光跟着西医短处走，西医有两大短处。第一碰到神经，它自己也神经了，治不了，B12、谷维素，一大堆神经弄不了。对不对？比如有个病，低烧，妇女低烧啊，各种检查都正常了，它没办法了，编个名叫什么？神经性发热。一见神经西医没办法了，用抗生素退不了热，结果怎么办？它没办法了。它非典自己讲了，是个病毒，对不对？我们不懂病毒呀，你们西医自己讲是冠状病毒，你用什么呀？你没有抗病毒药呀！用了大量的抗生素，那不是误治吗？抗生素能抗病毒吗？你抗病毒没这个药，你老老实实，我不行，另请高明吧！你不实事求是非要误治，病人花好几十万，都完了，死得多，活的少，活的以后有后遗症，肺纤维化了，股骨头坏死，你这不是误治吗？还假模假样专家，病毒专家，你没有抗病毒药，像中国足球队一样，研究来研究去，钱拿得不少，最后这个臭脚，你踢不进去，吹什么呀？他失去了科学家的声誉呀！但广州的钟南山，这是个专家，人家学了中医，两年中医，人家用了中药，给中医长志气呀！世界卫生组织调查了，肯定中药有效。所以广州死亡率低呀。人家学了中医，用了中医，不逞能。觉得中医投降，肾亏了，为什么？脑子就想着病毒，后期知道了，八个推荐的药，非典后期，清开灵，醒脑静，安宫牛黄丸，都是苦寒的药。那不是犯错误吗？苦寒药抗病毒是能够抗，但对湿有好处吗？湿就怕凉啊！对不对？潮湿不出太阳永远潮湿，一出太阳湿气就去了。你光顾着病毒顾着热，你疏忽了湿呀，中医讲湿热最难治了，尤其是湿邪粘稠，反复性大，怕凉。你就忘了祖先啊，薛生白，清代的，专门写了个《湿热篇》，专门处理湿和热的矛盾。燥湿对热不好，苦寒对湿不好处，人家祖先给我们定了《湿热篇》，都怎么告的，分利三焦。记得吗？三仁汤。上焦杏仁，中焦寇仁，下焦薏苡仁，分利三焦，处理湿热。这样把自己的长处不弄。清代湿热病很多呀，所以薛生白这个老中医写了十多篇专门来谈怎么处理湿和热之间的矛盾。你不学，把自己的长处丢了，跟着西医跑，抗病毒，抗病毒，抗老半天病毒没抗了，湿热更重。你不是瞎掰吗？非典的后期，假如早期用的话，麻烦了，人家一个结论，中医抗非典也不行，怨不怨？中医是行的，你搞中医的人不行了，你肾亏了，对不对？所以要坚持中医的辨证，很有法宝呀！当然我只能纸上谈兵，对不对？好多辨证的方子都是我师兄，级别很高，我和他也谈了一番，但我说我纸上谈兵。当年我也想着三仁汤，但我不敢去，一看夏天，穿六件隔离衣，我最怕热，差点把我热死了！我给他治好一个危症，那肯定好多危症病人找我啊！政治任务呀，我不能名声出大了！算了算了，我不逞能了，我回家，写我的《方略论》。我讲了我师兄，对不对？在这个问题就说明中医的辨证的奥妙。这次甲流来了，对不对？又脑子想到了流感病毒，你没有想到秋燥啊，对不对？抗流感行吗？加上润肺的药，对不对？我现在不掺乎，上次禽流感，好多老中医脑子发热，出一个家传的秘方，治疗禽流感，我说可悲可笑，你们家不是中医，给鸡看病的，是个兽医，你可别脑子发热呀！ 现在讲内风，风要分内外，内风里面实际上就是肝风。 肝风它主症有六个。六个主症，眩晕、麻木、震颤、抽搐、强直和昏迷。临床上六个主症不要全见呀，就算见一个，你脑子里就要想到这是内风，就是肝风。然后根据舌脉分类，分三类。 舌红脉弦的叫肝阳化风，要平肝熄风。舌苔黄，质绛，脉弦数的是热极生风。 肝阳化风里面主要有两个药：一个是夏枯草，夏枯草不是用底下的根，用夏枯草的头。假如有的地方混的话，你就写夏枯球，就用头了，平肝熄风。第二个就是天麻，前面都有主症见一个或是见两个，一看舌是红的，脉是弦的就是肝阳化风，平肝熄风。主要的药就是夏枯球和天麻。 六个主症见苔黄舌绛的，脉弦数的就是热极生风。热极生风主要的药也是两个：一个用黄连，鸡爪黄连；二是用羚羊粉，0.6g的羚羊粉。 第三个，舌淡脉细，血虚动风，这是个虚风。血虚动风就是六个主症见这个舌和脉那就是血虚动风。里面主要也两个药：一个就是阿胶珠，还一个就是桑椹（桑树上的果实叫桑椹）。这样第一个外邪里面的淫，淫里面三个，第一个是风，第二个是寒，第三个是火。风就分内外。 2、寒邪-也分内外。外寒即风寒；内寒即阳虚证。 外寒兼外燥，外寒兼什么外燥呢？就是口、鼻、咽、苔干燥，加上干咳就定外燥。风寒兼了外燥就是医书上就叫凉燥。 外寒就是风寒加上怕风、出汗，那就是表虚证。 风寒浸入了筋骨，关节疼痛那就是寒痹。痹证里边的寒痹以痛为主。 外寒直浸肠胃出现腹痛，吐利，四肢不温就叫中寒，或叫太阴证。六经里面的太阴证。就是风寒，还有这四个见证，就是凉燥、表虚、寒痹和太阴证。 凉燥最好的药就芦根，最好用鲜芦根；表虚最好的药就黄芪，生黄芪呀；寒痹最好的药就桂枝；太阴证最好的药就是山药-淮山药。这是外寒。 内寒就是我们刚才讲的阳虚，这四个虚证里面的阳虚，或者叫虚寒证。 阳虚里面最好用的药就是仙灵脾，绝对不要用附子、肉桂，但仙灵脾的量要控制，用5g。因为仙灵脾很轻，像叶片一样，用多了病人不好熬药；第二仙灵脾有个特殊的味，羊膻味，用多了之后病人喝药很膻，所以仙灵脾用5g。这个寒，中寒。 3，火邪-也分内外。 外热即风热；内火应辩虚实并注意生风动血。虚火同阴虚相关；实火以盛生证，苔黄质红，脉像数实为主。 火也分内外。但中医习惯不叫外火叫外热，外热呢等于风热，表热就是风热刚才讲的四个鉴别。外感见了我刚才讲的外燥，那就叫温燥，温燥啊。 外热加了外湿，外湿什么表现呢？就是下午发热，汗出不解；出汗了，但热不退叫汗出不解；头重如裹，舌苔薄腻，脉浮数，这就是上焦湿热；加脉涩。在暑天，那就叫暑湿。上焦湿热主要还要用三仁汤，给它上中下三焦分利。暑湿就要加青蒿、荷叶。 内火就是虚热、虚火，也就是阳虚，四个虚证讲的阳虚。 内火还有实火。舌头的主症，苔黄、质红、脉数实，加上主症就热盛。这个热盛呢就八个部位，有八个表现。 第一，心火。就上面的舌苔脉象加上口疮、口苦、心烦，就定位心火，实火里的心火。心火主要的药是车前草，通过利尿清心；另外心和小肠相表里，车前草导热从小便而出。 第二，肝火。这要症状，胁满、易怒、目赤，加上刚才的舌苔脉搏，就是肝火。肝火主要的药，原来就用龙胆草，现在龙胆草引起了好大的风波，就龙胆泻肝丸，把龙胆草卷进去了，所以对龙胆草有恐惧了，所以就改成生栀子。其实龙胆草更不是很毒，但龙胆草有个毛病，就是苦寒伤胃。它能清肝火，但伤胃。这龙胆泻肝丸的中毒，绝对不在龙胆草，龙胆草是辅助，它主要在木通。木通有两类，其中一类是有毒的，毒性出在那个方面，没选好药种。 第三，脾热。中医叫脾不叫脾火叫脾热。它的主要症状就是消谷善饥、弄舌不定。这等于一部分的消渴病。这里面主要的药就是生薏苡仁，清脾热。 第四，肺火。主要症状就是粘痰、鼻干、鼻出血。肺火主要的药就是黄芩。 第五，胃火。胃火主要症状就是口渴引饮、牙龈肿痛。泻胃火主要的好药就是治军，制大黄。这个我现在给你讲的一个药就是特殊药，在常规用药能解决这些火都没问题，万一解决不了，你就用我这个特殊的药，中药很巧妙，药加一个就管用，变一个分量就管用。 第六，小肠火。主要症状就是尿频、尿急、尿痛。等于膀胱湿热证。这里面主要巧妙的药就是石苇。 第七，大肠火。主要症状就是热结旁流、肛门灼热。热结旁流就变出来的便像羊粪疙瘩，另外还有水分，肛门很热，这时用一个特殊的药就是马齿苋，马齿苋30g。 第八，膀胱热。膀胱不叫火叫膀胱热，就是淋浊癃闭。中医讲的淋浊那面积比较广，所以中医的病名容易出问题。怎么出问题呢？它淋浊不包括性病，里面中医讲的五淋，对不对？膏淋、石淋、血淋等五淋。你想用中医病名写诊断，很麻烦。通过一个事，很早了，深圳刚开放，有一个先生是个官员，到深圳出差去了，东北的官员，深圳潮湿呀，又热，他不适应。实际上就那个泌尿系感染，就膀胱热，尿频、尿急、尿痛，最后呢有火。回来了以后，医生疏忽了，给他写了什么病名呢？淋病，休息一周。当我一看呀，哎呀，这个官员在那不老实。老婆和他吵了，你究竟在那干了什么？犯了淋病。实际上得的热淋，对不对？你不就写泌尿系感染不就完了吗？就要写中医病名。中医病名呀，有特色，绝对没优势，这是大肠火。加上舌苔脉象就是实火的定位。膀胱热最主要的药就是白花蛇舌草，关键量要大，白花蛇舌草30g。淫里面我讲了三个，别的都是次要的，风寒火三个最主要的。 （二）痰浊；分两类。狭义者贮留肺脏。 分类：1、寒痰；2、热痰；3燥痰；4湿痰。 广义者流窜全身，“脾胃生痰之源”，六个主症，五个定位。 痰浊，就是实证里面很主要的邪。这个痰浊最后分两类，叫有形的痰和无形的痰。其实不对。有形的痰在肺，肺为贮痰之器。如今的痰在全身，在脾，脾为生痰之源。一个有形，一个无形。韩博昨天不是和你讲了没有，她十多年前当我的硕士生时候就研究痰，她发现无形的痰和脂质代谢紊乱有直接的关系，看得见摸得着。血脂高了，用中医的祛痰药，脂质高纠正过来了，有形无形的痰证解除了，所以出现了这么一个情况，所以我们把它改了，不用有形的痰和无形的痰，无形的痰也有形，就把它改成狭义的痰和广义的痰。狭义的痰主要在肺，肺为贮痰之器。它主要的主症有三个，咳嗽、咳痰和喉鸣。分四类，寒热燥湿。 寒痰，这个痰清稀泡沫。你看我们这里头没有加颜色。辩痰的寒热再说一遍，不在色在质，清稀泡沫。内寒，怕冷，苔白，这就是寒痰。寒痰用什么药呢？主要一个要就白芥子。 第二个热痰。主要症状就是，稠粘有块，烦渴，苔黄。里面主要的特殊药就葶苈子，葶苈子这个药注意呀，它通便，生葶苈子即能祛热痰又能通便，假如大便不好的病人，葶苈子炒了，通便的作用就没有了，光祛热痰。 第三燥痰。主要症状就是，呛咯带血，咽干舌燥。燥痰里面主要的药就是北沙参，不是南沙参是北沙参。南沙参单纯的止咳不祛痰，北沙参贵一点，又止咳又祛痰。 第四湿痰。主要症状就是痰多易咯，苔腻纳呆。湿痰的主要药就是莱菔子。这是在肺的痰，过去讲有形之痰，现在改为狭义的痰。 广义的痰，过去叫无形的谈。它的症状有六个：苔腻、脉滑、头重、胸闷、口粘、纳呆。这六个主症里面主要看苔腻，但见一症便是，其它五个症不必悉俱。临床上病人苔腻，那就是广义的流痰，用祛痰的药会有效。跟我炒方的人都知道，见到广义的痰应该用温胆汤。啊，论治的时候我还给大家介绍了，温胆汤很便宜，但是很有效，专门针对广义的流痰。广义的流痰要取得疗效的关键就是要化舌苔。舌苔化了，就能管用。 除这六个症之外，还有五个定位。 （1），痰迷心窍。主要除了六个症之外，还有眩晕、心悸、癫痫狂、中风和昏迷。六个主症加上我自己的定位症，你给它分类就是痰迷心窍。重要的药物就是胆南星。千万不要用生南星，生南行毒性很大，弄不好病人就要抽风，用胆汁制过的这个南星。第二个就是天竺黄。第一个定位痰迷心窍。 （2），痰停少阳。寒热往来，胁满易堵，喉如骨鲠，（就是梅核气）。这里面特殊的药就是柴胡和黄芩。刚才讲了，这寒热往来，就低烧的病人西医没办法，就给它诊断为神经性发热。检查指标是正常的，而且这样的低烧用中医治疗效果很好。 我给你举两个例子。 一个例子，北京自然博物馆的副馆长，是个女性，当时40多岁。她就低烧，平时低烧37.4度，尤其到来月经前后到38度、38.5度，整整半年。在天坛医院，北京那个天坛医院，她靠近那儿。反复给用西药，用了大量的抗生素，输液，都用了，就是降不下来。后来呢，当时我还在广安门，到广安门来看病。我主要辨她就是苔腻。她苔腻呀，就用了小柴胡汤，我这怎么奇怪了？张仲景不是有个热入血室吗？是不是？有这个吗？啊，热入血室，小柴胡汤主之。她这个体温平常低，来月经时稍高了，这不就是张仲景讲热入血室，伤经脉了，就用小柴胡汤，但它里面没用半夏，太燥。小柴胡汤里面给它加了两个药，一个扶正，所以我没给她用党参，给她用了西洋参；第二个给她加了茵陈。茵陈退热，茵陈也利湿呀！我讲治疗的时候要告诉你论治巧配呀！茵陈是退腻的退舌苔的好药。通过我个人做这个，千方百计退舌苔，对不对？第一步就三竹轮换，第二个就加茵陈、泽泻，很简单。也就这九个药，吃了两天了，突然不烧了。她自己不相信呀！然后到医院量体温也不烧了。一个礼拜就好了。哎呀！天坛医院说：“神了！”说你这个病还是靠中医治好的。西医折腾半年，也没用，花了不少钱。当年，小柴胡汤九个药，当年我记得不是三毛就是五毛，治大病呀！那我赶紧把这个方子抄下来，管什么用啊？你再用低烧病人没有辩证退不了。你下去老老实实给我们中医敬个礼，鞠个躬，我们教你。那为什么我讲这个病例。 另外一个病例，在海军医院的，是个小孩，是女孩，反正不到18岁。怎么个小孩呢？这里破了。破了以后呢伤口不愈合，然后低烧不退，38度以内。一个月，所有的抗生素都换了，没用。因为她白细胞不高啊，她就低呀，你用抗生素没用啊，5000以内，结果呢，这么低的一个病人给她输液，输液以后液体漏到外面了，血管又坏死了，不是火上添油嘛！当时我弟弟还在东面当院长，他也没着了，把我请去了，晚上到的海军医院。我一看病人的关键，舌苔不腻，舌苔不腻呀！薄的，孩子心慌气短，无精打采，就睡觉。我就给她开了一个什么方？补中益气汤。他们西医的大夫理解不了，我弟弟理解不了，说：“这么重的病人，20天高烧，这个38度，退不下来，你怎么用补中益气汤来温呢？而且补中益气汤还加了桂枝、白芍。”为什么？调和营卫呀！百思不得其解，这里面真糊涂，中医有个治则：“叫甘温除大热”。海军医院特别感谢我，说医疗事故啊，病人就闹啊。烧退了病人皆大欢心，出院了。当然海军医院也受了损失，住院费减免了。对不对？病人高兴，烧也退了。中医只要辩证不光治不了急诊，也能治呀，发烧的病人同样能治呀！当然必须得辩证。所以举了这两个例子能让你知道，哎呀，沈老师一加小柴胡能退寒热往来。什么情病都用小柴胡汤，关键看舌苔，苔腻的一般用小柴胡汤有效，苔薄的，用小柴胡汤也不行，对不对？ 还遇到一个病人，他为什么呢？发热之后，手心脚心发热，加上心烦，这样的病人你用补中益气汤不行，就小柴胡汤也不行。应该用什么药啊？知柏地黄汤。关键在知母、黄柏，这是好药，你看知母黄柏没有滋阴的药，但降相火。对不对？中医讲火不有君火有相火吗？有龙雷之火吗？把上面上逼得相火降到底下，水火平衡，中医的巧妙，能退啊。临床低烧是西医的难题中医的优势，但你一定要辩证，我辩证的要害都给你讲了。苔腻的用小柴胡汤，苔薄的用补中益气汤，手脚心发热的，苔净的用知柏地黄汤。你可试试呀，不是百发百中，当然提高疗效机遇还是比较高的。这强调寒热往来，痰停少阳。 （3）痰浊中阻。 这六个主症以后，胸满，痞满，嘈杂不清，肢体沉重，这个定位就定在中焦了，中焦里面肯定用温胆汤。对不对？六个药，竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金。为什么选这六个药？我明天讲论治巧配再告诉你。但是痰阻中焦还要加两个药：第一个就莱菔子，15g的莱菔子；第二就丹参，30g的丹参。为什么加莱菔子呢？就把温胆汤祛痰引到中焦。莱菔子走脾胃的药，到中焦，而且莱菔子祛痰的效果特别好。为什么加丹参呢？那中医讲痰和瘀是一体的，有痰必有瘀，有瘀必有痰，祛痰药里面加上化瘀的药，会提高疗效；反过来，你化瘀的药里面加上祛痰的药，它疗效就提高了。化瘀药的代表就是丹参，一味丹参功同四物，化痰药里的代表就是莱菔子。记着我这个窍门呀，这个提高疗效，你别看一味药，疗效大不一样，你加不加丹参给痰阻中焦疗效是不一样的。 |
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