一文读懂增生性结节性肝病的临床诊断与治疗

增生性结节性肝病（focalnodular hyperplasia，FNH），曾被称为肝局灶性硬化、肝错构瘤、良性肝细胞瘤和肝混合腺瘤等，是由增生的肝实质构成的良性病变，其中央瘢痕含有血管和放射状间隔。1958年，该病在病理上明确并得以命名，1975年、1976年分别被世界卫生组织（WHO）及国际肝脏研究协会承认。

在肝脏良性肿瘤中，FNH居肝血管瘤和肝脏腺瘤之后的第三位，约占肝脏良性肿瘤的8%。FNH发病多见于30~40岁，3周至88岁均可见；以女性多见，男女比例为1:12~1:8；大多为单发，也可多发，以肝右叶多见，一般无出血及恶变倾向。

临床表现

临床上约75%的患者无特异性症状，常于体检时发现。绝大多数无肝炎、肝硬化等病史。肝功能及甲胎蛋白（AFP）一般正常，乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）感染相关指标多为阴性。有症状者可表现为右上腹疼痛不适、肝大或右上腹包块等非特异症状，且症状与病灶大小关系不大。

实验室及其他检查

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实验室检查

多无明显阳性发现。

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影像学检查

（1）超声及血管造影

在常规超声诊断中，FNH表现以低回声或稍低回声为主，形态呈类圆形或结节状，边界多较清晰，且均未见声晕表现。彩色多普勒超声具有一定的诊断价值，特征性表现为病灶内典型轮辐状血流信号或粗大动脉，血流频谱呈高速低阻。

典型的FNH造影时多表现为“快进慢出”的模式，肝细胞癌（HCC）则多为“快进快出”模式，超声造影可鉴别具有典型表现的FNH和HCC。超声造影技术结合定量分析对鉴别造影表现不典型的HCC和FNH具有一定的临床价值，但临床确诊仍需依靠超声引导穿刺活检。

（2）CT

CT诊断FNH的灵敏度和特异性一般，部分文献报道仅30%~50%的患者可有较典型的改变。平扫呈稍低或等密度灶，中央瘢痕组织呈星芒状更低密度。增强可见动脉期及门静脉早期显著强化迅速，门静脉晚期及延迟期强化程度迅速或逐渐下降，而围绕FNH的边缘引流血管门静脉期及延迟期呈不完整的薄环状强化，中央瘢痕延迟强化。FNH的动态增强表现与其血流动力学基础密切相关，即一条或多条滋养动脉从中央瘢痕发出，以轮辐状向边缘放射分布。

新近文献报道增强CT检查FNH时中心瘢痕的发生概率为50%~70%，动脉期及门静脉期常呈低密度，而延迟期则可出现强化，这是由于中央瘢痕内纤维间隙大导致造影剂潴留所致，此为其特异性表现。

（3）MRI

MRI诊断FNH具有很高的灵敏度和特异性（分别达70%和98%），较CT更容易发现中心瘢痕。FNH可表现为典型和不典型，可为单发或多发病灶。典型表现者T1WI呈等或略低信号；T2WI呈等或略高信号；中央瘢痕组织T1WI呈低信号，T2WI及PDWI为高信号，信号均匀，MRI能显示直径>2 mm的瘢痕，符合其中两点即可提示FNH。不典型者在MRI可呈高或稍高信号，可能与周围肝脂肪变性或窦状隙扩张有关，极少数因病灶内出血坏死或脂肪浸润所致。

近年来，随着新型肝脏MRI对比剂研究的增多及逐渐应用于临床，肝脏局灶性病变的检出率及诊断准确性较以往明显提高。使用新型磁对比剂超顺磁性氧化铁（SPIO）、枸橼酸铁铵（Gd-EOB-DTPA）等扫描对诊断FNH有特异性。肝内占位仅FNH病灶内有库普弗细胞，可吞噬SPIO颗粒，病灶信号随肝组织一同降低，而HCC、肝细胞腺瘤、血管瘤等病灶信号无改变，易与FNH鉴别。Gd- EOB-DTPA被肝细胞摄入，经胆管排泄，有效降低肝组织的T1时间，T1WI上病灶呈高信号，中心瘢痕为低信号，延迟扫描病灶呈等信号，中心瘢痕为低信号，从而与非肝细胞肿瘤鉴别。

Sophie Ferlicot使用锰类对比剂（Mn-DPDP）增强MRI表现，对比剂增强使病灶强化，T1WI延迟扫描见病灶中央钆鳌合剂聚集区，并建议仅仅缺乏星状瘢痕的FNH患者，每年行1次对照的MRI检查，若连续3年无变化则可不用再做MRI检查。而病灶>3 cm缺乏星状瘢痕者务必要行活检明确。

（4）核素显像

由于FNH内的库普弗细胞正常，对99mTcSC有正常或正常以上的摄取。而其他肿瘤则不能显示正常摄取。

诊断与鉴别诊断

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诊断

FNH的临床诊断困难，无典型的临床症状，易误诊为肝癌。B超、CT及实验室检查对诊断本病有一定的帮助，最终确诊需做病理学检查。

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鉴别诊断

（1）原发性HCC

多见于中老年，常发生于慢性肝炎肝硬化的基础上，AFP升高，表现为“快进快出”，动脉期强化明显且不均匀，门静脉期及延迟期多为低密度，强化程度低于肝实质，假包膜延迟强化。应注意小的动脉期均匀强化的HCC与小的无中央瘢痕的FNH鉴别困难，需密切结合临床。

（2）纤维板层型肝细胞癌

纤维板层型肝细胞癌（FLC）常发生于无肝病病史的年轻患者，亦常位于肝表面。一般FLC最大径>10 cm，MRI强化不均，常存在宽大的中央或偏心瘢痕及放射性分隔，内可伴钙化，中央瘢痕在T1WI及T2WI均为低信号，延迟期有时可见完整假包膜强化，部分病例合并血管及胆管侵犯、淋巴结肿大及转移等。FNH病灶内无钙化、无假包膜，边缘引流静脉可形成假包膜样强化，无血管及胆管侵犯，无淋巴结肿大及转移等。

（3）肝血管瘤

典型的肝血管瘤表现为“快进慢出”，CT增强可见从周边开始呈结节状或环形向中心扩展性强化，延迟扫描逐渐由边缘向中央弥散，最后变为等密度。部分不典型小血管瘤动脉期病灶均匀强化呈高密度，门静脉期、延迟期呈略高密度或等密度，与小病灶FNH鉴别困难。MRI增强示病灶边缘开始出现点状结节状强化，逐渐向中心充填，延时扫描病变呈等密度或略高密度。T2WI呈典型的“灯泡征”。

（4）肝腺瘤

肝腺瘤（HCA）是发病率仅次于肝血管瘤的良性肿瘤，中青年女性多见，与口服避孕药和性激素治疗相关，特征表现为内部出血，有时可见包膜，缺乏中央瘢痕。HCA增强CT动脉期强化程度均低于FNH，同时呈不均匀强化。MRI示病灶T1WI呈等或略高信号，较大病灶周缘可见低信号包膜，其内可见液性囊变坏死区和出血；T2WI呈高或等信号。MRI增强后多明显富血供，门静脉期和延迟期病灶可见明显强化包膜。

（5）肝转移瘤

多有原发病史，常为多发。CT增强动脉期边缘不规则强化，门静脉期病灶出现均匀或不均匀增强，延迟期增强消退，典型表现为“牛眼征”。MRI增强示T1WI稍低信号，T2WI稍高信号。约25%的瘤灶中心T1WI为低信号，T2WI为高信号，称为“环靶征”。

（6）肝结节性再生性增生

临床少见，用于描述病理上肝实质内弥漫肝细胞结节形成，而不伴有纤维化或仅伴极其轻微的纤维化。与免疫功能异常、药物毒性、肝实质内微循环障碍等有关。超声可见肝内多发或局灶性结节，边界清晰，呈低或等回声，极少为高回声，病灶内部回声可以不均匀。CT示病灶在动脉期增强，或仅周边的环状增强，延迟像多为等密度，无消退。典型MRI见T1WI或稍高信号，T2WI成像各异，可为低或等信号。

（7）肝炎性假瘤

肝炎性假瘤是一种以肝脏局部肝实质性细胞成分炎性增生形成瘤样结节为主要病理特征的良性增生性病变。青壮年男性多见，多单发；发病可能与创伤、感染及免疫变态反应等有关。CT增强扫描动脉期无明显增强，门静脉期、延迟期病灶为边缘增强、间隔增强及中心壁结节增强，中心可有更低密度区为凝固性坏死。MRI扫描T1WI呈等或稍低信号；T2WI呈稍高或等信号，增强扫描呈轻度边缘强化。

治 疗

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流行病学

目前普遍认为FNH是一种肝脏良性病变，经过长期观察，多数患者的病灶无增大，有些女性患者停用口服避孕药后甚至出现病灶变小的迹象，由此，很多专家提出，针对那些确诊患有FNH但瘤体比较小，而且没有明显症状的患者，可以暂时密切随访和定期观察。

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手术治疗

目前手术切除被认为是治疗FNH的最优选择，既可以切除病灶，又能明确诊断，不过需要严格掌握手术适应证。首先手术切除适用于诊断不明确但也没有足够证据排除恶性肿瘤或腺瘤的患者，其次FNH诊断明确，但有下列情况之一的患者建议实施手术治疗。

（1）肿瘤直径>5 cm，临床症状比较明显者；（2）合并其他需要手术处理的上腹部疾病者；（3）随访观察期间发现肿瘤进行性增大者。

具体的术式有不规则肝切除术、肝叶或肝段切除术、瘤体摘除术等。若遇到无法切除的病例，可以试行的治疗手段包括肝动脉栓塞、射频消融或微波固化等。目前认为，如果诊断明确，无症状FNH可不必行手术切除。尽管如此，我们仍建议临床上对FNH患者进行密切随访。尤其是当病史与影像学检查不一致时更应仔细鉴别，以防误诊。对于以下情况，如影像学难以定性的肿块，患者年龄较轻或肿瘤较大，症状明显或精神压力较大，应积极手术治疗。

预 后

FNH预后良好，很少发生破裂出血，一般不发生恶变，可密切随访观察。如FNH由女性口服避孕药引起的应立即停药，男性由酗酒所致的，应忌酒。FNH在未做手术前与肝细胞腺瘤、肝结节状再生性增生、高分化肝细胞肝癌等病变难以区分，故临床上多采用积极手术切除，手术安全性高，并发症少，极少手术死亡。

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来源： 国际肝病