冯世纶教授经方辨治干燥综合征

胡希恕经方医学

柴桂干姜加龙骨合当归芍药散方证

李某，女，55岁，2011年3月30日初诊。

患者诉确诊干燥综合征已3年，服用糖皮质激素两年，口干欲饮无唾液，眼干无泪，鼻子干，左脚大小拇趾晚上痛，手关节痛，后背痛，乏力，胃脘不适有不消化感，手脚白天凉，晚上手脚如冒火伸出被外，无汗，纳少，早上痰多吐不出，小便可，夜尿1～2次，大便1日2～3行，质稀，偶尔成形。舌红瘦少苔，脉沉弱无力。辨六经属厥阴太阴合病证，辨方证为柴桂干姜加龙骨合当归芍药散证。处方：

柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术10g，茯苓12g，泽泻10g，炙甘草6g

7剂，水煎服，龙骨、牡蛎同煎，日1剂。

结果：左脚大小拇指及手关节痛减，体力增，手脚凉减，睡觉手脚冒火感减，大便1日1~2次，半成形。

按语：脉症合参，患者症状寒热错杂、复杂多变，病在半表半里，为半表半里厥阴证：口干欲饮无唾液、眼干无泪、鼻子干、晚上手脚灼热、无汗、舌红瘦少苔，为半表半里上热证，虚热伤津所致，手关节痛、后背痛、胃脘不适有不消化感、手脚白天凉，为半表半里寒下证；早上痰多，夜尿频，大便次数多、质稀，脉沉弱无力，为血虚水盛之太阴证。

患者见四肢厥冷、口干、胃脘不适有不消化感，正是柴桂干姜汤的适应证，因血虚水盛合用当归芍药散。

关于柴桂干姜汤加龙骨和当归芍药散的合用：通过对《伤寒论》第97条“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……”的理解可知半表半里病证，机体多已血弱、气尽。冯老结合自己多年临床经验发现，柴桂干姜汤方证多伴有血虚水盛证，故在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散养血活血利水，收效甚捷。此合方中柴胡、黄芩和解半表半里，天花粉、牡蛎清热生津、解津伤之口渴，龙骨、牡蛎敛浮阳、镇静安神，姜、苓、术温中利水，当归、白芍、川芎活血养血、推陈致新。这一合方正是胡老、冯老所揭示的仲景辨证论治，重在八纲、六经，再辨气血、瘀血、痰饮、水湿等病理因素之辨证论治思想的运用。

 

小柴胡加菊花汤方证

陈某，男，28岁，初诊日期：2010年8月25日。

患者诉两年来眼干，在当地医院诊断为干燥综合征，服用西药1年，无效，口微干，口臭，二便可，眠可，苔白，脉沉细。辨六经属少阳阳明合病，辨方证为小柴胡加菊花汤方证。处方：

柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，炙甘草6g，菊花10g，生姜15g，大枣4枚

7剂，水煎服，日1剂。

二诊日期：2010年9月6日。

患者诉眼干减，其他症状变化不明显。处方：上方加泽兰10g。7剂，水煎服，日1剂。

结果：连吃5个月，眼干减轻，口臭已不明显。

按语：孔窍病变多属少阳，患者眼干、口干，故拟小柴胡汤和解半表半里，因苦于眼干，加菊花利气血、清头目。《神农本草经》谓：“主风头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，久服利血气，轻身，耐老，延年。”二诊时考虑到患者口臭、苔白、脉沉细，为湿热所作，加泽兰祛瘀利水。

编者按：柴桂干姜汤方证属半表半里虚寒厥阴证，其主证为四肢厥冷、口干或苦，大便干、小便不利等。冯世纶教授结合多年临床经验认为，柴桂干姜汤方证多伴有血虚水盛，故常合用当归芍药散。当归芍药散属太阴里虚寒证，以腹痛拘急、头晕心悸、小便不利等为主证。柴桂干姜汤与小柴胡汤均主半表半里病，二者区别在于，小柴胡汤治疗半表半里之阳证，临证以阳热表现为明显；而柴桂干姜汤主半表半里之阴证，多用于寒多热微或但寒不热证。

干燥综合征属于自身免疫性疾病，临床症状复杂多样，这与半表半里证的特点相似，故临床治疗本病应用半表半里方证的机会较多。案一中患者有口干、眼鼻干等上热征象，兼有四肢厥冷、关节疼痛、脉沉弱等寒象，故整体来看为寒热错杂之厥阴证为主，施以柴桂干姜柴桂干姜加龙骨合当归芍药散。案二中患者眼干、口干等热象明显，无明显寒象，故施以小柴胡汤加减。