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2016年12月来自加拿大艾伯塔大学的Kenneth Butcher和哈佛医学院的Magdy Selim联合在Stroke上发文《脑出血紧急降血压治疗》。 原发性脑出血（ICH）急性期血压管理存在保守和积极两种方案。保守方案认为脑血流依赖于灌注压，积极方案认为通过预防血肿早期扩大可以改善预后。尽管后者似乎具备生物学理论基础，但是前瞻性或回顾性的研究并未始终观察到血肿扩大和血压之间的这种关系，这提示血肿扩大可能受到多种因素影响，特别是从发病到CT扫描的时间，以及基线血肿体积。为了证明血压管理的疗效，最有效的方法是进行一项随机对照试验验证两种不同血压策略的疗效。 在ATACH-II试验中，共纳入1000例患者，随机目标收缩压110 - 139 mmHg 或 140 - 179 mmHg，因为数据分析发现无效故提前终止。尽管两组间实际达到的血压差异大，很早就产生了差异，但是90天死亡和残疾率没有差异(38.7% versus 37.7%; P=0.84)。未达到治疗疗效差异的原因并不清楚。强化降压治疗组血肿扩大的频率较低，但是没有显著性差异(18.9% versus 24.4%; P=0.09)。相反，强化降压治疗也没有发现会造成早期神经功能恶化或增加72h内治疗相关严重不良事件(1.6% versus 1.2%; P=0.59)。不过，72h内肾脏不良事件明显增加(9.0% versus 4.0%; P=0.0002)。虽然治疗的持续时间仅仅24个小时（24h后所有患者都采取相同的治疗策略），肾脏不良事件的原因可能和肾脏低灌注有关。 ATACH-II能够给临床实践带来什么？对于大部分患者，似乎强化降压（< 140 mmHg）对90天功能结局和死亡没有效果。这可能与ATACH-II研究中发生血肿扩大的几率不高有一定关系，比如保守治疗组血肿扩大的几率为24 %，低于以前的观察性研究的几率（38 %）。换一个角度来说，可能和ATACH-II研究纳入患者基线血肿体积太小（大约10 ml）有关（译者注：很有意思的想法，还有人认为基线血肿体积较大的话，强化降压更不可能获益，因为影响脑灌注压）。ATACH-II研究结果提示ICH急性期强化降压SBP < 140 mmHg并不比SBP降至140到179 mmHg更加有效，并且迅速强化降压治疗增加了肾脏不良事件的几率，故应该密切监测肾脏功能。 在ATACH-II研究中，降压治疗的害处是什么？虽然以前的研究显示强化降压治疗与脑血流降低无关，尼卡地平过度降压可能已经超过了大多数患者灌注的界值。也有一些证据提示脑出血患者会发生小面积缺血损害，一般仅在DWI上检测到，这会导致ICH患者病情恶化。尽管尚无肯定的结论，这些数据也提示DWI病灶可能和血压降低有关。在整个人群中，降压治疗的获益和有害可能共存，在一部分患者降压治疗预防了血肿扩大，在另一部分患者降压引起缺血损害。在ATACH-II研究中，未进行DWI和脑血流影像的检测，因此不可能证实或者否定这个假设。 如果能够观察到降压治疗能够显著降低血肿扩大，或者治疗疗效的点估计更大一些，那么获益和有害共存的理论会得到进一步认可。尽管强化降压治疗，血肿也会扩大。我们在ATACH-II和INTERACT-II试验中都观察到了这种令人失望的对血肿扩大的作用。在INTERACT-II试验中，这可能与强化治疗组1h内未达到目标血压比例高达66%有关。然而，在ATACH-II研究强化降压组88%达到了目标要求。有一种原因可能是ATACH-II降压治疗太迟以至于无法防止血肿扩大。ATACH-II设计之初，纳入时间窗为发病3h以内，后期扩大到4.5h。设计较窄时间窗的理论基础为随着时间的推移血肿扩大的可能性越来越低。因此如果打算达到明显的治疗效果，降压治疗应该更早，甚至院前。 这两项大型随机对照研究（积极vs保守血压管理）主要终点都是阴性结果。虽然如此，ICH紧急降压治疗仍然存生物学理论基础，并且ICH尚无被证实的有效内科治疗方法，所以许多临床专家致力于这个领域，包括我们自己，会持续支持这种方法。当前AHA/ASO指南认为140 mmHg作为SBP目标血压能够有效改善功能预后（IIa；B）。因此，我们认为应该继续进行ICH强化vs保守血压目标的随机试验，如果可能应该包括院前，同时如果进行DWI检测亚临床脑损害将更加完美。我们相信这些试验将能够确认早期血压治疗改善预后的假说，也能确认这种方法对患者的害处。一些试验正在进行之中，比如ICH-ADAPT II，也有一些试验正在计划中。我们焦急地等待这些结果。 文献出处： Stroke. 2016 Dec;47(12):3065-3066. Epub 2016 Nov 15. Acute Blood Pressure Management in Intracerebral Hemorrhage: Equipoise Resists an Attack. |
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