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支持ICH后降压治疗的证据 急性期 ICH 中早期强化降压的 2 项最大型 RCT试验，INTERACT2和ATACH-II取得了不同结果，加剧了人们对 ICH 降压治疗安全性和有效性的争论。然而，一项纳入了这些 RCT 试验的 3829 名患者的 IPD 汇总的协作分析表明，在ICH后1至24小时内达到更低和更稳定的血压与更低的血肿生长和神经功能恶化有关，90天功能恢复更好。此外，低收缩压没有明显的心脏或肾脏严重不良事件，在 1 至 24 小时内降低到120至130 mmHg水平具有明显的益处。 然而，在对来自16项RCT试验共5895名患者进行的更广泛的系统评价和IPD荟萃分析中，验讫了ICH后7天内降低血压的各种干预措施，尽管治疗在90至180天内对功能结局没有总体影响，来自5项具有完整影像学数据的RCT试验共2510名患者亚研究发现降压治疗能够降低24小时血肿生长。另外，再一次证明，对于严重不良事件，包括心脏和肾脏的不良事件，以及任何早期神经功能恶化，该治疗都是安全的。 早期强化降压治疗对血肿生长和功能恢复的关键结局指标的影响存在矛盾，这可能与研究设计和患者特征有关。首先，纳入RCT的ICH患者发病4小时（中位数，几乎等于4h）后随机接受降压治疗，这超出了大多数血肿生长的时间窗。其次，这些血肿大多是位于大脑深部的中小型血肿（中位数 [几乎等于] 11 mL），而这些血肿不太可能大幅扩大。第三，治疗组和对照组之间血肿扩大的差异很小（24小时绝对差异几乎等于1mL）；这可能对个体化的患者没有临床意义。第四，由于ICH患者多为老年人且有合并多种合并症，治疗疗效不大的获益处将被并发症稀释，这在ICH急性期很常见。 因此，可以理解的是，指南保守地提供了一个中等的2a级推荐建议，即在发病6小时内将收缩压降低至<140mmHg以减少血肿扩大并改善ICH后的功能结局。 ICH后降压时机 最近对ATACH-II试验的一项事后亚组分析表明，在ICH后2小时内静脉注射尼卡地平强化降压（收缩压目标，110-139 mmHg）与血肿生长降低和功能结局改善相关。然而，在对16项RCT试验进行的更广泛的IPD荟萃分析中，根据随机化时间的不同，降压治疗的效果没有异质性。但该分析包含了RIGHT-2试验的数据，该试验为大型院前救护车治疗的RCT试验，纳入了大量疑似急性卒中并且接受了三硝酸甘油酯（GTN）贴片治疗（降压治疗）的患者，RIGHT-2试验的145例ICH患者被纳入到该荟萃分析，并且亚组分析显示，与假-GTN 对照组相比，接受GTN治疗的患者血肿生长更大，预后更差。在IPD荟萃分析中，这些数据表明极早期使用GTN可能会促进血管舒张或破坏ICH的止血机制，这可能降低了ICH发病2h内采取其他降压治疗措施的获益。因此，需要关于超早期降压效果的进一步数据，比如INTERACT4（https://www.; NCT03790800）。 ICH后的目标收缩压水平 急性ICH 7天内降压干预的RCT测试了各种策略和血压目标，结果好坏参半。在上述对16项RCT的IPD荟萃分析中，根据降压策略，治疗效果存在异质性：采取滴定至目标收缩压的ICH患者似乎比使用固定药物治疗但没有设定特定目标值患者的结局更好。这些数据支持 INTERACT2和ATACH-II试验汇总IPD的分析，收缩压降低至120-130 mmHg是有益的。然而，在不引起低血压和其他副作用的最低剂量的情况下，采用上调、下调或交叉滴定降压以达到有效目标值的一刀切方法在实践中通常具有挑战性。避免收缩压快速大幅降低可能很重要：新出现的数据表明，1小时内收缩压降低>[几乎等于] 70mmHg与ICH后功能预后不良有关，获得更好结局的最佳甜蜜点是在1小时内降低[几乎等于]30至45mmHg。 （待续...） 文献出处： Stroke. 2022 Apr;53(4):1065-1073. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036139. Epub 2022 Mar 8. Blood Pressure Management After Intracerebral and Subarachnoid Hemorrhage: The Knowns and Known Unknowns |
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