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急诊医学终于有自己的官方公众号了！ 生理学 成人ICP正常值≤15mmHg，ICP≥20mmHg时则为病理性颅内压增高(ICH)。正常情况下儿童ICP低于成人，而新生儿的ICP可能低于大气压。机体的自稳机制使ICP维持稳定，偶尔出现与生理活动(包括打喷嚏、咳嗽或Valsalva动作)相关的一过性升高。 成人颅内腔由颅骨保护，颅骨是一个容积固定(1400-1700mL)的坚硬结构。生理条件下，颅腔内容物包括(按体积计算)：脑实质80%，脑脊液(CSF)10%，血液10%。病理性结构(包括肿块、脓肿和血肿)也可能存在于颅内腔中。由于颅内腔的总容积不可改变，所以某种颅内成分体积增大或存在病理性成分，则会导致其他结构出现移位和/或ICP增高。因此，ICP是反映颅内腔各成分的体积和顺应性的函数，该相互关系被称为门-克里二氏学说。成人脑实质体积相对恒定，但其可因占位性病变或脑水肿而发生改变(图 1)。颅内腔中的CSF及血液的体积波动范围较大。颅内任何一种成分的体积异常增加都可能导致ICP增高。CSF由脉络丛和CNS的其他部位产生，生成速度约为20mL/h(500mL/d)。正常情况下，CSF通过蛛网膜颗粒重吸收至静脉系统。CSF调节障碍通常由脑室梗阻或静脉淤血所致脑脊液流出受损引起；静脉淤血可见于矢状静脉窦(或其他静脉窦)血栓形成的患者中。在极少见的情况下，CSF生成会病理性增多，这种情况可能见于脉络丛乳头状瘤。 脑血流量(CBF)决定了颅内腔的血液量。高碳酸血症和缺氧会增加脑血流量。脑血流量的其他决定因素将在下文讨论。神经系统损伤时，脑血流量的自动调节可能受损，这可能导致迅速而严重的脑肿胀，特别儿童。总的来说，ICP增高的主要原因包括：颅内占位性病变(如，肿瘤、血肿)；脑水肿(如，见于急性缺氧缺血性脑病、大面积脑梗死和重度TBI)；CSF生成增多，如脉络丛乳头状瘤；CSF的吸收减少，如细菌性脑膜炎后蛛网膜颗粒粘连；梗阻性脑积水；静脉流出道梗阻，如静脉窦血栓形成、颈静脉受压和颈部手术；特发性ICH(假性脑瘤)。 颅内顺应性：颅腔内容物体积改变与ICP改变之间的相互关联可表明颅腔内的顺应性特征。可根据ICP变化引起的容积变化(dV/dP)来建立颅内顺应性的数学模型(和其他生理及机械系统一样)。这种顺应性关系是非线性的，顺应性随着颅腔内容物组合体积的增加而降低。最初，代偿机制允许颅内成分体积增加而仅引起极少程度的ICP升高。这些机制包括：CSF移位进入硬膜囊；通过静脉收缩及血液被排至颅外而使脑静脉血量减少。然而，当这些代偿机制耗尽时，颅内成分体积轻度增加即可引起压力显著升高，从而导致ICP异常升高。因此，颅内单个结构的体积变化幅度决定了其对ICP的影响。此外，颅腔内容物体积的变化速度对ICP也有影响。颅腔内容物体积缓慢变化产生的影响小于迅速改变的影响。临床上，此情况可见于一些存在大型脑膜瘤但ICP极小程度升高或正常的患者。相反，其他患者可能经历由快速产生的小血肿导致的症状性ICP升高(夜诊公众号整理自UpToDate)。 脑血流量：随着ICP显著升高，脑干受压和/或脑血流量减少可导致脑损伤。脑血流量等于经过脑循环的压力降低值除以脑血管阻力，如欧姆定律所示：CBF=(CAP-JVP)÷CVR。其中，CAP为颈动脉压，JVP为颈静脉压，CVR为脑血管阻力。脑灌注压(CPP)是一个反映脑灌注充分与否的临床替代指标。CPP被定义为平均动脉压(MAP)与ICP(ICP)之差，即CPP=MAP-ICP。 自动调节：正常情况下，通过CVR在较宽CPP范围内(50-100mmHg)的脑血管自动调节，脑血流量可被维持在一个相对恒定的水平。然而，在某些病理情况下，CVR的自动调节会出现功能障碍，以脑卒中或脑创伤情况下最为显著。这种情况下，脑组织对即使很小的CPP改变也会变得极其敏感。另一个重要考虑因素在于自动调节的调定点在慢性高血压患者中也发生改变。血压(BP)轻至中度升高时，最初的反应为动脉和小动脉收缩。这种自动调节过程使得组织灌注维持在一个相对稳定的水平，同时避免压力升高传至更小、更末梢的血管。因此，即使最终血压值仍在正常范围内，血压的急性下降也可导致慢性高血压患者产生缺血症状。 脑灌注压：引起ICP升高的情况(包括占位性病变及脑积水)可使CPP下降。这可导致极其严重的局灶性或整体性缺血。另一方面，CPP的过度升高(尤其当CPP>120mmHg时)可造成脑血管自动调节最终失效，进而引起高血压脑病和脑水肿。对于慢性高血压患者，因为自动调节曲线已经右移，所以能够耐受更高水平的CPP。最终，局部或整体脑血流量的降低造成了ICP升高的临床表现。这些临床表现又可进一步分为对ICP升高的一般反应和脑疝综合征。 临床表现 ICP升高的整体症状包括：头痛[很可能由硬脑膜及血管中第Ⅴ对颅神经(CN)的痛觉纤维所介导]、意识水平全面下降(由于占位性病变的局部作用或中脑网状结构受压)及呕吐。体征包括：第Ⅵ对颅神经麻痹、继发于轴突运输受损和充血的视神经乳头水肿、自发性眶周瘀斑以及心动过缓、呼吸抑制与高血压三联征(库欣三联征，有时也称为库欣反射或库欣反应)。虽然库欣三联征的产生机制仍存在争议，但许多学者认为与脑干受压有关。库欣三联征的存在是一种危险信号，需要紧急干预。ICP升高的局部症状可能是由颅内占位性病变的局部效应或脑疝综合征所致。当颅腔内两个区域间产生压力差时，便可导致脑疝形成。最常发生脑疝综合征的解剖部位包括：大脑镰下、中央性天幕裂孔、钩回性天幕裂孔、小脑幕切迹上、小脑扁桃体/枕骨大孔及经颅盖处。Kernohan切迹现象是神经损伤后出现的一种值得注意的假性定位综合征，其包括对侧瞳孔散大合并同侧肌无力。由于症状及体征用于诊断的准确性有限，所以在任何特定患者中上述表现可能多变且不可靠。放射影像学检查的应用可能会支持诊断，但诊断ICP升高的最可靠方法是直接测量ICP(夜诊公众号整理自UpToDate)。 一般处理 ICH最好的治疗手段是消除引起ICP升高的直接病因，包括血凝块清除、肿瘤切除、脑积水情况下脑脊液分流及基础代谢性疾病的治疗等。无论何种原因，ICH都是一种医学急症，应当尽快采取治疗措施。除了根治性治疗以外，还有一些方法可快速降低ICP。其中一些方法普遍适用于所有疑似ICH的患者，而其他一些方法(尤其是糖皮质激素)则仅用于特定原因引起的ICH。 复苏：针对氧合、血压及终末器官灌注情况的紧急评估和支持对创伤患者尤为重要，但也适用于所有患者。如果怀疑ICP升高，则在插管期间应小心谨慎，要仔细定位、选择恰当肌松(若需要)和给予充分镇静，以尽量减少ICP的进一步升高。有学者建议将利多卡因预处理作为一种有效的干预措施以减少插管相关的ICP升高，但支持这种方法的优质临床证据有限。应尽量减少血压的大幅波动，特别注意避免出现低血压。尽管看起来较低的血压会导致较低的ICP，但事实并非如此。低血压(尤其是当同时伴有低氧血症时)可引起反应性血管舒张和ICP升高。如上所述，对大多数ICH患者使用升压药是安全的，可能需要用其维持CPP>60mmHg。 紧急情况：对于紧急就诊且伴提示ICP升高的病史或检查结果的患者，可能需在进行更详细的诊断性检查(如，影像学或ICP监测)之前先采取抢救措施。虽然许多这些情况都依赖于临床判断，但是如果以下几种情况组合出现则提示需要进行紧急干预：提示ICP升高的病史(如，头部创伤、蛛网膜下腔出血典型的突然剧烈头痛)；提示ICP升高的检查结果(单侧或双侧的瞳孔固定和散大、去皮层或去大脑姿势、心动过缓、高血压和/或呼吸抑制)；GCS≤8；不存在可能混淆诊断且可逆的精神状态抑制原因，例如，低血压[成人收缩压(SBP)<60mmHg]、低氧血症(PaO2<60mmHg)、低体温(<36℃)或明显中毒。对此类患者可紧急使用渗透性利尿剂。此外，应该尽快采取标准的复苏技术：头部抬高，过度通气以使PCO2达到26-30mmHg，静脉输注甘露醇(1-1.5g/kg)。除了以上措施之外，同时还应对可能的诊断进行积极评估，包括神经影像学检查、详细的神经病学检查及病史采集。在TBI和急性脑卒中的情况下，过度通气可能是禁忌的。适当情况下，脑室造口术是同时诊断和治疗ICP升高的一种快速方法。 监测和治疗决策：如果怀疑诊断为ICP升高并且缺乏立即可治疗的直接原因时，则应开始进行ICP监测。ICP监测的应用与TBI患者死亡率降低相关。ICP监测装置类型的选择应基于对其优缺点的评估。ICP监测和治疗的目标是保持ICP小于20mmHg。只有当ICP高于20mmHg且持续时间超过5-10分钟时，才应进行干预。如上所述，在咳嗽、移动、抽吸或机械通气不同步的情况下，可能出现短暂生理性ICP增高(夜诊公众号整理自UpToDate)。 液体管理：一般而言，ICP升高患者无需进行严格的液体限制。患者应该维持正常容量和等渗至高渗状态，方法包括避免所有自由水[包括D5W(5%的葡萄糖溶液)、0.45%盐水(半生理盐水)和肠内自由水]，以及只使用等张液体[如0.9%盐水(生理盐水)]。血清渗透压应该保持在大于280mOsm/L的水平，通常维持在295-305mOsm/L的范围内。ICP升高情况下常出现低钠血症，尤其当合并蛛网膜下腔出血时。同样，现已对胶体液相比晶体液对ICP升高患者复苏的价值进行了研究，但哪种方法更优尚无定论。然而，一项大型研究中的亚组分析提示，在TBI患者中，与采用生理盐水进行复苏相比，采用白蛋白进行液体复苏的死亡率更高。快速静脉给予高张盐水可能会快速降低ICP，但需要开展进一步的研究以确定这种方法对处理ICP升高的作用。 镇静：使患者保持适当镇静状态可通过减少代谢需求、非同步通气、静脉淤血以及高血压和心动过速的交感神经反应来降低ICP。建立安全气道和密切关注血压可使医生能够快速识别和治疗呼吸暂停和低血压。丙泊酚已被用于这种情况且效果良好，其易于调整剂量且半衰期短，因此使医生能够频繁地进行神经学再评估。 血压控制：一般而言，血压应处于足以维持CPP大于60mmHg的水平。如上所述，升压药可被安全使用而不引起ICP进一步升高。这尤其关系到镇静情况下(此时可发生医源性低血压)的处理。通常只有在CPP大于120mmHg且ICP大于20mmHg时，才应对高血压进行处理。应注意避免出现CPP<50mmHg或血压自动调节曲线已右移的慢性高血压患者血压的正常化。 体位：ICP升高患者的体位摆放应使来自头部的静脉流出实现最大化。重要的操作包括：减少颈部过度屈曲或旋转、避免约束性的颈部包扎以及最小化可能诱导Valsalva反应的刺激(如，气管内抽吸)。传统上，将ICP升高患者的头部抬至高于心脏的位置(通常与床面呈30°)以增加静脉回流。应注意抬高头部可能引起CPP下降，但考虑到头部抬高对降低ICP有确证的有效性，故大多数专家推荐只要CPP维持在恰当水平就可抬高患者的头部。 发热：脑代谢需求增高可致脑血流量增加，通过增加颅腔内血容量而升高ICP。相反地，代谢需求减少可通过降低血流量而降低ICP。发热会增加脑代谢，动物模型已证实发热会增加脑损伤。因此，对于ICP升高患者，推荐积极地治疗发热，包括使用对乙酰氨基酚和物理降温。对于某些特定患者，ICH是使用神经肌肉阻滞疗法的公认适应证。 抗癫痫治疗：癫痫发作可使ICP升高复杂化，也可促成ICP升高。如果疑似癫痫发作则应开始使用抗癫痫治疗，某些情况下可能需要进行预防性治疗。尚无有关预防性治疗的明确指南，但开展预防性治疗的情况包括高危颅内肿块性病变(如，位于幕上皮质层的肿块)，和邻近脑皮质层的病变(如，硬脑膜下血肿或蛛网膜下腔出血)(夜诊公众号整理自UpToDate)。 特定疗法介绍 如上所述，ICP升高的最佳治疗方法是解决根本原因。如果不可能治疗基础病因，则应采取一系列措施来降低ICP以尝试改善结局。在所有病例中，医生都需要牢记上述复苏、减少颅腔内容物体积和频繁再评估的要领。 渗透性疗法和利尿：随着应用日渐熟练，高张盐水越来越多地用作一线药物，在许多机构中取代了甘露醇。 高张盐水快速静脉输注：快速静脉给予高张盐水可快速降低ICP，但这一早期干预对长期临床结局的作用尚不明确。这些报告中所使用的盐水的量和张力(7.2%-23.4%)变化范围较大。例如，一项对照试验将226例TBI患者随机分配接受250mL高张盐水(7.5%)或250ml乳酸钠林格液的入院前液体复苏。发现两组在出院时和6个月时的生存率及损伤6个月后的神经功能方面的结果相似。一项纳入在单中心接受治疗的患者的回顾性研究显示，14.6%和23.4%的盐水多次快速输注的安全性和有效性似乎是相近的。至少8项随机试验比较了甘露醇与高张盐水的疗效，试验对象是多种原因(TBI、脑卒中和肿瘤)ICP升高的患者。针对这些试验的meta分析发现，高张盐水在处理ICP升高方面似乎疗效更佳，但没有系统性检验临床结局。还需要开展进一步的临床试验，以阐明高张盐水输注与甘露醇在处理ICP升高中的相应作用。 甘露醇：渗透性利尿剂可将自由水移出组织，使之进入循环系统(自由水在循环中通过肾脏排泄)，以使脑实质脱水，从而降低脑容量。最常用的利尿剂是甘露醇。甘露醇被配制为20%的溶液，以1g/kg的剂量单次快速静脉给药。根据需要以0.25-0.5g/kg的剂量重复给药，通常每6-8小时1次。对于肾功能不全的患者，任何渗透剂的使用都应经过谨慎的评估。效果通常在数分钟内显现，约1小时达峰，持续4-24小时。已有关于使用甘露醇出现ICP“反跳性”增高的一些报道；这很可能出现在甘露醇(反复使用后)通过受损的血脑屏障进入脑内并逆转渗透梯度的情况下。监测甘露醇治疗的有用参数包括：血清钠、血清渗透压和肾功能。需关注一些与甘露醇使用相关的表现，包括：血清钠>150mEq、血清渗透压>320mOsm或进展性急性肾小管坏死(acute tubularnecrosis, ATN)的证据。此外，甘露醇可降低体循环血压，当伴有CPP下降时需要谨慎使用。确诊肾脏病的患者可能不太适合进行渗透性利尿(夜诊公众号整理自UpToDate)。 其他药物：呋塞米(0.5-1.0mg/kg，静脉给药)可与甘露醇合用以增强其疗效。然而，这一效果也可加重脱水和低钾血症。以往曾使用甘油和尿素来控制ICP(通过渗透调节)，由于这些药物比甘露醇会更快地在脑与血浆水平之间达到平衡，所以其应用已减少。此外，甘油已显示出显著的反跳效应，且对ICP的控制效果不佳。 糖皮质激素：一项大型随机临床试验发现，在中至重度头部损伤患者中，糖皮质激素的应用与更差的结局相关。不应在此情况下使用糖皮质激素。此外，糖皮质激素也被认为无助于脑梗死或颅内出血的治疗。相比之下，糖皮质激素可能对脑肿瘤或CNS感染所致的ICH有一定作用。 过度通气：研究显示，应用机械通气将PaCO2降至26-30mmHg可导致血管收缩并降低颅内血流量，从而快速降低ICP；PaCO2每变化1mmHg，脑血流量将变化3%。过度通气也能导致呼吸性碱中毒，这可能缓冲损伤后的酸中毒。过度通气对ICP的影响持续时间短(1-24小时)。在治疗性过度通气后，患者的呼吸频率应经数小时逐渐减小至正常以避免出现反跳效应。当ICP升高并发于脑水肿、颅内出血和肿瘤时，应该将治疗性过度通气考虑为一项紧急干预措施。无论ICP升高的病因是什么，都不应该长期进行过度通气。对于伴TBI或急性脑卒中的患者，应尽可能减少过度通气。这些情况下，血管收缩可能引起局部脑组织灌注严重下降并致使神经损伤恶化，尤其是在最初24-48小时内。因此，应谨慎考虑过度通气的需求，无ICP升高的情况下应避免进行预防性过度通气。 巴比妥类药物：应用巴比妥类药物的应依据是能减少脑代谢和脑血流量，从而降低ICP并发挥神经保护作用。一般会使用戊巴比妥，先给予单次5-20mg/kg的负荷剂量，之后按1-4mg/(kg·h)的剂量给药。应基于ICP、CPP和是否存在难以接受的副作用对治疗进行评估。通常会使用连续脑电图(EEG)监测；EEG上出现爆发抑制提示已到达最大剂量。 这种方法的治疗价值还不太清楚。一项纳入73例标准疗法难治性ICP升高患者的随机试验中，戊巴比妥治疗组患者实现ICP控制的可能性高出一倍。然而，组间临床结局并无差异。几项研究显示巴比妥类药物能降低ICP但似乎并不影响结局，因此通常将其用作“最后手段”。巴比妥类药物治疗可并发低血压，因此可能需要血管升压药的支持。巴比妥类药物的使用也与神经系统检查的功能损失有关，因此需要获得精确的ICP、血液动力学，通常还有EEG监测来指导治疗。据报道，在此情况下，开始使用硫喷妥钠时会引起低钾血症，而在停药时又引起反跳性高钾血症(夜诊公众号整理自UpToDate)。 治疗性低体温：在20世纪50年代，低体温疗法首次作为脑损伤的一种治疗方法被报道，关于治疗ICP升高的争论中，诱导性或治疗性低体温仍是一个存在争议的问题。当前并未推荐在任何临床情况下将低体温疗法用作ICP升高的标准治疗。低体温可减少脑代谢，可能降低脑血流量和ICP。低体温疗法的初步研究受限于其全身性副作用，包括心律失常和重度凝血功能障碍。然而，随后的研究提示，低体温可降低ICP，可能会改善患者结局。低体温在其他治疗失败后似乎也能够有效降低ICP。可通过全身冷却(包括灌洗和冷却毯)来实现低体温，降至32℃-34℃的目标核心温度。最佳的冷却方法(局部vs全身)、最适宜的目标核心温度及合适的治疗持续时间尚不明确。完成复温的持续时间似乎应小于24小时。研究者已在TBI患者中对治疗性低体温的价值进行了最佳评估，但治疗性低体温在此情况下的作用并未得到充分确定。鉴于在ICP升高患者中治疗性低体温的适当使用尚有不确定性，这种治疗应仅限于临床试验或其他方法治疗无效的ICH患者。 去除脑脊液：当发现脑积水时，应进行脑室造口术。CSF快速抽吸可能导致脑组织阻塞导管开口，因此应避免这样的操作。并且，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，快速降低跨动脉瘤瘤顶的压力差也可诱发复发性出血。脑脊液引流速度应为1-2mL/min，每次引流2-3分钟，两次引流间隔时间为2-3分钟，直至获得令人满意的ICP(ICP<20mmHg)或到CSF不再容易流出为止。CSF的缓慢排出也可通过脑室造口术进行被动重力引流来完成。由于存在小脑幕切迹疝的风险，所以在高ICP的情况下通常禁止进行腰椎穿刺(LP)引流。 去骨瓣减压术：去骨瓣减压术可去除颅骨的刚性限制，从而增加了颅腔内容物的潜在体积，绕开了门-克里二氏学说。越来越多的研究支持去骨瓣减压术在特定临床情况下的疗效。有一点很重要，已证实在ICP升高患者中，单纯颅骨切除可减低15%的ICP，但是去骨颅的同时切开硬脑膜会使ICP平均下降70%。去骨瓣减压术也似乎能够改善脑组织氧合水平。观察性研究数据提示，对于经仔细挑选的病例，快速和持续的ICP控制(包括使用去骨瓣减压术)能够改善创伤、脑卒中和蛛网膜下腔出血的结局。这些情况下行去骨瓣减压术的指征详见其他专题。如果条件允许，应尽量去除与ICP升高相关的明显肿块病变。手术治疗的潜在并发症包括：颅骨缺失处形成疝、脑脊液漏、伤口感染及硬脑膜外和硬脑膜下血肿。对于接受偏侧颅骨切除术和伴大面积颅骨缺失的患者，若随后进行腰椎穿刺或CSF引流，则可出现一种不常见但潜在致命的并发症，即反常的小脑幕切迹疝。其原因为大气压与腰椎穿刺或脑室造口术所形成的负压的联合作用。据报道，在没有行腰椎穿刺或脑室造口术的情况下，小脑幕切迹疝也可为一种延迟性并发症，在脑梗死的去骨瓣减压术后3-5个月出现。颅骨缺损上方的皮肤和硬脑膜的明显减压可伴随或者先于脑疝的神经系统体征出现。降低ICP的标准疗法可加速脑疝的形成。相反，应该将患者置于仰卧位或头低足高仰卧位，夹闭CSF引流管，静脉给予晶体液，并对有硬脑膜漏的患者安放硬脑膜外补片。  来源：夜诊公众号整理自UpToDate |
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