脑梗死后遗症-小续命汤合补阳还五汤验案
姓名：张某某 性别：男 年龄：49岁
首诊日期：2021-01-29
主诉：突发左侧肢体活动不利、言语蹇涩1年余。
现病史：患者1年前屋外吸烟受凉突发左侧肢体活动不利、言语蹇涩，无头痛、呕吐、抽搐、发热、意识障碍等，查头颅CT示：右侧基底节、放射冠区梗死灶。经治疗后规律口服拜阿司匹林、立普妥；
现症见：言语无力，乏力懒言，左侧肢体活动不利，脾气急躁，恶热，脚热，间断咳白痰，纳眠可，小便调，大便黏；舌质紫暗，苔薄腻，右脉细弦，左脉沉细。
既往史：高血压病史，现服拜新同30mg qd，血压控制在120/90mmHg。高脂血症：现口服依折麦布 10 mg qd、立普妥 20mg qn；空腹血糖受损：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2h：7.0mmol/L，饮食控制。
个人史：嗜酒史，现已戒除。
西医诊断：脑梗塞后遗症
中医诊断：中风 气虚血瘀症
治疗：益气活血 温阳通络
方药：小续命汤加减
具体方药如下：
生石膏80g 附 子15g 麻黄8g 党参15g
干 姜10g 当 归15g 川芎15g 杏仁12g
桂 枝10g 炙甘草10g 菖蒲30g 远志8g
全瓜蒌30g 浙 贝15g 僵蚕15g 乌梢蛇30g
生黄芪30g 莪 术15g
7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
二诊日期：2021-02-08
患者仍言语无力、懒言，脚热，面色转亮，膝关节隐痛不适、无法快速活动，舌质紫暗较前减轻，苔薄白，脉沉细弦，尺弱。
方药：小续命汤+补阳还五汤加减
上方 加：赤芍15g 当归15g ， 地龙 30g ， 桃仁10g，红花10g ，马钱子0.6g（冲服）
改：生黄芪120g 去：莪术
14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
三诊日期：2021-02-22
言语无力、懒言明显改善，仍恶热，未诉其他不适，舌质紫暗，苔薄，脉沉细滑。
上方 加：炒薏苡仁60g 木贼草15g 板蓝根15g
改：生黄芪 150g
14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
四诊日期：2021-03-22
言语无力、乏力大为好转，自诉病情十去其八，恶热稍改善，面色、口唇紫暗明显减轻，舌质紫暗，苔薄，脉弦滑。
上方 去：马钱子 改：炒薏苡仁80g ，木贼草30g
14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
按：脑卒中后遗症是指急性脑血管病发病半年后，遗留的以半身不遂、麻木不仁、口眼歪斜、言语不利为主要表现的一种病症。脑卒中俗称中风，是中医学的疾病名称，出血性脑卒中早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。缺血性脑卒中患者临床上以偏瘫为主要后遗症。中风病临床中非常常见，近几年随着人民生活水平提高，饮食肥甘厚腻，运动量减少，缺血性中风呈日渐增加趋势，患者多有不同程度后遗症，严重者瘫痪在床，均严重影响生活质量，增加社会及家庭日常负担；现代医学治疗尚无特效手段，为神经内科难题之一。中医药在中风后遗症功能恢复调理方面具有较大优势。
小续命汤现代药理研究表明，可改善脑部血供、降低脂质过氧化的活性，阻止细胞外钙离子内流，以控制、减轻脑水肿，对缺血的脑组织有明显的保护作用。续命汤最早见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方引《古今录验》，“治中风痱，身体不能自收持，口不能言.......”。方用：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十二枚组成。到唐代、孙思邈把续命方录入《千金方》中，并对其高度赞扬及推崇，称之为“大良”“甚良”“必佳”“诸风服之皆验”。
本案，史老选用小续命汤加减，疗效显著，寒热并用、攻补兼施，方中麻黄、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草以发其肌表之风邪，兼理其内蕴之热，又以当归和血，党参益气，川芎行血散风，领麻黄石膏等药，穿筋骨，通经络，调荣卫，达肌表之邪，使从内达外，驱邪开痱，无有不利。在此基础上加用菖蒲、远志安神，僵蚕、乌梢蛇、莪术加强息风，生黄芪加强补气，使气足则血行，然予以7剂后患者症状缓解不明显，史老辩证考虑此患者体质弱，中气不足，人体气血运行当左右平衡，现出现半身不遂，则是不遂的半身气血亏虚，“亏损元气，是其本源”，故在原方基础上合用王清任的补阳还五汤，以大剂量生黄芪为君，以补气为主，气旺则血行；而补阳还五汤以大量黄芪为君，使气行而血行，续命汤则以麻黄、桂枝、干姜为主，温散经脉凝滞之瘀，经方与时方合用，治疗脑梗死后遗症，14剂药物后患者症状明显缓解，病情十去其八，患者甚为满意。
小续命汤合补阳还五汤加减治疗中风案
来源钟锦煜
九月初治一七旬老妇，突发右侧肢体偏瘫，言语不利，口角歪斜，精神疲倦，胃纳差，住院治疗未见明显好转，遂就诊于他医，予大剂活血之品，症未见好转，精神反而更差，他人介绍求诊于鄙人。时见其双目无神，面色晦暗，右侧肢体乏力，上肢近端肌力3级，远端2级，下肢肌力3级，口角歪斜，言语不利，但有口干少许口苦，触之四肢冰凉，舌淡暗苔薄白，脉沉弱。遂于小续命汤二诊：服药后精神明显好转，胃纳转佳，肌力好转，灵活度增加，四肢转暖，服双方交替后肌力精神及胃纳均明显好转，此后两方加减连续交替服用近两个月后患者可自行行走，其中方二补阳还五汤中的黄芪逐渐增加至130克，右手可夹筷子自行进食，整体肌力恢复到5级—。按：中风的治疗目前益气活血、化痰通络较多，其实在汉代古人对中风更加重视“外风”，所以在《金匮要略》中所用方子常可见桂麻防风等辛温走表之品，明清后则较多重视“内风”，从肝肾入手较多，而王清任则多从益气活血的套路入手，现代医学的发展，对于“瘀血”的理论有了更微观的认识，但是这种微观的认识反而往往蒙蔽我们的眼睛，对“外风”的认识不足，活血药使用过度，其实活血药往往是里证较多，而且使用过多反而会耗血伤气，但老年人往往气虚常见，活血耗气反而不好。 再者观此患者，面色晦暗而四肢冰凉，舌淡苔薄白，脉沉，典型的少阴病，但其口苦口干，为郁热在里，前医认为瘀血为主，使用大量的活血化瘀药，反而加重病情，可能是受到西医的影响，认为脑梗塞是瘀血为主，但是忽略了其正虚的本质。一诊中予小续命汤温经散寒通络，加北芪助药力走四肢，方中柴胡、黄芩主要是清透郁热，防止其他温散之药过于伤阴，二诊后四逆好转，精神转佳，加用补阳还五汤益气活血通络，但是补阳还五汤的配伍很重要，补气药的量要大，活血药的量要小，毕竟此人正虚为本，血瘀仅为标，所以红花、川芎用量仅为5克，黄芪加到130克后我还嫌量不够，但是出于医疗用药剂量安全的问题，配伍牛大力、千斤拔增强补气的力度。近两个月的治疗后患者生活基本能自理。 本来打算两个方子一起合用，但是临床发现，有时候合方后反而会效果变差，可能是合方后药物之间的牵制影响了药物的发挥，出现1+1小于2的情况，双方交替服用反而能出现1+1大于2的情况，这值得我们去思考，目前临床上合方经常出现，到底两个方子能不能合，还真的需要认真思考，如果合不来，交替服用可能会更好。
