ICM：氧疗目标

fjgsd 2022-05-18 发布于广东

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对氧疗目标的真正历史透视始于数十亿年前。在地球早期历史上，大气中基本上没有氧气。蓝藻的进化导致了光合作用产生氧气。然而，起初，随着地球上的铁生锈，氧气并没有明显地积累在大气层中。大约20亿年前，大气层中的氧气上升到2%到4%之间，并保持在那里超过10亿年。正是在这种低氧环境中，我们线粒体的前体才得以进化。大约8.5亿年前，大气中的氧气水平大幅上升，然后稳定在≈21%的水平，在那里它们已经保持了1亿年。大气氧气的积累和地球上多细胞生命的进化是密不可分的。人类是在氧气含量21%的大气中进化的，但在我们的细胞中，我们的线粒体通常暴露在低得多的氧气水平中，这与10亿年前地球大气中的氧气水平更相似。

氧是一种本质上高度活跃的化学物质，它会氧化脂质并破坏DNA。抗氧化剂保护我们的细胞免受氧损伤；然而，当它们的能力不堪重负时，我们就暴露在氧化的压力之下。除了细胞效应外，高氧血症还具有明显的生理效应。它降低心率和心输出量，增加全身血管阻力。它还减少冠脉和脑血流量。人们早就认识到氧气会造成危害。高压氧和超常氧的神经毒性和肺毒性分别于1878年和1899年首次被报道。

在危重患者中，经常需要补充氧气来预防低氧血症；氧气无疑是一种潜在的挽救生命的疗法。然而，选择合适的氧气量需要权衡利弊风险。更自由的供氧方法有可能导致不经意的高氧血症，而保守的方法可能会有不经意的低氧血症。氧-解离曲线的S形意味着在脉搏血氧饱和度(SpO2)上瞄准低的动脉血氧水平，即使有密切的监测，也可能会有短暂的快速和明显的减饱和期(例如，如果患者出现痰液堵塞)。另一方面，由于动脉血氧分压(PaO2)正常或偏高时可能出现100%的SpO2，因此脉搏血氧饱和度计可能无法准确检测到高氧血症。考虑到这一点，避免SpO2为100%是合理的，以最大限度地减少意外高氧血症的风险。此外，由于SpO2和动脉血氧饱和度(SaO2)之间可能会出现临床上重要的差异，因此在使用SpO2记录目标氧疗时需要谨慎。通常，危重患者的氧耗量或SpO2记录的重大变化应进行动脉血气采样。

许多观察性研究表明，在危重患者中，低PaO2和高PaO2都与死亡率增加有关。然而，从这样的研究中不可能得出关于特定氧代谢的因果推断，即使在最复杂的调整分析中也可能存在残留的共生。例如，较差的外周血流灌注导致不可靠的SpO2记录可能会导致更自由的氧气供应，从而导致更严重疾病患者的高PaO2，而这种较差的血流灌注不会记录在用于观察性研究的数据库中。

评估重症监护病房(ICU)氧疗方案的第一个备受瞩目的随机对照试验(RCT)是Oxygen-ICU试验，这是一项在意大利异质ICU人群中进行的单中心试验(N=480)。两组患者死亡率差异有统计学意义，被分配到常规氧疗和保守氧疗组的患者分别有20.2%和11.6%的ICU死亡率。值得注意的是，这项研究在非事先计划的中期分析后提前中止。据报道，保守性氧疗的绝对死亡率降低了8.6个百分点，这意味着通过实施保守的氧疗方法，可以避免超过三分之一的ICU死亡。这种效应在比较两种氧疗方法(ICU-ROX)的多中心ICU随机试验中没有出现重复结果(N=1000)。ICU-ROX的主要结果是无呼吸机天数，而保守氧疗对无呼吸机天数没有显著影响。在ICU-ROX试验中，保守氧疗和常规氧疗分别有32.2%和29.7%的患者在医院死亡。与ICU-ROX试验同时公布的法国多中心随机对照试验LOCO2(N=205)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的保守性氧疗和自由氧疗进行了比较，提出了保守性氧疗可能增加肠系膜缺血风险的可能性。研究提前结束，保守组和自由组的主要结果、28天死亡率分别为34.3%和26.5%，在统计学上没有显著差异。随后，国际多中心(在ICU处理氧目标)HOT-ICU试验(N=2928)聚焦于基线PaO2/FiO2比率低于120 mmHg且与LOCO2试验中的基线值非常相似的严重缺氧性呼吸衰竭患者，研究提供了令人放心的数据，即保守氧疗与肠系膜缺血没有显著相关性，还表明不同治疗组的90天死亡率没有显著差异。最近，在符合全身炎症反应综合征标准的ICU患者中进行的一项荷兰随机对照试验(N=400)发现，在头14天内，非呼吸性器官功能障碍的高正常氧合指标和低正常氧合目标之间没有显著差异，或者在90天死亡率方面没有显著差异。

虽然Oxygen-ICU试验提出的ICU保守氧疗对死亡率的巨大影响似乎已经被最近的多中心随机对照试验有效地排除了，但值得注意的是，鉴于氧气在危重患者中的应用非常广泛，临床上重要的死亡影响无论是在总体上还是在特定的患者亚组中都没有被排除。来自ICU-ROX和HOT-ICU试验的数据强调了治疗效果的重要异质性的可能性。ICU-ROX试验的事后分析表明，低氧目标可能更适合于缺氧缺血性脑病患者，而高氧目标可能更适合于其他脑部病变和脓毒症患者。一项对HOT-ICU试验的事后分析提出，对于休克患者，更高的氧气目标可能是更可取的。

尽管已发表的比较危重患者氧疗方案的随机对照试验在他们的方法中指定了不同的氧疗方案，但实际发生在他们各自的较高和较低目标组的氧气暴露大致相似。然而，由于这些研究包括不同的患者群体，它们可能不能直接相互比较。当然，关于ICU患者总体和特定亚组的氧目标的方法仍然存在悬而未决的问题。其中许多问题将由院外心脏骤停后血压和氧合目标(BOX)试验(NCT03141099)、重症监护患者中保守与常规氧合目标试验(ICONIC)(NTR7376)、避免危重创伤患者过量氧气的策略(SAVE-O2)(NCT04534959)、创伤中限制氧与自由氧(Trau-MOX2)(NCT05146700)、英国控氧(UK-ROX)试验(ISRCTN13384956)和Mega随机氧(Mega-ROX)试验(ACTRN12620000391976)来解决。对于想知道现在该怎么做的临床医生来说(图1)，在最近的随机对照试验中评估的保守和自由氧疗方法可以合理地应用于大多数患者。对于其中一种策略或另一种策略可能更可取的患者亚组，临床医生可能会选择实施该策略，同时承认仍存在不确定性。如果对特定患者使用更高的氧合指标，重要的是测量PaO2以防止意外暴露引起的高氧血症。超出近期试验测试范围的氧疗方法应被视为试验性方法，不应常规使用。