中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage 蛛网膜下腔,位于蛛网膜和软脑膜之间,正常情况下充满脑脊液。 当血液流入了蛛网膜下腔,则被称为蛛网膜下腔出血(SAH,简称蛛血)。 大多数蛛血由颅内动脉瘤破裂所致,但也有15%~20%的蛛血患者,在初始的全脑血管造影中未发现确切的血管病变。 非动脉瘤性蛛血的原因可能有很多,出血机制不明。 发现 1985年,一项病例系列研究确立了中脑周围非动脉瘤性蛛血这个名称,患者CT显示特征性的局部出血,而脑血管造影正常,病程为良性。因此,识别这类患者,可减少有创的诊断性检查,从而降低并发症。 流行病学 流行病学据报道,中脑周围非动脉瘤性蛛血,在非动脉瘤性蛛血中的占比为21%~68%不等。汇总的平均发病年龄为53岁,报道的病例年龄范围甚广,为3~90岁。 此型蛛血并没有明显的女性好发倾向。 病例对照研究表明,高血压和吸烟依然是此型蛛血的危险因素。 病因和发病机制 动脉瘤性中脑周围蛛血 只有2%~9%的中脑周围蛛血患者的病因是囊状动脉瘤破裂。这些病例的动脉瘤起源于后循环:基底动脉尖、椎-基底动脉结合部、小脑后下动脉、小脑上动脉或大脑后动脉。 后循环动脉瘤比前循环动脉瘤少见。当后循环动脉瘤破裂时,引起中脑周围蛛血的几率不到17%。 中脑周围非动脉瘤性蛛血 在大多数情况下,中脑周围蛛血不是由动脉瘤破裂引起,病因仍不清楚。出血来源可能有: ●穿通支动脉破裂 ●静脉来源 ●基底动脉壁血肿 ●其他原因:隐匿性血管畸形破裂、高颈段硬脊膜动静脉瘘、海绵状血管瘤或毛细血管扩张 临床表现 最常见的症状是突发头痛、恶心和呕吐。脑膜刺激征和畏光也有报道。 大约85%患者的头痛是瞬间发作,其余患者是逐渐发作,在数分钟内而不是几秒内发病。大约10%的患者有短暂的局灶性缺陷,包括感觉症状、肌无力、步态障碍和言语终止。 诊断性评估 对于满足以下具体CT诊断标准、且至少进行了1种血管造影检查未发现动脉瘤的患者,可诊断为中脑周围非动脉瘤性蛛血。 具体影像学诊断标准必须全部符合: ①在发作后72小时内完成诊断性头颅CT平扫。 ②出血中心位于桥前池、脚间池、或鞍上池,紧邻脑干前方并与之相接。 ③出血局限于桥前池、脚间池、鞍上池、脚池、环池、和/或四叠体池、和/或小脑延髓池。 ④出血没有延伸到大脑外侧裂、或大脑纵裂。 ⑤脑室内出血仅限于不完全充满第四脑室、及侧脑室枕角。 ⑥无脑实质内出血。 影像检查 首选DSA — 在现有检查中,DSA检查颅内动脉瘤的分辨率最高,并且仍是诊断的金标准。 多排CTA作为替代选择 — 在CTA和MRA这两项无创性血管造影技术中,在检查急性蛛血方面关于CTA的研究最为充分。 蛛血患者,在初次检查后复行DSA检查时,发现动脉瘤的几率为2%~24%。 本期要点 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血是指一种蛛血亚型,患者的CT显示特征性的局部出血,脑血管造影正常,病程为良性。 ●2%~9%的中脑周围蛛血是由后循环动脉瘤破裂导致。其余大部分病例为中脑周围非动脉瘤性蛛血,无明确病因。 ●此型蛛血,与动脉瘤性蛛血的临床表现有重叠之处,包括:突发头痛、脑膜刺激征、畏光、恶心和呕吐。总体而言,此型蛛血的临床表现比动脉瘤性蛛血更轻。 ●通过头颅CT可诊断此型蛛血,突发头痛的患者都应紧急行头颅CT检查。 确定此型蛛血的CT表现包括:①出血局限于脑干前方的中脑周围脑池;②出血可能延伸至环池或大脑外侧裂的基底部并少量溢入脑室,③但是不会进入外侧裂的外侧部以及大脑纵裂前部。 ●对于发现此型蛛血患者,处理方式与其他动脉瘤性蛛血相同。 ●此型蛛血患者的并发症发生率低于动脉瘤性蛛血患者。患者应接受临床监测,以确定是否发生临床血管痉挛、脑积水、低钠血症及心脏并发症。 ●除了进行监测外,此型蛛血患者并不需要其他特殊处理。然而,建议预防性使用尼莫地平来缓解潜在的血管痉挛并发症,直到随访影像学检查排除脑动脉瘤。 ●总体而言,此型蛛血患者的长期预后极佳。 持续性嗅觉丧失是一种少见的此型蛛血的并发症(5%)。 |
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