2019最新中国脑出血诊治指南，四大热点问题看这里！

经过多次探讨修订，最新中国脑出血诊治指南上周定稿了！

中华医学会神经病学分会主办的第二十二次全国神经病学学术会议在美丽的海滨城市青岛隆重召开。此次会议中，华中科技大学同济医学院附属同济医院朱遂强教授分享了2019最新《中国脑出血诊治指南》中的4个热点问题。

热点一：血肿扩大与降压治疗

脑出血（ICH）发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～30%。因此，新指南也是特别强调对血肿扩大的重视：

• 脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测(I级推荐，A级证据）。

•  CTA和増强CT的'点状征'( spot sign)有助于预则血肿扩大风险，必要时可行有关评估(Ⅱ级推荐，B级证据）。

有研究发现，血肿扩大与血压升高有关；在一项前瞻性队列研究分析显示，ICH患者发病6h内收缩压≥180mmHg与血肿扩大和神经功能恶化相关。INTERACT2研究还表明，平稳降压至130～139mmHg获益最明显，对于急性ICH患者早期强化降压是安全的且能改善患者的功能结局，但强化降压不会阻止血肿扩大，并且过度的追求强化降压可能会带来肾损伤等不良反应。

对此，新指南做了如下推荐：

• 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况決定是否进行降压治疗(I级推荐,C级证据)。

• 对于收缩压150-220mmHg的住院患者在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时降压至130-140mmHg是安全的(I级推荐，A级证据)，其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证(II级推荐，B级证据)；对于收缩压>220mmHg的ICH患者,在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血可能是合理的，收缩压目标值为160mmHg(II级推荐，D级证据)。

•  降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行一次血压监测(I级推荐，C级证据)。

热点二：手术还是微创？

关于ICH患者手术/微创治疗的获益，国内外的研究众说纷纭，对此学组专家进行了深入分析给出了如下推荐意见:

• 对于大多数原发性ICH患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术(II级推荐，B级证据)，微创治疗是安全的、有助于降低死亡率(I级推荐，A级证据)。

•  以下临床情況，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗:

1)    出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿(I级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除(II级推荐，C级证据)

2)    对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿(II级推荐，B级证据)。

3)    发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压ICH患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(II级推荐，A级证据)。

4)    40ml以上重症ICH患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血肿(II级推荐,B级证据)。

5)    微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15m(II级推荐，B级证据)。

6)    病因未明确的ICH患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险(II级推荐，D级证据)。

热点三：ICH伴深静脉血栓形成

ICH患者并发深静脉血栓（DVT）约为10%～16%，较缺血性脑卒中患者风险更高，因此关注ICH患者DVT的防治很有必要，新指南的防治推荐如下：

• 卧床患者应注意预防DVT(I级推荐,C级证据)；对疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查(I级推荐，C级证据)。

• 鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐，D级证据)。

• 入院后即应用气压泵装置,可预防深静脉血栓及相关栓塞事件(I级推荐,A级证据)；不推荐弹力袜预防深静脉血栓(I级推荐，A级证据)。

• 对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的ICH患者),血肿稳定后可考虑发病后1到4天皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(II级推荐，B级证据)。

• 当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入(II级推荐,C级证据)；合适治疗方案的选择取决于多重因素(出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况)(II级推荐，C级证据)。

热点四：脑出血的复发

脑出血复发与多因素有关，其中可干预的因素主要包括高血压、抗栓治疗和生活方式，对于降压治疗预防ICH复发，新指南做了如下推荐：

• 所有ICH患者均应控制血压，ICH发生后应立即给予控制血压的措施(I级推荐，A级证据)。

• 长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的(II级推荐，B级证据)。

ICH幸存患者缺血性心脑血管总体事件为再次出血风险的3倍，反过来抗血小伴聚集或抗凝治疗都有增加ICH的风险。

因此，新指南推荐：

• 需要抗栓治疗时，对合并非膜性房颤的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防増加出血复发风险(II级推荐，B级证据)。

• 当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有ICH患者都可应用抗血小板单药治疗(II级推荐，B级证据)。

• 当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性ICH重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物(II级推荐，B级证据)。如果有使用指征，ICH后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚(II级推荐，B级证据)。

专家简介

朱遂强教授

医学博士，教授，主任医师，博士生导师。华中科技大学同济医学院附属同济医院神经精神病学教研室主任。

现任中华医学会神经病学分会委员、中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组副组长、中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员、中国医师协会神经内科医师分会委员、中国医师协会神经内科分会癫痫专业委员会副主任委员、湖北省病理生理学会神经系统疾病专业委员会副主任委员、湖北省医学会神经内科学分会常务委员、武汉市医学会神经病学分会癫痫学组组长、湖北省脑卒中筛查与防治专家委员会主任委员、《神经损伤与功能重建》杂志副主编。

本文首发：医学界神经病学频道

讲者：朱遂强教授 华中科技大学同济医学院附属同济医院

整理：No.3

责任编辑：陈诗雨

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