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整理：刘欢 审稿：江云兰 杨晓帆 （SIFIC听课笔记小组）
你知道NTM是什么吗？贵院的痰标本中检出过NTM吗？你能很好地区分它是定植还是感染吗？且听顾兵教授给您一一解答。 一、NTM检出现状顾教授通过搜索Pubmed中痰培养的文献，共搜索出包括关键词“结核分枝杆菌”在内的痰培养文献19篇，其中没有一篇涉及到NTM。顾兵教授指出，对于NTM的检出，美国实验室可能要多一些，中国的较少，这可能与中国的检测能力和检测手段没有跟上有关，建议未来将分子生物学技术引入到中国临床微生物学实验室，提升结核菌的检出能力。 二、NTM概述1.NTM概念 NTM就是非结核分枝杆菌(nontuberculoaus mycobacteria)的缩略语，原称为非典型分枝杆菌（atypical mycobacteria），是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，是自然界广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可导致免疫力低下的患者发生感染。其组织病理学表现类似结核病，即渗出性病变、增殖性病变和硬化性病变。 2.NTM分类。 NTM共有154个种和13个亚种，根据生长温度、速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系，分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌以及快速生长分枝杆菌4组。 三、区分定植与感染的策略1.什么是定植？ 定植（Colonization）:从临床标本中分离出致病菌，但患者没有感染的相应临床表现。 2.什么是感染? 感染（Infection）:从临床标本中分离出致病菌，患者同时有感染的相应临床表现。 3.为什么要区分定植与感染？
定植还是感染一直都是临床和微生物实验室的专家比较关心的问题。 4.为什么区分定植与感染很难？ 上呼吸道细菌的定植是一个普遍的规律，而任何下呼吸道标本的采集都或多或少受到来自上呼吸道定植菌的污染。痰培养是临床下呼吸道感染病原学诊断常用方法，但同时却也是困扰临床医生的一大难题。 5.那么如何才能正确区分NTM定植与感染呢？ 由于NTM广泛存在于水、土壤和气溶胶中，所以很难判断到底是定植还是感染。如何才能正确区分NTM定植与感染，顾兵教授建议应该采取以下策略： （1）正确留取痰标本： 由于临床痰标本大多数都是由病人自行采集，病人并不知晓痰标本的正确采集方法，所以临床的痰标本中约50%都是不合格的。不合格的咳痰标本包括：如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于10个，标本不合格；中性粒细胞数小于25个，标本不合格。对于不合格的痰标本，临床微生物实验室应不做或仅在特殊要求时做培养，如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物明显”。 对于不合格的痰标本，微生物实验室也要学会采用恰当的方法退检，复旦大学附属中山医院的痰标本质量评价经验可以借鉴，当临床送检的标本不合格时，微生物实验室会写上“标本不理想，建议重送”，既加强了微生物实验室和临床沟通，也有效避免了病人与临床之间的矛盾纠纷。
正确的痰培养标本的采集应该是在医生或护士直视下采集标本，病人先漱口去除表面的菌群；教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液。如若医生或护士没有时间直视患者采样，也应该教会病人自行采集标本的方法，方法之一就是给病人一组直观的标本采集过程的图片，采样后1-2小时及时送到实验室。
（2）传统技术：痰涂片。 白细胞浸润吞噬病菌是感染过程中必然发生的免疫病理现象，可作为判读细菌为感染病原菌的直接证据。因此痰标本送到微生物实验室后可以先做个痰涂片，判断痰标本是否合格。 （3）非培养快速诊断技术。 包括定量检测C-反应蛋白（CRP）:当临床疑诊感染，细菌培养阳性，同时测得CRP升高，则可帮助诊断所培养出的细菌为致病菌。当CRP不升高时，应考虑为定植菌或污染菌。 其他临床应用的感染指标：超敏CRP、降钙素原（PCT）、脂多糖（LPS）。 进展性感染标志物：中性粒细胞CD64、细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10）、髓样细胞触发受体-1（TREM-1）、脂多糖结合蛋白（LBP）、高迁移率族蛋白-1（HGMB1）、Toll样受体（TLRs）。 （4）留取质量更高的标本： 环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）、经纤维支气管镜防污染双套管毛刷（PS）、肺泡灌洗液（BALF） （5）其他培养结果：如血培养 （6）其他辅助检查结果：如影像 （7）结合临床症状体征：有没有发烧等。 对于NTM痰培养结果的判定，究竟是定植还是感染，确实是一个十分棘手的问题，但并非无章可循。正确留取痰标本至关重要，痰涂片及非培养快速诊断技术的应用，结合影像学资料及临床的症状体征，加强临床与微生物实验室的沟通等，就可能帮助我们更好地区分定植与感染，就可能让我们少犯错误、少走弯路，从而抓住导致疾病的真正的罪魁祸首。 图文编辑：那颜 审稿：陈文森 卢先雷 |
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