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脑出血占所有卒中的15%，往往预后不良。与缺血性卒中相比，脑出血的有效治疗方法较少。大量证据显示ICH后血压升高时致死和严重功能不良的危险因素。然而，ICH超急性期目标血压控制对临床预后的好处尚不清楚。 目前AHA指南推荐对于血压150 - 220 mmHg的无禁忌症ICH患者早期把血压控制到140mmHg是安全的，可能是有效的。这项推荐意见主要是基于INTERACT II研究的结果，他们发现强化降压治疗对这些患者具有获益的趋势。2014年的meta分析也发现了类似的趋势，同时发现紧急降压与24h时延缓血肿扩大有关。 最近，关于脑出血紧急降压治疗的另外一项研究ATACH-II试验正式公布。在这项研究中，把目标血压控制在110-139 mmHg（vs. 140-179 mmHg）并没有显著改善临床预后。 为了进一步探讨ICH紧急降压与临床预后之间的关系，2017年4月来自麻省总医院的Gregoire Boulouis等在JNNP上公布了他们的meta分析结果。该meta分析共纳入了5项随机对照研究，分别为：INTERACT 1, 2008；RBPR ICH, 2008；ICH ADAPT, 2013；INTERACT 2, 2013；ATACH 2, 2016；共4360例患者。 结果发现强化降压组和标准降压组3个月死亡风险类似(OR: 0.99; 95% CI: 0.82 to 1.20, p=0.909)。与标准降压相比，强化降压治疗显示出了降低3个月死亡或残疾风险的趋势(OR: 0.91; 95% CI: 0.80 to 1.02, p=0.106)。另外，强化降压也有降低血肿扩大的趋势(OR: 0.82; 95% CI: 0.68 to 1.00, p=0.056)，特别在大型RCT研究中。 最终作者认为无降压禁忌症的急性ICH患者，强化紧急降压是安全的，但是似乎没有临床获益。尚需要进一步研究证实强化紧急降压防止血肿扩大的作用。另外作者特别强调，纳入meta分析的5项RCT研究的患者为轻度到中度ICH患者，且无降压治疗的禁忌症。对于那些大量脑出血合并颅内压升高的患者（这些患者处于脑低灌注的风险中），降压治疗的安全性和有效性仍然不清楚。 之所以没有发现强化降压治疗的显著获益，作者是这样解释的： 首先，纳入的患者血肿扩大的风险较低。比如纳入患者基线ICH体积较小，华法林相关出血的比例很低。 其次，继发并发症显著影响了ICH的预后，超急性期后内科治疗的差异也是重要的混淆因素。 最后，最佳降压方案尚无共识，一些降压药物会引起反跳性高血压和增加颅内压。另外，几项研究显示达到最佳目标血压值非常困难或延迟。在不同研究中，24h后血压管理的异质性很明显，比如血压变异越大功能预后越不良。 另外，作者还比较了ATACH II和INTERACT II的差异。与ATACH II相比，INTERACT II纳入患者的基线收缩压更低(SBP >150 mm Hg vs SBP >180 mm Hg), 时间窗更长(6 vs 4.5 hours from stroke onset)。ICH血肿扩大往往发生在卒中发作前6-12h内，因此延迟降压将无法减轻血肿扩大。INTERACT II研究血压纳入要求更低（179 vs 200mmHg），ATACH II允许随机前接受过降压治疗的患者入组。INTERACT II研究允许使用不同的降压药物（静脉推注或持续输注），ATACH II仅采用静脉输注尼卡地平。最后，降压失败（SBP>140mmHg）更常见于INTERACT II研究（66% vs 12.2%）。 文献出处： J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Apr;88(4):339-345. doi: 10.1136/jnnp-2016-315346. Epub 2017 Feb 18. Intensive blood pressure lowering in patients with acute intracerebral haemorrhage: clinical outcomes and haemorrhage expansion. Systematic review and meta-analysis of randomised trials. |
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