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鲅鱼，女，27岁。近期后脑勺附近瘙痒，流黄水、结痂，反复发作一月余。平素有鼻炎，颈椎病，胳膊酸重，夏天手指长小水泡，天热加重。平时长感乏力、倦怠，偶尔胸闷，气不够用，腿没有劲（属于能坐着不站着，能躺着不坐着的类型）。早上赖床，饭后、午后犯困。大便头干尾粘，二三日一行。脸和头发爱出油。舌苔白腻有裂痕，舌中凹陷，舌底络脉粗黑，握拳舌（舌尖向后蜷缩能碰到悬雍垂），脉弦细数。 关于我自身这个病，刚开始一点思路也没有，曾经用过外涂的消炎药膏，无效。因为我平时喜欢吃辛辣食物，所以我以为是最近吃东西不注意，也许过段时间就好了，可是一个多月快俩月了也没好。 有一天我反复听师父讲“从李海仁错用过十煎缓愈失眠急躁，谈及补中益气加桔汤的矛盾关系”一案时，自觉完全符合师父所说握拳舌、手上有小水泡（天热加重）的两大主证，且思考自己属于气损湿热体质，于是把后脑勺的疮设置成了X证，开始自服补中益气加桔梗汤。服用一副后，排泄稀便一次。自觉对症了，于是再继续服用了三副，发现后脑勺的疮已经好了，而且感觉胳膊和肩膀时常有的无力酸胀感减轻。 补中益气加桔汤 生黄芪 120 当归 20 陈皮 20 柴胡 20 升麻 20 炙甘草 25 党参 20 生白术 120 桔梗 30或60 由于是自己的案例，所以一些细节了解的更到位，以至于更一步加深了我对补中益气加桔梗汤的体会。 握拳舌是吾师胖虎所提出，并于师承中关于“气损”舌诊的一项创新并具有划时代意义的舌象。 握拳舌即展示舌下络脉时，舌头向上抬的过程中后缩，形成类似拳头似形状的舌象。 如果我自身没有握拳舌的这一舌象指征，我可能下辈子也想不出来我这个病是补中益气加桔汤证。 补中益气加桔汤是在补中益气汤的基础上，重用白术120g，加桔梗30-60g而成。补中益气汤家喻户晓，是李东垣的名方，多用于气虚之“中气下陷”证。 细察补中益气汤与升陷汤方药组成类似，升陷汤是张锡纯提出大气下陷理论，并根据此理论所创之方。 然张锡纯于《医学衷中参西录》中有言，“是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃，而后来之调补脾胃者，皆以东垣为法。” 张锡纯认为，补中益气汤其实是治疗大气下陷并中气下陷证的，治疗大气下陷危症而无中气下陷时，弃白术不用。 至于为什么李东垣不管补中益气汤称为补大气汤，是因为“大气”之名，虽见于《内经》，然《素问》中所言之大气，乃指外感之邪气而言，非胸中之大气也。至《灵枢》所言，虽系胸中大气，而从来读《内经》者，恒目《灵枢》为针经而不甚注意。即王氏注《内经》，亦但注《素问》而不注《灵枢》。后人为其不易索解，则更废而不读。至仲景《伤寒》、《金匮》两书，惟《金匮》水气门，有“大气一转，其气乃散”之语。他如《难经》、《千金》、《外台》诸书，并未言及大气。 补中益气汤治疗大气下陷有何证据？ 《医学衷中参西录》按： 补中益气汤所治之喘证，即大气下陷者之努力呼吸也。若果系真喘，桔梗尚不宜用，况升麻乎？愚少时观东垣书，至此心尝疑之，后明大气下陷之理，始觉豁然，而究嫌其立言欠妥。设医者，真以为补中益气汤果能治喘，而于气机上逆之真喘亦用之，岂不足偾事乎？此有关性命之处，临证者当审辨之。 张锡纯公认为补中益气汤所治喘证肺气虚损所致的气陷所致。 升陷汤组成中有桔梗，补中益气加桔汤其实就是升大气之意义。 试问以上论述与本案有何联系？ 《医学衷中参西录》升陷汤方论后有医案两则，皆与本案类似，属于大气下陷所致的“疮”证。 直隶盐山孙××来函： 一九二六年冬，河东友人翟××之母乳部生疮，疼痛难忍，同事王××约往诊视。翟××言，昨日请医诊治，服药一剂，亦不觉如何，惟言誓不再服彼医方药。生诊视时，其脉左关弦硬，右寸独微弱，口不能言，气息甚微，病势已危险万分。生断为年高因病疮大气下陷，为开升陷汤，以升举其气，又加连翘、丹参诸药，以理其疮。一剂能言，病人喜甚，非按原方再服一剂不可。后生又诊数次，即方略为加减，数服全愈。后遇此证数次，亦皆用升陷汤加减治愈。 江苏平台王××来函： 一妇人，产后乳上生痈，肿疼殊甚。延西医治不效，继延吾诊治。其脓已成，用针刺之，出脓甚多，第二日已眠食俱安矣。至第三日，忽神昏不食，并头疼。其母曰：“此昨日受风寒以致如此。”诊其脉，微细若无，身无寒热，心跳，少腹微疼，知非外感，当系胸中大气下陷。投以升陷汤，两剂全愈。 升陷汤中桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。补中益气加桔汤结合了升陷汤与补中益气汤之义。 关于重用白术，有人会有此疑问，张锡纯公认为中气下陷用白术，而大气下陷弃白术不用，此此处为何却重用白术？ 吾师曾于“苓桂术甘汤”一文中深度论述过： 白术不是主动地健脾，而是盾构掉湿气之后，予以同气相求地表达。白术不是补土、更不具备土性，它仅仅是肺金之药耳。你愣生生地用之麸炒，亦或，愣生生地用之土炒，这是改良其本性的表现，并非是其之本愿。明明是金性，你大力地改造成了土性，这种侵彻性地改造，是盾构掉了人们对于白术的正确地认识。明明是通性、明明是动性、明明是盾构性，因为没有古人对其研究透彻，而不明白这是一味以服用正气为饵料的药材，就被扣上了“土性壅滞”的帽子，这得影响以之多少人呢？愚言愚论：“古人一样是不基于实践的盲动主义，今人一样是高于古人的实践家，唯有自信于今，方能缔造出更以辉煌的新中医时代。” 白术是白术就是辘轳、白术就是压水机、白术就是潜水泵、白术就是发动机、白术就是气管子、白术就是马桶抽、白术就是千斤顶、白术就是盾构机、哪来的啥“土性壅滞论”别拿不懂以当卖点。白术之先天性的属性是燥烈以之除湿转化为尿，故而假似为利水。既然其之先天性之属性是燥烈，那末，就必须地夺阴，故而就应该重点地防止以之久用带来的弊端。白术之夺阴，非其，夺之以气也，而是，夺之以汗，继而汗以血同源，转嫁为夺血是也。之所以利尿，是除其血中之湿气，寒冰以化，转接为尿是也，非其，能以利尿也，而是，以燥湿之后寒冰自化以之兆耳！若以最后，体内不该有之湿，已大部分地被荡涤于接近以尽之，则其人仍盲目地服之，必然地劫之以血汗。 愚在此郑重地提醒，白术于生用而言，仍然是损耗品，若炒用之，见之洪滑数类之脉，断断地不可与之，若见舌苔黄腻，且并，小便臭骚黄如浓茶色，更不可予之。 吾师于中医大家中深深崇拜张锡纯，并将张锡纯公视为一生的偶像，是每位中医人都值得追随一生的先辈，同时也是我们的后盾。吾师对张锡纯公之《医学衷中参西录》一书，如数家珍，用“韦编三绝”一词来形容仍有过之而无不及。 叶天士与张锡纯皆是吾师之楷模，吾师之偶像。然而两位先辈通通反对或避免用白术，看来对白术稍有偏见。 吾师对白术的新发现，更能让大家用辨证的眼光去理解并使用白术。试问若白术真的是“土性壅滞”的话，怎能用白术去治便秘呢？ 鲅鱼认为，白术确实不是壅滞之物，正如师言，“白术不是主动地健脾，而是盾构掉湿气之后，予以同气相求地表达。”毕竟脾喜燥恶湿，而白术祛湿还脾之燥。 另大气下陷时，气损到了一定程度，气不利则水不行，水不行则为湿。气为血之帅，血为气之母。气损及血，子病及母。水过盛则血虚。气虚生大热，湿与热结合，即气虚湿热。 自己服用过补中益气加桔汤才真实的体悟到吾师桂去芍姜附术葛汤治疗颈椎病的真实含义。目前本人一直在服用补中益气加桔汤，胳膊无力酸重感大有好转。 诚如师父所言、重用白术确实善以驱逐上焦之湿，尤精善以盾构掉整个手臂内之湿气以著称！手臂以湿阻于肩周则其累痛乏，以湿阻于手肘则近肘处乏累沉。 所以张锡纯公所言大气下陷去掉白术是以偏概全的，是没有经过足够案例以实践证明的，是望文生义的。而补中益气汤原方其实是治疗肺气下陷的。真正的中气下陷其实是实脾效肝汤证。 山东临沂孙钦志在师父指导下曾治一案：宋明阳，男，10岁，大便失禁两年多，原来几天一次， 近半年加重，每天一次，多处诊治无效，父母心急如焚，经亲戚介绍，于2022年2月11日来诊，问诊得知大便不溏泻，察舌淡 苔薄白 凹陷舌，无明显寒热症状。经虎师指点用实脾效肝汤，孩子服用几天即明显好转，20副药后没有再出现大便失禁现象，后来孩子母亲来治湿疹又给带了10副药，担心还会复发（心理阴影），我嘱其可以停药了。停药后至今两个月无复发。 实脾效肝汤（白腻苔版） 丹皮 6 黄芩 6 白芍 6 赤芍 6 当归 10 炒白术 10 炒苍术 10 黄芪 20 陈皮 20 炒枳壳 20 生甘草 3 实脾效肝汤（黄腻苔版） 丹皮 6 黄芩 6 白芍 6 赤芍 6 当归 10 生白术 10 苍术 10 黄芪 20 陈皮 20 枳壳 20 生甘草 3 《黄帝内经·灵枢》口问篇中“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。本案患者大便失禁的矛盾归根结底是中气不足，那么为什么不能用补中益气汤呢？ 李东垣在《脾胃论》中补中益气汤的立方本质中或许早已给出了答案，“夫脾胃虚者,饮食劳倦，心火亢盛,而乘其土位,其次肺气受邪，需用黄芪最多，人参甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以皮毛而闭腠理,不令之汗损其元气。” 脾胃一虚,土不生金，肺气先绝。 补中益气汤其实是针对于肺的主要矛盾而展开立方的。李东垣对此处认识模糊，而到了清末民初张锡纯提出了此处的矛盾所在。 为什么补中益气汤能“甘温除大热”呢？ 脾胃一虚，虚浮的心火即阴火乘土位，且火能克金，所以肺气先绝，表现诸多热象，气不利则水不行，水不行则为湿。湿与热互结，即所谓的气虚湿热。 实脾效肝汤证的主要矛盾才是中气不足。 如果把胃比作土壤，胃所在的位置就是土壤富集区，脾就是土壤深处的贫瘠区。土壤富集区是大树或者西瓜秧根部吸收养分最好的区域。给土壤富集区浇水，然后土壤贫瘠区储备水分。反之土壤富集区板结日久后会影响到土壤贫瘠区，也就是说土壤富集区胃是接收养料的，土壤贫瘠区脾是贮留并给身体提供水分的。明白了这个道理就应该清楚的知道胃不好的人必然脾不好。 那么实脾效肝汤是治疗中气不足的，为什么方名中有个“肝”字呢？ 要知道无论是人还是植物，都需要空气。大树和西瓜秧需要二氧化碳进行光合作用，人需要氧气进行以呼吸。实脾效肝汤将土壤富集区与土壤贫瘠区之间的气打通并补足，中气才能足足的，大树或者西瓜秧的根部充分吸收到了养分才不会烂根，不会被风吹断，树梢的叶子更茂盛而不至于干枯，小西瓜顺利长大而不至于“落果”。 实脾效肝汤的架构策略是三十六计中的声东击西，以不治肝为目的却完美地从脾壮胃以治肝，出奇制胜，从根处解决问题的主要矛盾。实脾效肝汤是肝家学派之肝、胃、脾之三脚架理论的经典架构。 使用实脾效肝汤抓住中气不足这一辨证点，舌中凹陷，苔白腻或黄腻，肝硬化后期虚弱型肝腹水，腹胀，妊娠恶阻，缺乳等。 补中益气加桔汤的核心式就是握拳舌，大气下陷。这种舌象在临床中很好辨认，对于判断气损、大气下陷意义深远，不可或缺。 抓住这一鲜明而具有特征的舌诊，补中益气加桔汤可以治疗腰脱、迁延不愈的痈、疮、湿疹等。   |
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