复杂情况下的 PCNL：肥胖患者和脊柱畸形、异位和盆腔肾PCNL in Complex Situations: Obese Patients and Spinal Deformities, Ectopic, and Pelvic Kidneys
Cite this chapter Maheshwari, P.N., Gite, V.A., Arora, A.M., Agrawal, M. (2022). PCNL in Complex Situations: Obese Patients and Spinal Deformities, Ectopic, and Pelvic Kidneys. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https:///10.1007/978-981-16-6001-6_26 复杂情况下的 PCNL：肥胖患者和脊柱畸形、异位和盆腔肾
PCNL 是治疗大而复杂的肾结石的标准。尽管大多数经皮通路是安全的，但在某些临床情况下，进行通路可能是一个巨大的挑战。挑战可能与病态肥胖或脊柱畸形等患者因素有关，或与未上升的盆腔异位肾或多囊肾病等肾脏因素有关。在这里，肾内或肾周解剖、血液供应和解剖关系发生了改变，使得 PCNL 手术变得困难。在这些情况下，PCNL 需要进行适当的评估和规划。为了手术的成功和安全，可能需要额外的设备，如灵活的范围、激光或 ECIRS。此类患者只能由经验丰富的泌尿外科医师进行治疗，该医师拥有全套设备和技术的支持。介绍PCNL 是治疗大而复杂的肾结石的标准。尽管大多数经皮通路是安全的，但在某些临床情况下，进行通路可能是一个巨大的挑战。挑战可能与病态肥胖或脊柱畸形等患者因素有关，或与未上升的盆腔异位肾或多囊肾病等肾脏因素有关。在这里，肾内或肾周解剖和解剖关系发生变化，使 PCNL 手术变得困难。此类患者只能由经验丰富的泌尿外科医师进行治疗，该医师拥有全套设备和技术的支持。
病态肥胖的 PCNL
世界卫生组织将肥胖定义为“可能损害健康的异常或过度脂肪堆积”。对于成年人来说，18.5 到 24.9 kg/m 2的体重指数 (BMI)被认为是正常的。“超重”、“肥胖”和“严重肥胖”分别定义为 25–29.9 kg/m 2、>30 kg/m 2和 >40 kg/m 2的 BMI 。自 1980 年以来，全球肥胖发病率增加了两倍，2016 年有超过 6.5 亿成年人被归类为肥胖。肥胖会导致代谢改变，最显着的是，由于氨排泄减少，导致尿液 pH 值降低的胰岛素抵抗。这种泌尿环境有利于尿酸结石的形成。肥胖已被确定为肾结石形成和结石复发的独立危险因素。肥胖患者尿石症的经皮处理带来了明显的麻醉和手术挑战，这需要对经皮肾镜取石术 (PCNL) 的标准程序进行某些修改。麻醉注意事项 肥胖给麻醉师带来了三大挑战。插管时可能会遇到困难，可以通过“倾斜”位置而不是“嗅探”位置来减少插管。严重肥胖与呼吸系统顺应性降低、肺容量和氧合减少以及呼吸做功增加有关。此外，肥胖几乎不会单独存在，而且几乎总是与其他合并症相关，如高血压、糖尿病和心脏病等代谢综合征，这些情况会增加整体麻醉风险。定位 俯卧位仍然是世界范围内进行 PCNL 的传统和最常用的姿势。将肥胖患者从仰卧位转为俯卧位时需要额外的预防措施和人员。这需要非常小心地完成，以防止任何类型的脊柱或骨骼损伤。患者需要在胸部和骨盆下方放置垫子，以允许腹壁自由移动。这减少了横膈膜的夹板和下腔静脉的压迫，并有助于减轻心肺系统的负担。 为了避免将麻醉的肥胖患者从仰卧位转为俯卧位所带来的挑战，Wu 及其同事描述了清醒插管和俯卧位患者自我定位的技术 [ 1 ]。仰卧PCNL可以完全避免这个问题。Mazzucchi 及其同事比较了肥胖患者 PCNL 的仰卧位和俯卧位 [ 2 ]。他们报告了仰卧位组的两种体位和较短的手术时间和住院时间的无结石率相似。然而，必须记住，仰卧位与更长的进入通道和降低的肾镜可操作性相关，这两者无论如何都是肥胖患者存在的问题。PCNL 技术中的挑战及其解决方案 在对肥胖患者进行 PCNL 时，可能会在多个步骤中遇到困难：穿刺所需的花萼、维持已建立的管道以及在盆腔系统中操纵肾镜。这里的根本问题是腹部脂肪过多，这会增加“皮肤到花萼的距离”。虽然过多的体脂在透视下可视化收集系统可能不会成为问题，但它可能导致超声图像质量差和超声引导 PCNL 的学习曲线陡峭。通过使用低频超声探头和优化亮度、增益和焦点区域，可以改善深层肾脏的可视化。 对于标准长度的仪器和配件来说，增加的皮肤到花萼的距离可能太长了。这需要使用“超长”设备。标准 Amplatz 护套长 17 厘米，而超长护套的长度为 20 厘米。这种长鞘也可能需要使用超长肾镜和抓石钳。为防止出现意外，应使用术前 CT 扫描估计皮肤到花萼的距离，并准备好必要的仪器。在有前列腺钬激光剜除设备的中心，可以将 morcelloscope 用作超长肾镜。如果刚性肾镜的长度被证明在到达不同肾盏中的结石时很短，也可以使用柔性肾镜（如果有）。在某些情况下，即使是超长的鞘也可能被证明是不够的，然后可以将皮肤和皮下组织切开到胸腰筋膜，这样管道就从背部肌肉的水平开始。如果皮肤和皮下组织没有被切开，则存在进入鞘可能被推进太远并在皮肤水平下丢失的风险。Nguyen 和 Belis 描述了将长缝线绑在进入鞘上（图26.1），使用它可以在手术结束时将鞘拉出，即使它已经进入皮肤以下 [ 3]。另一种技术包括在鞘外打开抓石钳，然后将钳子连同鞘一起缩回。此外，Foley 导管可以通过护套进入收集系统。球囊用放射性造影剂充气，然后导管在透视引导下连同护套一起撤出。
通过 amplatz 鞘放置的缝合线，可在手术结束时用于从腹壁内部拉出鞘
从解剖学上讲，我们知道在俯卧位时，上花萼比下花萼更浅。在可行的情况下，上萼道会比下萼道短，因此可能适用于肥胖患者。PCNL 在肥胖患者中的结果 多个系列描述了 PCNL 在肥胖症中的疗效。来自 CROES（泌尿外科学会临床研究办公室）数据库的最大评论报告了 3700 多名患者的 PCNL 结果，这些患者分为正常体重、超重、肥胖和超肥胖 [ 4 ]。该研究得出结论，肥胖患者可以安全地进行 PCNL，尽管手术时间较长且无结石率较低。研究还指出，与 BMI 正常的患者相比，超肥胖患者的围手术期并发症没有差异。最近报道的一项荟萃分析也提供了 PCNL 在肥胖患者中的安全性和有效性证据的可信度，该分析分析了近 2000 名肥胖患者的结果 [ 5 ]。在肥胖患者中也评估了微型镜的使用。阿克布鲁特等人。在 50 名患者中报告了 18 Fr 鞘大小的 mini-PCNL，平均结石大小为 25 mm [ 6 ]。他们指出，与非肥胖患者的 mini-PCNL 相比，并发症或住院时间没有显着增加，并且无结石率 (70%) 没有显着增加。具有 12/14 Fr 通路鞘的 Super mini-PCNL 也已与肥胖患者的逆行肾内手术 (RIRS) 进行了比较 [ 7 ]。在一项针对 20-30 mm 结石大小的研究中，两种方法的疗效没有差异。然而，超级迷你 PCNL 组的手术时间更短，总成本和再干预率更低。 虽然 PCNL 后理想的退出策略存在争议，但研究人员已经报告了 PCNL 完全无内胎技术在肥胖和严重肥胖患者中的安全性和可行性 [ 8 ]。它与术后镇痛剂的需求较低和更快地恢复日常活动有关。然而，每当在 PCNL 后放置肾造口管时，肥胖患者的管移位的可能性就更高。因此，谨慎的做法是使用在肾盂中有线圈并向下延伸到输尿管的肾输尿管导管。减肥手术后的尿石症 如前所述，由于相关的代谢改变，肥胖会增加结石形成的风险。甚至肥胖的手术治疗也会带来代谢问题。减肥手术，尤其是 Roux-en-Y 胃旁路术会导致 24 小时尿液分布的改变，表现为尿草酸增加、尿量减少和尿柠檬酸水平。这导致草酸钙结石的发展，可以复发。接受减肥手术的患者的 PCNL 不会对其自身构成任何特殊挑战，除非这些患者出现肾后结肠的风险增加 。结论 与 BMI 正常的患者相比，PCNL 对肥胖患者安全、可行且有效，且没有增加围手术期并发症的风险。如果有临床指征，肥胖不应导致人们避免 PCNL。然而，重要的是要意识到长通路带来的挑战，并做好技术修改的准备，以便为这一特殊患者群体提供最佳结果。盆腔肾患者的 PCNL
盆腔异位肾 (PEK) 是一种常见的肾脏异常，其中肾脏未能上升到其正常位置并保持在骶骨前方的骨盆中。盆肾常有异常血供，输尿管短曲折，高位输尿管，引流不畅，易形成肾结石。取决于结石特征的治疗选择可以是 ESWL、RIRS、PCNL 或开放手术。盆腔肾病患者的问题 PEK 具有异常的肾盏方向和异常的血管模式，并且被前面的肠和后面的骶骨包围，因此经皮经腹膜进入盆腔肾将是一个巨大的挑战。在 PCNL 期间，周围肠道受伤的风险、导致管道扩张出血的异常脉管系统以及尿液溢出到腹膜腔的风险是 PCNL 期间的主要问题。位置较深的盆腔肾需要较长的 amplatz 鞘和较长的肾镜。理论上，肠道丢失、出血和长时间愈合的机会也更高 。如何在这些患者中进行经皮通路 已经描述了用于在 PEK 中安全进行初始穿刺的不同方法，包括腹腔镜、超声、CT 和透视引导。由于其位置、骨盆和肾盏的位置异常以及血液供应异常，仅使用透视透视在没有任何其他指导的情况下穿刺异位肾是非常困难和不安全的。当盆腔肾可移动并可移向腹壁时，USG 引导的穿刺是一种安全有效的方法 [ 11]。在仰卧位，必须通过在骨盆后面放置一个小垫子来抬高肾脏。这个动作使覆盖在肾脏上的肠道移位。USG 通路的主要限制是它的学习曲线和肠道损伤的潜在风险，如果肠道塌陷或固定，因此这种方法仅适用于高度选择的具有大肾积水的瘦个体。 腹腔镜引导下的 PCNL 是最安全的 PEK [ 13 , 14 , 15 ]。有两个团队，腹腔镜团队使肠道远离 PCNL 管道，而 PCNL 团队进行透视和腹腔镜引导的管道（图26.2）。这是一种通用技术，可用于大多数患者，即使是肥胖或与先前手术相关的粘连患者。在腹腔镜检查中通常很容易看到肾脏，并且通常不需要动员肠道和覆盖的肠系膜。
腹腔镜辅助 PCNL：一种通用技术，可用于大多数盆腔异位肾患者，即使是肥胖且与先前手术相关的粘连患者
Mini PCNL 在通过激光碎裂结石减少穿刺道尺寸方面具有优势，从而降低了标准 PCNL 的发病率。如何预防肠损伤？肠损伤是 PEK 在 PCNL 期间最大的担忧。这可以通过以下方式防止：A:正确定位（特伦德伦堡），使肠道向上移动。 B. 超声引导下外周穿刺。 C.在直接视觉控制（腹腔镜引导）下进行穿刺和输尿管放置。
术后护理和并发症 尿液溢出— Amplatz 鞘管的使用为肾脏提供了稳定和安全的通道，并有助于维持低肾内压力，从而降低腹膜内溢出的风险。使用腹膜内引流、无外部引流的双 J 支架或两者兼而有之，可以避免溢出的发生和发病率。在手术结束时，可以吸出腹部的外渗液体以及任何结石碎片。扎法尔等人。 修改了腹腔镜技术，包括肾切开部位的体内缝合和输尿管支架放置，从而可以消除经腹膜肾造口管。 麻痹性肠梗阻——即使少量液体渗入腹腔，也足以刺激腹膜表面导致肠梗阻。在腹腔镜手术结束时进行细致的护理以吸出所有渗出的液体可以减少这种并发症。 长时间的术后渗漏——由于结石沿输尿管向下移动、支架阻塞或相关的合并症/肾功能受损导致的任何输尿管阻塞都会延迟愈合。文献综述 Eshghi 和同事 [ 13 ] 是第一个报告通过逆行肾造口术和腹腔镜取回导丝相结合的盆腔肾 PCNL 方法。Toth 及其同事 [ 17 ] 描述了一种顺行经腹膜方法。通过透视和腹腔镜控制穿刺。这两种技术都依赖于腹腔镜来观察和排便。霍尔曼等人。报道了 15 名接受腹腔镜辅助经腹腔 PCNL 治疗的患者 [ 14]。患者在腹腔镜控制下处于特伦德伦伯卧位，肠道被移出，直到肾脏变得可见，允许经皮进入。特罗克塞尔等人描述了腹膜外腹腔镜辅助经皮方法进入 PCNL [ 18 ] 的盆腔肾的下极。USG 引导的 PCNL 也已在许多中心采用。大野等人在 26 名 USG 引导下穿刺的患者中进行 PCNL [ 19 ]。他们得出的结论是，USG 引导的穿刺是一种安全有效的收集系统方法，即使在肾异常（如盆腔异位肾）中也是如此。蒙加等人采用俯卧髂上入路。然而，观察到术后不完全性股骨神经病变可能是由于腰丛背侧分裂的直接创伤 [ 20 ]。沃特森等人。描述了在透视控制下通过坐骨大孔的方法。由于与其他方法相关的问题，PCNL 在腹腔镜/超声检查的帮助下仰卧位和斜位是首选方法。
脊柱畸形患者的 PCNL 严重脊柱畸形患者上尿路结石的管理成为一项巨大的挑战。脊柱畸形导致脊柱弯曲度的改变，主要由先天性和神经肌肉疾病引起。结石病（碳酸盐磷灰石和鸟粪石）在脊柱畸形中很常见，因为其相关的活动受限、排尿功能障碍、代谢紊乱（如高钙血症）和慢性复发性尿路感染。然而，在存在脊柱畸形的情况下进行结石管理可能是一个挑战。脊柱畸形的问题在于，不仅人更容易形成结石和复发，而且由于定位困难和解剖结构改变，治疗也变得困难。尝试了所有标准的结石治疗模式，但都遇到了困难且效果不佳。体外冲击波碎石术是可能且安全的（在可以定位的患者中），但无结石率较差，辅助手术的需求较高 [ 22 ]。刚性输尿管镜检查可能很困难，因为即使截石位置也可能很尴尬。小的肾脏和输尿管上段结石可以使用输尿管软镜进行治疗，而较大的结石负荷仍需要 PCNL。 脊柱畸形可能是脊柱侧弯与脊柱侧凸或脊柱后凸的组合。这种曲率会导致胸部或骨盆的三维畸形，从而导致内部解剖结构改变和肺通气受限以及随之而来的呼吸功能障碍。改变的内部关系可能会增加 PCNL 期间伤害邻近器官的风险。通过测量 Cobb 角来诊断畸形的严重程度。当 Cobb 角大于 45°时，大多数患者的肺功能储备受损。特别是对于那些有胸椎畸形的人，由于胸腔小，胸壁僵硬，肺顺应性会急剧下降[ 24]。如果患者处于区域麻醉或俯卧位，肺部问题会被放大，因此所有这些患者都需要在 PCNL 之前进行肺部评估和插管全身麻醉。PCNL 的另一个重要考虑因素是适当的定位。鉴于极度弯曲、相关的骨盆倾斜和髋关节碱中毒，即使将患者放在手术台上也可能很困难，因此需要个性化定位。软垫和支架可以帮助稳定患者并覆盖压力点。已经描述了所有姿势，如俯卧、侧卧、仰卧和其他非常规姿势。仰卧位可能具有更容易控制气道、减少通气问题以及同时进行逆行输尿管镜检查 (ECRIS) 的优势。如果患者体质可行，俯卧位仍然是首选，因为它为通路建立和内窥镜器械提供了足够的空间。手术复杂性的关键决定因素是受影响的肾脏在曲率的哪一侧；脊柱凸侧的肾脏将有足够的空间，而在凹侧则难以进入，因为肾脏被内脏挤压。 穿刺可在超声、透视或CT扫描引导下进行。超声具有以下优点，如肾脏及其周围结构的适当可视化、前后肾盏的清晰描绘、射线可透性结石的检测以及血管的识别，从而可以避免损伤。透视可能由于身体严重变形而变得困难，肾脏与周围结构之间的异常关系也增加了透视引导穿刺过程中内脏损伤的风险。CT 引导的通路可能是最安全的，但它会增加患者的辐射暴露。一项重要的预防措施是主治外科医生应监测 CT 引导的通路，以便选择花萼和导管方向适合进一步的 PCNL 和碎石术。对于前肾盏负担较大的前推肾，还描述了腹腔镜辅助 PCNL。在形成适当且安全的通道后，可以使用 ECIRS、灵活的肾镜检查和激光碎石术将改善对结石的访问，从而提高整体无结石率。 除了周围器官损伤和肺部并发症外，感染和败血症是最常见的围手术期事件。适当的抗生素预防和术中护理将有助于减少这些事件。感染仍然是这些患者结石复发的重要原因之一。总体而言，脊柱畸形患者的轻微并发症发生率较高。考虑到该亚组较高的复发率以及未来需要手术的可能性，这些手术应在有经验丰富的外科医生的中心进行，以便尽一切努力实现完全无结石状态。术后积极治疗感染和严格的随访是非常重要的。常染色体显性多囊肾病的 PCNL
常染色体显性遗传多囊肾病 (ADPKD) 患者的肾结石发病率为 20-28%，是一般人群的 5-10 倍。大约 50% 有症状，20% 最终需要干预。ADPKD 中结石（尿酸和草酸钙）的发生可能是由于解剖和代谢因素，包括低柠檬酸尿、酸尿或尿 pH 值低、氨转运异常和远端酸化缺陷。可以根据标准结石和患者特征提供所有四种管理选项（RIRS、ECIRS、ESWL 和 PCNL）。PCNL 是较大结石和 ESWL 失败病例的理想方法。麻醉和手术考虑 大多数ADPKD患者的肾脏储备减少，因此需要避免使用NSAIDS和氨基糖苷类等肾毒性药物。虽然 PCNL 可以在全身麻醉或区域麻醉下进行，但控制通气的全身麻醉是 PCNL 的首选技术。患者的体位可以是仰卧位或俯卧位。大囊肿患者的俯卧位存在压迫膈肌、通气困难或有时囊肿破裂的风险。术前问题——每个病例都应接受术前肾脏科会诊，因为大多数病例的肾储备减少。建议对尿路感染进行术前处理，纠正电解质紊乱、凝血功能障碍，并清除梗阻感染系统。结石诊断的问题——在可能的情况下，与超声检查或 NCCT 相比，最好使用带有排泄膜的对比增强计算机断层扫描 (CECT)。它有助于区分囊壁或实质钙化与结石、扩张的 PCS 与囊肿，以及更好地描绘肾盏漏斗部的长度。穿刺和扩张的问题 ADPKD中PCS变形会导致穿刺困难、扩张困难，或可能导致囊肿穿刺、囊肿出血、囊肿感染。由于实质囊肿的压缩作用，肾盏空间通常又窄又长，导致穿刺困难和随后的管道扩张，这需要使用特殊的更小口径和更长的器械。如何进行初始穿刺？ 囊肿可能会妨碍穿刺，在某些情况下，可能需要在穿刺或使用超声引导之前进行抽吸。由于存在多个囊肿，这些囊肿可能会干扰被压缩的肾盏的准确定位，因此超声引导的穿刺可能很困难。为了克服这一点，应使用超声引导和透视控制。确认正确穿刺——通过输尿管导管冲洗无菌生理盐水后，从最初的穿刺针射出尿液，足以证明穿刺正确。Al-Kandari 和 Ahmad 等人。暗指在逆行肾盂造影期间与甲基硫铵氯化物（亚甲蓝）混合的对比材料，以确认正确的穿刺 [ 25 ]。可以使用任何着色液，如甜菜碱或亚甲蓝。一旦适当的管道进入灵活的肾镜检查，ECIRS 将改善您的范围，从而提高整体无结石状态。并发症和术后护理 在术后期间，必须注意并发症，如出血、发热、麻痹性肠梗阻、结石清除不足和先前存在的肾功能衰竭恶化。1.由于实质不如正常肾脏致密，因此倾向于过度扩张。 2.经肾盏穿刺可导致漏斗部损伤。 3.预先存在的肾功能衰竭和相关的凝血障碍。 4.PCS 中的囊肿破裂。
文献综述Umbreit 等人。发现 PCNL 对患有大量结石的 ADPKD 患者是安全有效的，尽管增加了手术复杂性、需要多次穿刺和重复内镜检查 [ 26 ]。在 19 例 ADPKD 和上尿路肾结石患者的病例系列中，PCNL 的结石清除率为 89.4%。Srivastava 等人的另一个案例系列。25 名此类患者中的 88% [ 27 ] 达到了结石清除率。尽管肾盏结构变形和相关的慢性肾脏疾病，PCNL 在治疗 ADPKD 肾结石方面是安全有效的。正确识别目标花萼并使用柔性肾镜和激光碎石术可以使其安全有效 。
结论PCNL 是一种适用于大而复杂的肾结石的通用程序。虽然这些困难情况下的风险和并发症比正常放置和定向的肾脏要高，但有经验、放射学适当规划、备用长肾镜、软性肾镜、超声穿刺和激光碎石术，是有可能克服的这些解剖变异带来的困难。
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