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甲状腺滤泡癌（FTC）是第2位常见的分化型甲状腺癌，占甲状腺癌的10%-15%，不同于乳头状癌淋巴结转移为主，FTC淋巴结转移少见，以血源性扩散形式发生远处转移，见于15%-27%的患者，最常见的远处转移部位是骨和肺。根据甲状腺滤泡癌侵袭性的不同，可分为微小浸润性滤泡癌（肿瘤仅有包膜侵犯）、包裹型血管浸润性滤泡癌及广泛浸润型滤泡癌。甲状腺滤泡性腺瘤具有纤维包膜，不存在包膜和血管浸润。不明确的包膜和/或血管浸润的滤泡性肿瘤，应诊断为恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。这些分类在2022版的WHO 分类中有些已经改变，之所以介绍，是因为测试题中病理诊断都是采用了之前的WHO分类。 超声表现： 1、此类肿瘤相对较大，椭圆形，可以呈高、等、低回声（甲状腺滤泡癌多呈混合性低回声；而甲状腺滤泡性腺瘤呈等回声居多，但是回声鉴别其良恶性价值几乎没有）。 2、结节周边可见低回声或无回声的声晕（可以由甲状腺结节环绕的血管、包膜本身、结节周围受压的甲状腺组织或炎症引起）；甲状腺滤泡腺瘤为完整的厚度均匀的薄晕环；甲状腺滤泡癌无晕环，或晕环薄厚不均、不完整，可见中断（滤泡癌存在包膜，局部癌细胞反复突破包膜，周围结缔组织反应性增生或纤维化导致了包膜增厚），在甲状腺滤泡癌呈低回声时与周围低回声晕环超声难以区分。 3、甲状腺滤泡癌多以实性为主，结内结是其特征之一；滤泡性腺瘤以囊实混合性为主（鉴别良恶性价值非常有限）。 4、一般伴有粗钙化，微钙化一般散在的非簇状分布，无论微钙化还是粗钙化对“滤泡性肿瘤”良恶性鉴别价值不大。 5、血流一般丰富，但是鉴别良恶性意义不大，相对来说甲状腺滤泡性腺瘤一般周边有完整的血管环，甲状腺滤泡癌一般内部血流丰富，周边血管环不完整、血管外溢。 目前唯一具有病理基础和实践证明的可靠鉴别点就是声晕和颈静脉癌栓及转移（后两者能碰到概率太低）。
'“蛋壳样”钙化，甲状腺滤泡癌已经肾转移
甲状腺滤泡癌上腔静脉至右心房癌栓 FNA：甲状腺滤泡性腺瘤和甲状腺滤泡癌细胞形态学非常相似，是否存在包膜侵犯及血管侵犯是区分两者的主要病理学标准，细针穿刺细胞学检查看不到包膜及血管的受侵犯程度，无法诊断“滤泡性肿瘤”良恶性。 目前从临床特征、影像学检查及细胞学检查均难以区分滤泡癌和腺瘤，粗针穿刺或术中冰冻也难以鉴别，滤泡性肿瘤通常需要手术完整切除才能诊断。 建议：由于难度太高，对于超声也不建议去分滤泡性肿瘤的良恶性（从昨天试题答对率来看，平均分为19.13分，接近2000人在30分以下，如果去掉那些看到答案答题的，及格人数估计在个位数，最低一题答对率为6.13%，最高一题答对率为45.75%，基本无法区分，设置五个选项，从概率上来说随机选择也有差不多20%准确率），因此对于此类肿瘤我们建议做出TI-RADS分类4A，后面可以加滤泡性肿瘤可能。这一类肿瘤80%良性，平常你都做良性诊断，其80%正确率也是一个不错的医师，但是这势必漏掉滤泡癌（虽然少见）。这种良恶性区分病理都难的，建议超声人就不要做太多努力，不如把精力放在鉴别滤泡性肿瘤和非滤泡性肿瘤身上（其实这一工作也很难，昨天试题加了几个乳头状癌和结甲，答对率在9.45%-29.41%，从答对率来看，也挺难），相对来说滤泡性肿瘤一般单发，回声均匀（囊性变少而大），有包膜或声晕，血流丰富，周边环状，周围甲状腺回声正常，受到挤压；结甲一般多发，回声不均（典型的蜂窝样），无包膜，周围甲状腺回声不均，不受挤压；乳头状癌一般也可单发，少部分多发，低回声或极低回声（比较大乳头状癌回声并不低），纵横比大于1，无包膜、边缘不光整，可见点状钙化（特别是簇状），血流一般不丰富，淋巴结转移多见。
病理结果：微小浸润性滤泡癌。单发，肿块较大未见坏死，上极晕环局部增厚且此处血管增多外溢，血管环不完整符合包膜浸润，但是诊断难度还是挺高，但是诊断滤泡性肿瘤问题不大。
病理：恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。晕环薄而光滑，等回声，一切都符合良性征象，诊断难度较高，周边回声正常，符合滤泡性肿瘤，TI-RADS分类4A。
病理：乳头状癌，肿块较大，单发，等回声为主的不均匀回声（大的乳头状癌回声偏高），没有晕环，边缘不光整，可见点状强回声，血流不丰富，内部血流为主，这些不符合滤泡性肿瘤，符合大的PTC表现。
病理：乳头状癌，肿块单发，等回声为主的不均匀回声（大的乳头状癌回声偏高），局部晕环，边缘不光整，可见点状强回声，肿块已经侵犯甲状腺前被膜，但是此处未见丰富血流，内部血流为主，这些不符合滤泡性肿瘤，符合大的PTC表现。
病理：恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。晕环薄而光滑，低回声，一切都符合良性征象，诊断难度较高，周边回声不均，多发结节，能诊断滤泡性肿瘤已经不错了，TI-RADS分类4A。
病理：甲状腺腺瘤样增生结节。单发，大的等回声，内囊性变，晕环薄而光滑，周边环状血流，周边回声正常，一切都支持良性，此类结节我以前都报腺瘤或腺瘤样结节，以后根据WHO2022版分类调整。
病理：恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。上极侧晕环明显增厚，似乎倾向恶性，血管环完整，诊断难度太高，单发较大中等回声，周边回声正常，符合滤泡性肿瘤，TI-RADS分类4A。
病理：恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。晕环薄而光滑，等回声，一切都符合良性征象，诊断难度较高，周边回声正常，符合滤泡性肿瘤，TI-RADS分类4A。
病理：恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。晕环薄而光滑，等回声，内部多发囊性变，周围回声不均，多发结节，一切都符合结甲图像改变，诊断难度太高。
病理：恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。晕环薄而光滑，等回声，一切都符合良性征象，诊断难度较高，周边见多发结节，诊断滤泡性肿瘤也不容易，TI-RADS分类4A。
病理结果：微小浸润性滤泡癌。肿块较小，边缘不光整内见点状强回声，很多据此认为乳头状癌，但是微小乳头状癌一般回声比较低，纵横比大于1，乏血供，这个结节中央大部分为等回声，周边晕环厚薄不均，血管增多外溢，血管环不完整符合包膜浸润，这个至少诊断恶性难度不大。
病理：结节性甲状腺肿伴局灶纤维化、钙化。这是一个单发，大的等回声，无囊性变，晕环薄而光滑，周边环状血流，周边回声正常，一切都支持良性滤泡性肿瘤。内见点状钙化和粗钙化以及条状低回声，这些征象被一些文献认为是滤泡癌特征，其实此类征象更多见于结甲伴纤维化、钙化及乳头状癌。
病理结果：包裹型血管浸润性滤泡癌。单发，肿块较大，晕环厚薄不均，且厚晕环处也是血管增多处，血管环不完整。
病理结果：微小浸润性滤泡癌。单发，低回声肿块未见坏死，晕环局部增厚外凸且此处血管增多外溢，血管环不完整符合包膜浸润。
病理：滤泡性腺瘤。单发较大，晕环薄而光滑，等回声，血管环完整，周边回声正常，符合滤泡性腺瘤。
病理结果：包裹型血管浸润性滤泡癌。单发，肿块较大，未见坏死，出现特征性结中结表现（低回声包绕高回声），未见明显晕环，周边血流为主，血管环不完整，符合滤泡癌。
病理：乳头状癌，肿块较大，多发，等回声（大的乳头状回声偏高），没有晕环（下极侧那个似是晕环，实际为血管），边缘尚光整，可见局部密集多发点状强回声（识别PTC重要特征），血流不丰富。
病理：恶性潜能未定的甲状腺滤泡性肿瘤。这题大部分人根据局灶火海征选择局灶桥本的答案。这个虽然肿块小，但是边界非常清楚，有占位效应，晕环不明显，单发低回声，血流非常丰富，诊断难度较高，但是诊断滤泡性肿瘤难度不大，TI-RADS分类4A，很多小的滤泡性肿瘤血流都是这样充满型的，需要结合包膜、占位效应综合判断。
病理：甲状腺腺瘤伴滤泡上皮嗜酸性变。晕环薄而光滑，稍低回声，内部多发囊性变及彗星样强回声（很多当成微钙化，据此认为是乳头状癌），周围回声不均，多发结节，血流丰富，似乎更符合结甲图像改变，诊断难度太高。
病理结果：微小浸润性滤泡癌。肿块较小，边缘不光整，很多据此认为乳头状癌，但是微小乳头状癌一般回声比较低，纵横比大于1，乏血供，这个结节中央大部分为等回声，周边晕环厚薄不均，虽然诊断滤泡癌难度比较大，但至少诊断恶性难度不大。 参考文献： 王炳帝, 隋阳, 吴长君. 超声成像对甲状腺滤泡性肿瘤良恶性诊断的研究进展. 中华医学超声杂志:电子版, 2021. Kuo TC, Wu MH, Chen KY, Hsieh MS, Chen A,Chen CN. Ultrasonographic features for differentiating follicular thyroidcarcinoma and follicular adenoma. Asian J Surg. 2020 Jan;43(1):339-346. Li W, Song Q, Lan Y, Li J, Zhang Y, Yan L,Li Y, Zhang Y, Luo Y. The Value of Sonography in Distinguishing FollicularThyroid Carcinoma from Adenoma. Cancer Manag Res. 2021 May 17;13:3991-4002. Manik G, Jose J, Hygriv Rao B. Follicularthyroid carcinoma with tumour thrombus extending into superior vena cava andright atrium - A case report. Indian Heart J. 2016 Sep;68 Suppl 2(Suppl2):S146-S147. 欢迎阅读本公众号其它文章： 山东中医药大学第二附属医院超声科具有国内领先的胃肠充盈超声培训实力，穆柯晓主任在国内率先提出胃壁七层超声分层理论，并独创了简单、实用的全胃追踪扫查手法及疾病诊断思路，提高了胃肠疾病的检出率及诊断准确率，同时在国内首次总结了结肠曲综合征、门脉高压性胃病、急性蜂窝织炎性胃炎、食管胃平滑肌瘤病、胃平滑肌增生的超声诊断，尤其突破了弥漫浸润型胃癌的早期及进展期诊断，填补了国内空白。第十期精品培训班已圆满结束，欢迎关注第十一期。报名联系电话：陈洁13791082502或微信
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