 PMID:35001374 DOI:10.1111/anae.15583  流行病学研究预测，在未来20年慢性硬膜下血肿的发病数将显著增加。对很多病例来说，外科治疗仍是最好的选择，但CSDH患者通常年龄较大，医疗状况复杂，围手术期风险较高。另外，手术只占患者住院总时间的一小部分，而且在英国大多数患者需要在多家医疗机构完成初诊、手术和康复，对医疗合作提出了挑战。 该叙述性综述中，作者首先展现了典型的英国CSDH患者的治疗过程，再重点论述这个过程中哪些地方需要多学科合作以最大化手术治疗效果以及优化护理。然后，作者讨论了需要手术治疗的患者的分类、术前优化、术中处理和手术后即刻护理的问题。同时作者也讨论了一些辅助治疗应用的指证。该工作说明围手术期综合医疗团队在CSDH病人治疗中能发挥积极作用。 研究背景 慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）是血液及其产物集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变。CSDH典型的CT表现为跨过颅缝的低密度或混杂密度新月形影（图1）。英国一项调查显示，CSDH是老年因脑外伤而手术患者中最常见的疾病类型。CSDH虽然常常是创伤事件中的次要损伤，但也可能明显影响大脑功能并需要及时治疗。它通常表现缓慢进展的神经功能缺损，包括对侧偏瘫、意识不清和/或头痛等。但是有时也表现为急性或一过性的症状，例如癫痫。 CSDH手术治疗是有效的。有研究表明接受钻孔引流后，症状性CSDH患者神经功能恢复，而且其长期生存率与一般人群相当。但是这些群体层面的评估隐藏了个体和医疗保健提供者的巨大影响。SDH患者通常年龄较大，有合并症，长期服用有风险的药物（如抗凝药和抗血小板药物），可能有认知障碍，存在身体虚弱。这些因素与围手术期并发症发病率升高和住院时间延长相关。在一项研究中，58%的住院患者在术后3天内发生不良事件。这些并发症可以持续至出院后，近期一项澳大利亚的研究报告称，接受手术治疗的CSDH患者比匹配的社区对照组更容易患抑郁症、出现短期记忆受损和功能依赖。要最大化手术治疗的益处，减少此类并发症非常重要。相关经验提示，优化围手术期管理可以减少实践偏差和提高手术结果。英国此前开展过对髋部骨折和急诊开腹的护理质量进行优化的项目，结果显示这样的项目取得了很大的成功。 本文旨在强调CSDH手术治疗需要多学科合作，并对实现这一点中存在的问题进行讨论。  图1. 慢性硬膜下血肿CT影像。（a）右侧血肿。血肿压迫右半球并造成移位。血肿主要是低密度的，但也有高密度的急性出血。急性出血位于血肿后部，因为检查时患者处仰卧位，这一影像表现也体现了该病为慢性发病。(b)双侧CSDH。虽然右侧血肿较大，但因为左侧血肿抵消了部分压力，所以未发生明显中线移位。（c）双侧血肿钻孔引流术后恢复过程。左：术后气颅；中：术后4h，高流量氧疗后气颅明显改善；右：术后1月未发现血肿。 代表性治疗过程  图2 英国CSDH患者诊治流程。框外下划线红字代表条件，框外黑字表示动作，虚线框表示讨论的问题。 图2所示的英国CSDH患者诊治路径的特别之处在于包括了多个医疗机构。对大多数患者来说，诊断和护理不是在专科中心进行的，或者说至少是在专科中心外开始的。英国73%的手术患者是转诊病人。这种涉及多个机构的治疗过程给诊疗带来了一定的挑战，某种意义上也要求加强多学科合作，并对专业中心外的医疗从业人员进行培训。 作者从中提取了6个关键问题，并在下文了进行讨论。 问题1：是否手术 患者被诊断患CSDH后，应请教神经外科专家，以咨询是否进行手术。手术是否进行主要取决于是否存在可逆的相关症状，例如缓慢进行性的对侧偏身感觉或运动障碍是手术的一个强烈指征。患者还常常有意识模糊、头痛等症状，这些症状特异性低，需要更加密切的观察以准确诊断。如果患者存在这种缓慢进行性症状，手术几乎是唯一的选择。年龄本身似乎不是手术禁忌征，有研究显示高龄患者（≥ 90岁）复发率、围手术期并发症发生率和死亡率与较年轻患者相当。但某些情况，如很差的基线神经功能状况、严重的并发症或短期内难以纠正的凝血功能障碍等，会极大地增加患者手术的风险。如果患者存在这些情况，应慎重考虑是否进行手术。 许多患者初诊的医院没有神经外科或专门的设备。如果患者病情复杂，那么正确的处理可能是比较困难的，而非专业的诊断和处理有可能存在风险。有时可以通过网络平台进行远程会诊，但这也会增加诊疗决策的复杂性。目前已有指南对颅脑创伤患者的转院进行阐述，但它能否用于CSDH患者呢？二者的诊疗路径存在许多差异。例如，CSDH患者很少有GCS< 9分的，转运过程中也很少需要重症监护支持。 问题2：辅助药物疗法的作用 药物疗法可分为两种：一种是作为保守治疗，不做手术；另一种是作为手术治疗的辅助。定位不同，用药就可能不同。已有综述对保守治疗用药进行阐述。包括糖皮质激素、氨甲环酸、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂和甘露醇在内的多种药物的疗效已经得到研究，但大多都是小型回顾性系列或病例报告。 糖皮质激素 糖皮质激素治疗CSDH有其生理学依据。Dex-CSDH试验是一项多中心RCT研究，纳入了英国23个中心的748名患者。患者随机接受2周、逐渐减量的地塞米松或安慰剂。绝大多数患者（94%）都接受了手术治疗。相比安慰剂，地塞米松与更低比例的良好GOS评分（83.9% vs. 90.3%）和更高比例的严重不良事件（16.0% vs. 6.4%）相关。然而，该研究也显示类固醇治疗与复发CSDH的手术率降低相关。因为该试验纳入患者大多进行了手术治疗，所以该试验未能反映出地塞米松在降低手术率方面的益处。目前有试验正针对这一点进行研究。 氨甲环酸 氨甲环酸是一种抗纤溶药物，用于多种疾病的治疗，其中包括创伤。一项欧洲调查显示，45%的神经外科医生可能考虑在某些情况下使用氨甲环酸辅助治疗CSDH。氨甲环酸治疗CSDH的生理学依据是血肿中存在纤溶亢进。一些研究支持氨甲环酸在CSDH的保守治疗中发挥积极作用，但注意这些研究规模小，非随机，纳入标准不明确。日本一项回顾性观察性研究显示21名CSDH患者通过每日服用氨甲环酸达到血肿消退，2020年另一项单中心研究显示出相似的结果。一项三臂RCT比较了氨甲环酸、某种草药制剂和常规治疗对钻孔引流术后病人的治疗效果，结果显示氨甲环酸组患者术后3月时血肿体积明显减小，但因血肿复发而手术的比例没有显著变化。然而，考虑到随访的损失程度和盲法实施情况不明，这个结果的意义有限。正在进行的随机对照试验正在研究氨甲环酸在保守治疗和术后复发预防中的作用。 他汀类 他汀类药物具有多重效果，理论上可能对CSDH有治疗效果。探究阿托伐他汀对CSDH治疗效果的试验正在进行。最近一项为期8周的阿托伐他汀治疗CSDH的2期研究显示，与安慰剂相比，阿托伐他汀组患者的血肿大小减少了12.6 (95%CI 0.9-23.9) ml。该研究中队列的低手术率使得阿托伐他汀在大体积、症状性CSDH中的作用尚不确定。 问题3：等待手术的患者应如何管理 患者等待手术的时间可能很长。一项英国三级医疗机构内进行的调查报告显示，CSDH患者等待手术的时间中位数为20h，还不算转运病人入院前花费的时间。过长的等待时间增加了患者围手术期饥饿的风险。有研究显示CSDH患者到手术时，其中12%的患者处于营养不良状态，而营养不良与较差的结局相关。 围手术期如何管理抗血栓药？ 队列研究发现超过40%的CSDH患者在疾病诊断时都在服用抗血栓药物。27% ~ 41%的患者术前服用抗血小板药物，15 ~ 42%的患者术前服用抗凝药物。 丹麦一项纳入10, 000名以上病人的全国注册登记研究显示，CSDH患者诊断时的抗血栓药物服用率为47%。而一项巢式病例对照研究显示，低剂量阿司匹林、氯吡格雷、直接口服抗凝药或维生素K拮抗剂均与发生SDH的几率增加有关。而这种风险可能是可叠加的，同时服用抗血小板药物和维生素K拮抗剂的患者发生CSDH的风险最大。 目前对于CSDH患者术前抗凝药物管理，尚缺乏高质量数据。近期欧洲卒中组织对脑出血患者的抗凝管理发表了一篇指南。指南建议使用凝血酶原复合物和维生素K来逆转华法林，使用伊达鲁单抗来纠正达比加群，以及使用andexanet alfa逆转Xa抑制剂（除艾多沙班以外）。这与英国血液学协会最近的一项建议文件相冲突，这份文件不建议在急诊手术中使用andexanet alfa。在其他情况下，根据药物的药代动力学特征，尽可能推迟手术，直到直接口服抗凝药物的效果减弱。因此，术前抗凝药物管理是个体化的，需要考虑多方面的问题，包括手术的紧急性、患者的共病和所使用的抗凝药物。考虑到抗凝管理的复杂性，围手术期医疗团队应该包括血液科专家。 问题4：术中患者如何管理 从时间上看，手术期管理（图2框4）只是整个住院管理的一小部分。手术期管理的成败与术前和术后管理的效果密切相关。术中决策包括选用合适的麻醉方式和手术方式。作者主要从这两个方面进行了讨论： 目前临床上如何进行麻醉？ 英国绝大多数（93%）CSDH手术患者接受全麻。一些其他国家的队列研究中也有相当一部分手术选择局麻，而且经常联用镇静剂，例如异丙酚、右美托咪定、芬太尼或苯二氮卓类。一项注册登记研究旨在比较右美托咪定合并氯胺酮与合并异丙酚的效果。一项小型（n = 78）随机试验比较了局部麻醉加右美托咪定镇静下手术和平衡全麻手术后的结局。结果显示局麻加右美托咪定组麻醉和复苏时间较短，而且整体住院时间较短，血液动力学也更加稳定。但也注意到，有3名患者术中局麻转为全麻。因此，目前需要高质量研究来确定对于不同患者群体全麻和局麻的获益和风险。 如果选择全麻，那么下一个问题就是全麻方式的选择。对于吸入麻醉和静脉麻醉，缺乏前瞻性研究，目前只有一项回顾性研究。结果显示这两种麻醉方式不对患者预后产生明显差异，这与其他手术中两组麻醉方式的表现一致。 一些生理指标的管理状况（如术中低血压）对患者围手术期预后的影响已越来越受到关注。对于CSDH患者术中生理指标的目标，现在研究不多。一项回顾性研究显示患者结局与术中通气控制情况（以潮气末二氧化碳测量确定）或低血压（平均动脉压<90mmHg）没有关系。根据灌注CT数据，对于CSDH中自我调节功能是否保存存在着不同的观点，控制血压等参数可能不仅对避免颅外终末器官并发症具有重要意义，而且可以避免对脑灌注的潜在损害。目前尚无研究明确指出控制血压的目标。 目前临床上如何进行手术？ CSDH手术目的是破坏血肿腔，清除血肿。针对CSDH有多种手术方式，其中最常用的是钻孔引流术。在部分医院，能在床边进行的麻花钻开颅术也比较常见。在一些病例中。血肿内容物的性质偏向固体，这时可能需要进行小开口颅骨切开术。这种术式由于能在直视下操作，利于更好地清除血肿和膜，被一部分外科医师所青睐。目前，还没有高质量的证据表明某一种方法最优。这两种手术都不太复杂，一般低年资医生可以很好地完成。 虽然许多研究对每项术式的不同细节提出了意见和建议，包括钻孔的数量、位置和覆盖物以及膜的处理，但唯一公认有益的操作是术后引流。这似乎可以使症状性复发率大约减半。对引流管的放置和性质的细微变化也进行了进一步研究。 问题5：患者术后如何管理 高级别证据支持术后硬膜下引流可以减少复发风险，引流通常持续48h。引流结束代表整个手术期护理的结束。术后影像学检查只在临床需要的时候进行，常规影像学检查没有必要。至于术后护理的其他方面，目前没有明确的规范，也没有源于高质量试验的证据。 一项2016年发表的研究报告了英国CSDH治疗临床的状况，有助于理解CSDH常规围手术期管理。约60%的患者被要求卧床休息12-24小时，50%的患者接受术后头颅成像检查，10%的患者接受高流量氧疗。这一研究还发现，卧床休息与不良结果之间存在关联，这一点也得到了其他回顾性研究的支持。一项前瞻性试验正在评估CSDH术后早期活动的作用，其中专业的理疗师或康复医生起到重要作用。最后，还有研究强调了护理水平对患者预后的意义。 高流量氧疗的目的是促进颅内积气的吸收，它通过降低动脉血氮分压来建立一个利于颅内氮气扩散出来的氮浓度梯度。颅内积气是CSDH术后常见的现象，一项回顾性研究显示88%的患者在术后第一天显示出不同程度的颅内积气，但是颅内积气会在一月内完全消失。这一研究也显示颅内积气的体积和患者的结局没有关联。 很少有文献准确地记录病人包括初诊、转诊、手术和康复的整个诊疗过程。英国神经科学中心的数据显示患者可能会出现多种院内并发症，其中以肺炎最为常见（8%）。有研究显示经历重复手术的患者，肺炎的发生率更高。一项利用电子健康记录（包括心率、氧气使用记录和抗生素使用记录等）去发现一些发病率较低的并发症的研究显示：58%的患者在术后第3天出现某种并发症，而且并发症的出现与住院时间延长显著相关。这些研究强调了在本队列中准确定义术后发病率和其他相关结果的重要性。 何时重新进行抗凝治疗？ 这是围手术期治疗一个关键的决定，重新开始的时间需要平衡血栓与继续出血、复发和再手术间的风险。复发是一种被详细研究的并发症，根据回顾性队列和试验数据的估计，复发率约在10 ~ 15%。恢复抗血栓治疗的决策应该听取多个专科的意见，包括神经外科和血液科，最好再咨询最初启动抗凝治疗的医疗团队的意见。 尽管这个问题很重要，但目前这方面尚无高质量的数据。现有一些回顾性试验的数据存在相互矛盾之处。一项对欧洲神经外科医生的调查显示，超过90%的受访者表示会在重启抗栓治疗前先做一个头部CT，绝大多数受访者表示会在术后4周内重启抗凝或抗板治疗。另一项回顾研究显示：75%的患者在术后2周内重新接受抗血栓治疗，最快的在术后3天就恢复了抗血栓治疗。考虑到抗血栓药物在CSDH患者广泛使用，迫切需要高质量的试验来解决恢复抗血栓治疗的时间问题。 问题6：如何进行出院和康复管理？ 术后并发症的存在以及衰弱和营养不良对预后的重要影响对今后的工作提出了一个问题，即能否进行更加正式的综合管理。在其他外科学科中，提供正式的而不是临时的外科联络服务与住院时间缩短有关。虽然已有许多医生和组织倡议，但目前还没有证据支持这种医疗模式对CSDH患者有益。 文献中尚无进一步的对CSDH患者康复去向和方法的证据。一项小型观察性研究证实了对CSDH术后患者实施结构化、即时的术后康复措施的可行性，康复重点是恢复站立能力和步态。这些研究很重要，因为跌倒常常是老年患者发生神经创伤的重要原因。由于本研究中没有对照组，这种干预的影响尚不清楚。然而，需要注意的是，该研究中患者出院后，需要继续到另一个医疗或康复机构的比例很大。 结语 随着CSDH发病率越来越高，对CSDH的治疗也越来越受到重视。目前CSDH主要由神经外科医生管理，作者认为其他专科和健康照护人员参与也十分重要。现在关于CSDH综合护理的报道还很少，但从髋部骨折、急诊开腹等疾病在改进综合护理后患者预后发生了显著改善的经验来看，CSDH综合护理是很有前景的。 要实现多机构、多学科诊疗的整合，还有许多的知识空白等待填补，有许多的临床试验等待开展。作为一个较小的研究领域，一个正式的研究先后排序可能有助于确保全球活动有效地与临床需求相一致。 袁聪 复旦大学八年制医学在读博士，导师胡锦教授。 关注神经重症最新进展 每日一更 |
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