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脑出血后急性降血压反应的地区差异 PMID:33219136
据估计，从1990年到2016年，每年约有1400万人发生中风，是全球第二大死亡原因和第二大致残原因。据报道，在所有中风中，14%到18.5%为颅内出血（ICH），尽管在过去的20年里，世界范围内ICH的发病率和死亡率都有所下降，但ICH仍然是一种毁灭性的疾病 脑出血的急性治疗策略在实际影响方面远远落后于急性缺血性中风的治疗策略；其中，急性降低血压（BP）可减轻早期血肿扩张，并有可能减少死亡和致残。急性脑出血患者第二次强化降压试验（INTERACT2）显示，急性脑出血患者早期强化降压至目标收缩压（SBP）<140 mm Hg可能比标准目标收缩压<180 mm Hg更好（比值比0.87，95%可信区间[CI]0.75–1.01）。然而，另一项全球随机对照试验，急性脑出血降压治疗（ATACH）-2试验，与INTERACT2在时间上重叠，在降低主要死亡或残疾转归率方面没有显示出益处，定义为两个治疗组之间的改良Rankin量表（mRS）评分为4到6，SBP的目标水平与INTERACT2相同（相对风险[RR]与强化治疗1.04，95%可信区间0.85–1.27）。我们假设亚洲患者的患病率和地理差异会影响试验之间的疗效差异。 为了比较脑出血（ICH）后血压降低对不同地理位置患者的临床和血肿预后的影响，我们对一个随机、多国、2组患者进行了预先指定的亚分析，开放标签试验，以确定快速降低血压超急性脑出血（抗高血压治疗急性脑出血[ATACH]-2）的疗效，试验涉及537名东亚患者和463名亚洲以外招募的患者。
ATAH-2是一项随机、多国、2组、开放标签试验，目的是确定快速降低超急性自发性幕上脑出血患者SBP的疗效，这些患者来自美国、日本、中国、台湾、德国和韩国的110个地点。格拉斯哥昏迷评分≥5，到达急诊时SBP≥180 mm Hg，初始非增强CT时体积<60ml的实质内血肿，集中随机接受强化SBP降低（目标SBP 110–139 mmHg）或标准SBP降低（目标SBP140–179 mm Hg）在症状发作后4.5小时内的比率为1:1。 开始静脉注射尼卡地平，以在随机化后2小时内将小时最小SBP降至目标水平，并为每个参与者维持这一水平24小时。在开始尼卡地平输液后的头15分钟，每隔5分钟测量SBP，然后在第一小时的剩余时间内至少每隔15分钟测量一次SBP，在1至24小时期间至少每隔30分钟测量一次。记录每小时的最小和最大SBP。 通过前庭研究，在基线时使用NIH卒中量表（NIHSS）评分评估神经系统状况。试验规定，在开始治疗后24小时（±8）小时进行头部CT检查。CT图像由中枢神经影像专家进行了脑容量分析，这些专家对不同时间点的治疗任务、临床数据、不良事件和CT结果视而不见。出院后随访1个月内的电话联系，收集mRS评分、不良事件和死亡的数据，并在90天进行亲自临床评估，进行身体和神经检查，并由一名不参与ran-DOMIZE、治疗的合格研究人员评估mRS评分，或住院临床管理的研究参与者。
亚洲患者的不良功能结果（32.0%比45.9%）、死亡（1.9%比13.3%）和心肾不良事件（3.9%比11.2%）发生率明显低于亚洲以外的患者。队列互动治疗对任何结果均无显著影响。只有来自亚洲的患者在强化治疗后血肿扩大的发生率较低（校正相对危险度[RR]0.56，95%可信区间[CI]0.38–0.83）。亚洲人（RR 3.53，95%可信区间1.28–9.64）和非亚洲人（RR 1.71，95%可信区间1.00–2.93）队列显示强化治疗后心肾不良事件的发生率较高。 表1：患者的人口学和临床特征 图1: 在随机分组前，按0组(小时)进行随机分组后24小时内平均每小时最低收缩压。 图2：改良Rankin量表90天评分。 图3：亚洲和非亚洲队列结果比较的森林图。 表2：7天内发生心肾不良事件情况。 表3：自我确定的种族分类患者的人口学和临床特征。 表4：3个（自己认定）种族的结果比较。
东亚地区的患者比亚洲以外的患者在脑出血后90天内功能不良和死亡的发生率要低。但仅在亚洲队列人群中，可以通过强化降压来减轻血肿扩张。
在目前对来自亚洲和亚洲以外的患者进行的ATACH-2试验数据分析中，目的是确定地理位置与急性脑出血患者的临床（90天mRS评分）、影像学（24小时内血肿扩大）和安全性（7天内肾脏不良事件）结果之间的关联。主要发现之一是来自亚洲（准确地说，东亚）和非亚洲地区的患者在脑出血特征上存在巨大差异。尤其是基底节血肿在亚洲人群中更为常见，脑室内出血在非亚洲人群中更为少见。其次，亚洲队列总体上在功能不良结局（32.0%比45.9%，绝对差异13.9个百分点）和死亡（1.9%比13.3%，绝对差异11.4个百分点）的发生率和心肾不良事件的发生率（3.9%比11.2%，绝对差异7.3个百分点）方面比亚洲队列有更好的结果非亚裔群体。第三，尽管在亚洲队列中，强化SBP降低治疗对死亡的影响方向是积极的，但强化SBP降低治疗在临床结果、血肿扩大和肾脏不良事件方面并未显示出队列间的显著相互作用。第四，仅在亚洲人群中，通过加强SBP降低，血肿扩大明显减轻。第五，亚洲人和非亚洲人的收缩压明显降低，心肾不良事件显著增加。比较亚洲人、白人和黑人三个种族的自我认同时，这些结果是相似的。 ATACH-2试验结果中立的一个原因是，加强SBP降低并不能充分减少血肿扩大，部分原因是大多数参与者有相对轻微的ICH，格拉斯哥昏迷评分为15分，中位血肿体积为10毫升。对5个随机对照试验的荟萃分析，包括2和ATACH-2，总共4个，360例患者报告，紧张性血压降低与3个月时死亡或致残风险降低和血肿扩大风险降低的无显著趋势相关。对INTERACT2和ATACH-2的汇总分析表明，在最初24小时内达到的收缩压水平与分布之间持续相关90天时的mRS评分。在研究方案中存在一些差异，如从症状出现到随机分组的时间和允许的降压药物，以及在治疗结果（包括目标SBP水平和达到这些水平的时间框架）中，INTERACT2和ATACH-2之间存在一些差异。此外，在参与者的区域分布：68%来自中国，56%来自东亚4个国家。 颅内动脉病变和动脉病变的优势是亚洲中风的一个独特特征。作为一个很好的例子，ICH在亚洲人中的发病率是白人的2到4倍。遗传性颅内血管病变易感性，高钠摄入，高华法林敏感性和其他因素导致亚洲个体脑出血的高发病率。根据虚拟国际中风试验档案和1011名患者参与的一氧化氮在中风试验中的疗效，亚洲参与者在基线时血肿较小，死亡的可能性较小，生活质量也比白人参与者更好。另一项荟萃分析显示，Japan脑出血后的死亡率比白人参与者低在其他国家，16%的患者可能部分是因为即使是晚期患者也需要维持强化治疗。 |
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