李某，女，26岁，2019年11月30日就诊。面颊部及口唇四周、下巴患痤疮约10年，反复发作。症见痘暗淡，偏紫，深部有脓，并留有少许疤痕，面色苍白，怕冷，四肢不温，便秘，舌淡，苔白，口不渴，脉沉而细，余未异常。辨证：脾主运化，主四肢，其华在唇四白，口唇者，脾之官也。脾气健运，则面部及口唇红润；若脾失健运，则面色无华，口唇淡白；脾气虚寒，不能温煦四肢，则四肢不温；先天不足，后天失养，脾阳不足，累及肾阳，气化失常，阴寒痰湿之邪停滞于面颊及口唇四周，郁久化而成疮，故经久不愈，反复发作。附片20g，干姜10g，肉桂8g，党参20g，白术20g，甘草10g，薏苡仁60g，败酱草20g，鹿角胶10g，麻黄8g，酒大黄20g，漏芦20g，白蔹20g 水煎2次，早晚分服，每日一剂。服完7剂后大有好转，痘痘已基本消退，为巩固疗效，原方再进7剂。 按：附桂理中汤温补脾肾，先、后天并补；薏苡附子败酱散利湿排脓，破血消肿；鹿角胶配麻黄温阳补血，散寒通滞，入肺经通利毛窍；酒大黄入血分，活血化瘀，散结通络，入大肠泻滞通便，肺与大肠相表里，肺主皮毛，大便通则毛孔利；白蔹、漏芦解毒排脓，消肿散结，有利毛孔通畅。诸药合用，共奏温阳、补血、散结、消肿、利湿、排脓之功，故陈年顽疾可愈。 只要学习，一辈子也学不完，尤其在治法层面。治法是无穷无尽的，所以咱们才用以理御法的方式学习整合，努力化繁为简。比如方子中的漏芦，我没听说过，自然就没用过。没用过就得查一下。资料上介绍，漏芦味苦、性寒，是一味苦寒开结的药。白蔹我也很少用。再搜一下白蔹，就能发现这两个药的区别。就寒性来说，漏芦显然比白蔹更寒。而白蔹的开散性比漏芦强。 
再看漏芦和白蔹的叶子，都是分散开散状的，每一个子叶都是锯齿状的。这种形状的药经常是具有开散性的。这样一来，你就学到两个能够走表（治皮肤）、具有开散性（散表热）的药。虽然这个方法咱们不常用，但是你可以学会了备用。临床遇到这样的问题时，就有了一个后备方案。 小蓟也是个开散药，可以开散清热、透热，治在表的皮肤病。最重要的就是可以开散在表的结。哪怕里证没能治好，相当大比例的皮肤病症状也能治好。不能好的部分就是，患者有顽固的里证，不断把体内的毒素带到体表，如何开散也跟不上排邪的进度。所以严重的里毒外出，只开散表就不行了。咱们的观念是，知道这个方法什么时候有用，也得知道这个方法什么时候无效。 这位医生的也是这个思路，整个方子在健脾阳的基础上，用败酱草治血分的血毒、脓毒，同时再用升提透表、开散表热的套路，诸如白蔹、漏芦、麻黄、鹿角胶（托举之意）······这么一看，整个方子就明白了。再把这些方法和你以前学的东西相互印证，好多东西就能被你吸收进来。把这个理路整理清楚之后，下回遇到这种病的时候，不妨使用不同的方法试一试。这样，在这些方法都对症的情况下，就可以验证出哪个方法更好，积累成你自己的经验。在你没有这个经验之前，你也知道这个病怎么治对症，明确知道自己肯定能治。而通过不同的尝试而积累了经验后，就会知道哪个方法效率最高。所以经验的积累决定不了治疗有效无效，但在有效的前提下，可以进一步提高疗效。然后再思考如果你治这个病会怎么治？在治疗大方向正确的前提下，可以多做一些尝试，以验证自己所学，积累不同经验。 比如，如果只扶脾阳，能不能治好呢？或者单用当归四逆吴茱萸生姜汤能不能治好呢？通过几个案例的临床实践，你就能验证出什么情况下，单用这些治本的方法可以治好，什么情况下治不好，什么情况下疗效好，什么情况下疗效差。再不失时机的加上托举、透散表结的几个药辅佐，你就能清楚的知道什么时候加入治标的方法效果最好。 在验证过程中，你可以用非常经典的方子试试，也可以用几个法组合的方法试试。你可以用轻剂试试，也可以用重剂试试。当然使用附子、细辛、吴茱萸这些偏性大的药时，要注意合理用量。攻邪和偏热性的药，不能大量用。尤其是附子、细辛量大了，容易烧胃。如果烧胃，一般加大枣来缓解。因为它们是阳性药，过用会反应剧烈。不像阴性药，滋阴药即使吃过，最多是闷、疼、拉稀······症状不那么吓人。 同一个病，治法有很多，医案中给出的这个行之有效的方法只是治法之一。不妨从其他角度想想，这样你的思路就拓展开了。这就是利用别人的经验里来拓展自己的思路，用别人的经验来增长自己的经验。 你还需要在理上思考这个案例，这个医生用这个方法治好了这个病是什么道理。理上理解之后，不妨再反过来看一下，这个医生用这个治法，有什么高妙之处可以借鉴学习的，有什么不妥之处。哪些方法是多余的，或者反而是不好的。这样学习一个案例就不仅是长一次见识那么简单了，而是能学到很多东西。咱们的学习方法是每学到一个知识就深入的思考，深入的挖掘，看似效率低，实际上时间一长就能看出来，这是一种效率高的学习方法。因为所有东西，学一点就不白学。深入思考的东西容易记住，并且所学都能变成自己的能力。同时通过不断的举一反三拓展自己的能力。 比如，本案已病至太阴、少阴病（并不是当归四逆汤必须得是厥阴病，少阴病、太阴病依然何以使用），用大黄会不会伤脾呢？确实有这样了疑虑。所以，我遇到这个案例可能不会加大黄，而是加点槟榔这种药。这是每一个医生自己养成的用药习惯，因为我治的病人多是虚证，所以用药格外谨慎。我觉得这个治法的确有点猛，为了开散瘀结，为了更快见效，又开表、又通下。 不过显然，这位医生意识到了：一个26岁的人应该能扛得住这种稍猛的方法。即便是太阴、少阴病了，元气尚可，不是那种根本虚的三阴证。但如果是四五十岁，就不敢这么用了。 淼师：酒大黄，拿酒炮制之后目的是为，使药劲更容易走到通行血脉、开瘀的效果上。而生大黄短煮目的是清胃肠道里的热结。如果用酒大黄清肠道，就得用量大点。比如，阳明燥屎证用20克酒大黄，效果就不好。 淼师：疮面的暗淡发紫，不能简单理解成瘀血。这种局部的问题有时确实需要一些灵活的理解。痘疮疮面紫，有可能是这个痘老了（形成时间长），或者是痘上长痘，于是痘疮比较严重，就影响了色素的显现。如果你要确定是瘀血，还要搜集更多的证据，比如，如果发现舌象也发紫，就可以肯定了。
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