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Lachman试验 目的：评估ACL松弛度(尤其是前内侧束)。 姿势：仰卧位，屈膝0～-30°(腘绳肌放松)。 方法：稳定股骨远端并使胫骨近端相对股骨向前移动。 说明：试验阳性＝移位超过5mm或是模糊、柔软的未端感觉。 注意：试验假阴性可能是由于胭绳肌紧张、关节内积血、后内侧半月板撕裂引起。 统计学：敏感性＝63％-99％，特异性＝42％-100％;阳性似然比＝1.12-27.3，阴性似然比＝0.04-0.83。  俯卧位 Lachman试验 目的：评估ACL松弛度。 姿势：仰卧位，屈膝30°，支撑下肢，腘绳肌放松。 方法：触诊膝关节的前侧，同时在胫骨近端后側给矛ー个由后向前的应力。 说明：试验阳性＝移位超过5mm或是模糊、柔软的末端感觉。 注意：试验假阴性可能是由于腘绳肌紧张、关节内积血、后内侧半月板撕裂引起。 统计学：敏感性＝70％-82％，特异性＝88％-97％；阳性似然比＝6.83～20.17，阴性似然比＝0.20-0.32；(+)PV＝94％(-)，PV=80%。 前抽屉试验 目的：评估ACL松弛度（尤其是前内侧束）。 姿势：仰卧位，屈膝80°～90°且腘绳肌放松，并将脚稳定地放在桌上。 方法：使胫骨近端相对股骨前移。 说明：试验阳性＝向前移位超过5mm；前抽屉试验时发出劈啪声或可触及的痉挛，提示半月板有问题。 注意：如果胫骨初始位置更靠后侧，可能是同时伴有PCL受伤而出现的过度移位。 统计学：敏感性＝22％～95％，特异性＝78％～97％；阳性似然比＝1.2-87.9，阴性似然比＝0.09-0.62。    轴移试验( Maclntosh试验)目的：评估ACL松弛度（尤其是后外侧束）。 姿势：仰卧位，膝关节伸直。 方法：握住脚踝并维持胫骨內旋；施加外翻应力并缓慢屈（复位）伸（半脱位）膝关节。 说明：试验阳性＝屈膝20°-～40°范围内半脱位的胫骨平台前移（失去控制），过程中髂胫束由屈肌变伸肌。 统计学：敏感性＝18％～98％，特异性97％～99％；阳性似然比＝4～41，阴性似然比＝0.18-0.90。 备注：髂胫束或半月板损伤则试验不可靠。  动力外翻试验（深跳试验）目的：评估ACL损伤风险。 姿势：站在矮板凳上。 方法：受试者跳下矮板凳并双脚同时着地。 说明：试验阳性≡着地时膝关节外翻。 统计学：敏感性＝67％-87％，特异性＝60%~72%。  后抽屉试验目的：评估PCL松弛度。 姿势：仰卧位，屈膝90°，脚固定在桌上。 方法：使胫骨近端相对股骨远端向后移动。 说明：试验阳性＝向后移位超过5mm。 统计学：敏感性＝25％-90％，特异性＝99％;阳性似然比＝90，阴性似然比＝0.10。  Sag（Godfrey）试验目的：评估PCL松弛度。 姿势：仰卧位，双侧屈髋屈膝90°，支撑下肢。 方法：比较胫骨结节的高度。 说明：试验阳性＝患侧胫骨结节的向后移位程度大于健侧。 统计学：敏感性＝46％～1009％，特异性＝100％。  内翻试验目的：评估LCL松弛度。 姿势：仰卧位；膝关节完全伸直，然后屈膝至30°重复试验。 方法：检查者用一只手掌根部在受试者膝部内侧关节线处握住受试者膝部；用另一只手的手指触诊外侧关节线；在受试者部由检查者内侧手掌和外侧手的前臂/手肘施加一个内翻力。 说明：试验阳性＝疼痛或患侧比健侧关节间隙增宽。 统计学：敏感性＝25％，特异性＝NT。 外翻试验目的：评估MCL松弛度。 姿势：仰卧位；膝部完全伸展，然后屈膝至30°重复试验。 方法：检查者用一只手掌根部在受试者膝部外侧关节线处握住受试者膝部；用另一只手的手指触诊內侧关节线；在受试者膝部由检查者外侧手掌和内侧手的前臂/手肘施一个外翻压力。 说明：试验阳性＝疼痛或患侧比健侧关节间隙增宽。 统计学：疼痛一敏感性＝78％，特异性＝67％；阳性似然比＝2.3，阴性似然比＝0.3，松弛度一一敏感性＝86％-96％，特异性＝49％；阳性似然比＝1.8，阴性似然比＝0.2。 Apley试验目的：评估半月板损伤（不能确定半月板撕裂的具体损伤位置）。 姿势：俯卧位，屈膝90°，握住跟骨及足部。 方法：向内外旋转胫骨同时由足跟施加一向下的力。 说明：试验阳性=疼痛、弹响、交锁、捻发音。 统计学：敏感性＝16％-61％，特异性＝70％-88％；阳性似然比＝1.8-2.0，阴性似然比＝0.56-0.89。 McMurray试验目的：评估半月板损仿。 姿势：仰卧位，检查者一手置于髌骨旁，另ー只手握住胫骨远端。 方法：从最大屈位开始，伸膝同时内旋、内翻胫骨，逐渐恢复最大屈膝位，然后伸膝并外旋、外翻胫骨。 说明：试验阳性＝内旋时疼痛或发出劈啪声/弹响，表明有外半月板的问题；发生于外旋时表明有内侧半月板的问可题。如果屈膝位时发生疼痛、发出劈啪声/弹响，与半月板的后角有关系；如果随伸膝角度增大过程中出现疼痛、发出劈啪声/弹响表明前角有问题。 统计学：敏感性＝16％-95％，特异性＝25％-98％；阳性似然比＝0.39-8.0，阴性似然比＝0.83～2.84。 Thessaly试验目的：评估半月板撕裂。 姿势：患侧下肢单腿站立，屈膝5°。 方法：扶住受试者伸出的双臂，然后内外旋转；屈膝20°时重复试验。 说明：试验阳性＝受试者感受到交锁或卡住。 统计学：5°时敏感性＝66％-81％，特异性＝91％-96％；阳性似然比＝6.8-16.5；阴性似然比＝0.21-2.76；20°时敏感性＝89％～92％，特异性＝96％-97％；阳性似然比＝23-39，阴性似然比＝0.08-0.11。 KKU试验目的：评估半月板撕裂。 姿势：仰卧位，触诊膝关节线。 方法：一只手握住膝关节，另一只握住踝关节同时施加轴向应力并旋转胫骨；于屈膝120°、90°、60°、30°和0°时重复试验。 说明：试验阳性＝疼痛、弹响、交锁。 统计学：敏感性＝86％，特异性＝88％。 Steinmann试验目的：评估半月板撕裂。 姿势：仰卧位，屈髋屈膝，固定大腿并握住踝关节。 方法：屈膝位对胫骨施加内外旋转应力。 说明：试验阳性=膝关节线处疼痛。 统计学：敏感性＝27％～29％，特异性=100%。 Ege试验目的：评估半月板撕裂。 姿势：站立，双脚与肩同宽。 方法：屈曲外旋髋关节并下蹲，内旋并重复试验。 说明：试验阳性＝外旋时出现疼痛提示内侧半月板损伤;内旋时出现疼痛提示外侧半月板损伤。 统计学：内侧敏感性67％，特异性＝81％;阳性似然比＝3.5，阴性似然比＝0.41；外侧一一敏感性＝64％，特异性＝90％;阳性似然比＝6.4，阴性似然比＝0.4。 Childress鸭子步试验目的：评估半月板撕裂。 姿势：蹲位。 方法：模拟鸭子走路。 说明：试验性＝疼痛、弹响、交锁。 统计学：敏感性＝55％-68％，特异性=60％-67％;阳性似然比＝6.8-1.7，阴性似然比-＝0.53-0.67。 髌骨恐惧试验目的：评估是否有髌骨半脱位。 姿势：仰卧位或坐位，屈膝30°，股四头肌放松。 方法：检查者小心地将髌骨推向外侧。 说明：试验阳性＝检查者感觉到髌骨马上就要脱位并可感党到股四头肌为避免脱位发生而产生收缩。 统计学：敏感性＝32％～39％，特异性＝86％。 髌骨活动恐惧试验目的：评估髌骨是否有过度活动度。 姿势：坐位。 方法：将拇指置于髌骨内侧缘，施加向外侧的应力，同时被动屈伸膝盖。 说明：试验阳性=屈膝时受试者感到恐惧感;伸膝时检查者感到髌骨自由活动但受试者无恐惧感。 统计学：麻醉下一一敏感性＝100％，特异性＝88％；阳性似然比＝8.3，阴性似然比＝0。 髌骨倾斜试验目的：评估髂胫束紧张/髌骨移动性。 姿势：仰卧位，放松，膝关节伸直。 方法：检查者尝试提起髌骨的外侧缘。 说明：试验阳性＝无法提起髌骨的外侧缘至水平面以上。 统计学：敏感性＝NT，特异性＝NT。 Noble试验目的：评估髂胫束是否受到激惹。 姿势：仰卧位，初始体位为屈髋屈膝90°位。 方法：在股骨外上髁施加压力同时伸直膝关节。 说明：试验阳性＝屈膝30°时股骨外侧髁岀现疼痛或弹响。 统计学：敏感性＝NT，特异性＝NT。 Renne试验目的：评估髂胫束是否受到激惹。 姿势：站立位。 方法：在膝关节主动活动的过程中在股骨外侧髁施加应力。 说明：试验阳性＝屈膝30°时股骨外侧髁出现疼痛或弹响。 统计学：敏感性＝NT，特异性＝NT。 Ober试验目的：评估髂胫束紧张情况。 姿势：侧卧位，患髋朝上。 方法：伸展患髋并使下肢落下，呈内收姿势。 说明：试验阳性＝下肢无法内收至中立位。 统计学：敏感性＝NT，特异性=NT。 震颤试验目的：评估内侧滑膜皱襞是否受到激惹。 姿势：坐位，屈膝，旋于桌子外缘。 方法：绶慢伸直膝关节，将手指轻轻放置在髌骨中心。 说明：试验阳性＝膝关节伸直过程中髌骨震颤。 统计学：敏感性＝NT，特异性＝NT。 髌骨弓弦试验目的：评估内侧滑膜皱襞。 姿势：仰卧位。 方法：屈伸膝关节并将胫骨内旋，同时向内侧施压使髌骨移位。 说明：试验阳性＝可触及“咚”的一下。 统计学：敏感性＝NT，特异性＝NT。 Wilson试验目的：评估股骨内侧髁骨软骨炎。 姿势：仰卧位，屈膝90°。 方法：伸直膝盖同时内旋胫骨。 说明：试验阳性＝屈膝30°时若胫骨内旋则出现疼痛，若胫骨外旋则疼痛减轻；应排除半月板病变。 统计学：敏感性＝NT，特异性＝NT。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 膝内痛、屈曲痛多与这几块肌肉有关！ 康复医学网 2022-05-23 膝关节疼痛的原因有很多，在之前的文章中我们了解过膝关节重要的伸肌-股四头肌对膝痛的影响，今天我们重点来分享一下膝关节屈肌造成的膝关节疼痛。 膝关节屈肌群 图片来源：基础临床按摩疗法：解剖学与治疗学的结合（ 第3版）不同于膝关节伸肌，膝关节屈肌的家族就要大很多。包括：腘绳肌、股薄肌、缝匠肌、腓肠肌、跖肌以及腘肌。在这里我们重点了解腘肌。 腘肌-膝关节屈曲痛 图片来源：基础临床按摩疗法：解剖学与治疗学的结合（ 第3版） 腘肌属于小腿深层肌，埋在腓肠肌深层，比目鱼肌线的上层。 腘肌的主要功能是使膝关节屈曲，下固定时使股骨外旋，上固定时使胫骨内旋。所以在屈膝开链的情况下，腘肌可以屈曲膝关节，还能使膝关节胫骨做内旋运动，因此它被称为膝关节的钥匙。 当膝关节处于伸直或闭锁姿势下的时候，胫骨相对于股骨伸直以及外旋，当膝关节准备屈曲的时候，腘肌就会收缩，会为胫骨提供重要的内旋力矩，以解锁及启动膝关节开始的屈曲。 腘肌与膝关节屈曲时疼痛有什么关系呢？这就要从腘肌的另一个重要作用说起。腘肌除了是膝关节的钥匙之外，还可以协助外侧半月板向后运动，因而可避免外侧半月板卷入股骨和胫骨之间受到挤压损伤。如果腘肌受损就可能造成半月板受到挤压，而产生膝关节的屈曲受限或伴随有疼痛的症状。 腘肌与胫神经卡压 图片来源：肌骨关节功能解剖图解：推拿、按摩、扳机点与运动治疗胫神经自坐骨神经分出后垂直下行，深入小腿后部的腓肠肌深面，走行于趾长屈肌与踇长屈肌之间，并支配以上肌肉，然后向内踝走行。走行于屈肌支持带下方，在踝后成角向足底继续走行。在胫神经走行过程中，腘肌、比目鱼肌腱弓、踝管等处都是容易造成卡压的点，会造成小腿后侧的疼痛和麻木，我们可以通过松解腘窝上方，比目鱼肌线上、松解腘肌而缓解。 腘肌损伤的处理及预防训练可参考以下文章： 膝盖后侧痛，屈曲困难，图解腘肌损伤的按摩与预防训练！ 鹅足肌群-膝内侧痛 鹅足肌腱是缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点，位于胫骨内侧副韧带浅层。三块肌肉强强联合，共同形成的鹅足肌腱是膝关节非常有效的屈肌和内旋肌，是膝关节内侧副韧带的加强版，是膝关节内侧动态稳定肌，可以抵抗膝关节的外旋和外翻作用力。 鹅足肌腱与膝关节内侧痛 膝关节内侧疼痛我们一般会强调内侧副韧带损伤，如遭受暴力造成内侧副韧带的撕裂。其实在X型腿中，由于膝关节过度内翻，导致内侧副韧带一直处于被牵拉的状态，也会引起膝关节内侧的慢性疼痛。 而鹅足肌损伤同样也是造成膝关节内侧痛的常见原因。当膝部内侧压力及张力增加，鹅足肌腱过紧，鹅足滑囊摩擦过度等都有可能造成鹅足肌腱损伤。 鹅足肌腱导致的疼痛范围比较明显，位于胫骨隆起的鹅足上，通常会出现在O型腿或老年人身上。 膝关节内侧痛还有一个大家很容易忽略的地方就是闭孔神经卡压。闭孔神经是腰丛神经的一支，它是腰2/3/4的神经根的前支组成，其从腰大肌的内侧缘穿出，在髂总动脉后侧，骨盆入口的后部，其以髂腰动脉与腰骶干间隔，穿盆筋膜入小骨盆，沿骨盆侧壁向前下方下行，支配大腿的内收肌以及这个区域的皮肤。当闭孔神经受到卡压时会造成膝关节内侧持续性的疼痛。此时单纯的处理内收肌效果往往不大，正确的处理方法是出来神经的卡压点，最常见的是对闭孔内肌和闭孔外肌处进行松解。 鹅足肌腱损伤的处理及预防训练可参考以下文章： 膝关节内侧痛，多半是鹅足肌腱炎？这几个训练帮您预防！ 膝盖内侧疼，当心「鹅足」在作怪！这6大因素一定要注意！ 膝关节每天都要做无数次屈伸运动股四头肌和腘绳肌是其中非常重要的伸肌和屈肌但是像以上这些肌群虽然看上去渺小但是也担当重任同样不容忽视 针对膝关节炎姿势稳定性的几种训练方式 康复医学沙龙 2022-05-23 来源：综合整理自网络 编辑：KF姐 膝骨关节炎(Kneeosteoarthritis，KOA)是人最常见的慢性退行性关节疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。随着KOA进展而不断加重，疾病造成的疼痛及步态功能障碍严重影响其正常生活质量。 目前，临床对KOA患者越来越推崇运动疗法，进而提高其姿势稳定性，美国相关协会强烈建议KOA患者进行有氧训练及耐力训练。 膝关节炎患者姿势稳定性为什么会受损?主要与感觉、运动与执行能力有关。 该类患者缺乏有效运动模式维持稳定的功能活动，肌肉骨骼状况通过改变感觉输入，皮质处理和随后的神经肌肉输出对反馈回路的长期影响。而我们正常的姿势控制应该包括躯体感觉、视觉和前庭系统的整合。本体感觉的缺失，影响姿势稳定性(静态和动态平衡)，增加跌倒风险。 老年KOA的发生与年龄相关的膝关节软骨的负荷模式力学改变因素相关。在膝关节力学上的变化很可能是运动系统，特别是肌肉和神经功能全面恶化的表现，其中股四头肌肌力减弱是影响KOA的重要因素之一。 另外一个原因就是涉及执行功能。KOA患者存在的疼痛症状容易损害其执行功能，从而无法重新分配注意力进而增加其摔倒的风险，进一步影响姿势控制机制和防止跌倒的能力。 方式一：肌力训练1.神经肌肉运动训练。神经肌肉运动训练(neuromuscularexercise，NEMEX)是肌力训练的一种特殊训练技术。是基于生物力学与神经肌肉控制原理，通过对三个平面的运动质量控制来改善感觉运动控制能力及获得关节的功能性稳定的运动训练技术。神经肌肉运动训练主要作用于下肢运动和肌肉激活模式的效率，改善其运动控制能力和动态稳定性。这种方式的训练区别在于其是在其采用功能性的负重训练方法对患者进行训练，通过训练可提升肌力和本体感觉的准确性，进而提高姿势稳定性以及减少KOA患者活动受限。 2.膝关节周围肌肉抗阻性训练。利用外部阻力负荷(如体重、阻力带、机械装置 等)因素来促使骨骼肌收缩，使KOA的肌肉运动模式和关节生物力学恢复正常。包括我们常见的股四头肌力量训练。 方式二：生物力学干预在KOA发病病因研究中，其生物力学改变是最为公认的因素。主要通过改变人体姿势、足底压力中心、楔形鞋垫、膝关节支具等进行辅助治疗。基于生物力学评估后的通过改变足底压力中心的位置， 从而使地面反作用力相对于膝关节处在关节中心位置。方式三：步态训练步态训练是在生物力学分析基础之上，针对具体问题采取的具体进行训练方法。矫正不正确的步行方式，实现下肢力矩的最大改善，从而达到训练目的。临床常见的步态调整包括趾外步态(toe—outgait)、趾内步态(toe—ingait)、步幅缩短步态、内外侧躯干倾斜步态和内推力步态等。在此基础上，还可以利用实时运动反馈系统观察特定关节角度改变造成的步态模式改变，进而调整不正常步态模式下对机体稳定性造成的损害。方式四：本体感觉、平衡训练本体感觉训练是基于肌肉运动训练进行，本体感觉相关的运动训练会引起下肢反馈刺激膝关节周围的本体感受感受器，尤其是屈肌纺锤体，肌肉纺锤体是膝关节最重要的本体感受体，从而改善膝关节本体感觉。而我们都知道，KOA躯体感觉功能出现障碍，主要表现为关节位置(本体感觉) 障碍和运动感觉障碍(运动觉)。因此改善本体感觉可降低膝关节骨性关节炎患者步态中的负重率和协同激活，进而提高姿势稳定性。 本文只针对膝关关节炎导致的姿势稳定训练方式，膝关节炎的综合治疗不在本文讨论范围。 膝关节的自查方法，快跟我做起来！骨事一点通 2022-05-23这一节我将向大家分享一些简单的膝关节检查方法，自查是为了在看病前可以预先对膝关节所出现的问题做出初步判断，也有助于详细准确地向医生叙述膝关节活动中所出现的那些问题. 膝关节活动度自查坐姿，略微抬起大腿，让小腿悬空，并让两个膝关节分别做屈伸运动，比较两侧的活动范围差异，着重观察疼痛那侧膝关节在哪个范围里疼痛最明显，记下来可以告诉医生（图1）。 图1仰躺，膝关节伸直，以髋部为轴，慢慢抬起一侧下肢，膝盖始终保持伸直，尽量往上抬，抬到极限时，记录下最大的抬起角度。这个动作叫作“直腿抬高”，通过这个方法可以了解大腿后侧肌群力量，较弱的大腿后侧肌群与膝关节后侧疼痛有关（图2）。 图2髌骨对线的检查方法因为髌骨会随着膝关节不同角度的屈伸，做出不同程度的外移。因此，想要判断髌骨是不是在轨道里，检查时需要有统一的测量规范，在具体膝关节屈伸的角度下，测量髌骨的位置(图3）。 图3当膝关节伸直时，因为股四头肌正在发力，内外两侧肌腱的力量难免不平衡，通常外侧较大。髌骨受到不对称肌力的牵拉，容易被拽向外侧，但此时并不能明确髌骨向外的移位程度。 当把膝关节弯到20°左右时，膝关节正前方的髌骨会逐渐向前突起，而在髌骨突起的上方也会出现大腿前侧股四头肌两条肌腱之间的凹陷，这就是髌骨的活动“轨道”。 测量髌骨是否对线齐，需要把膝关节弯曲到20°～30°之间，对髌骨对线的判断是关节检查中对膝关节失稳（X型腿、O型腿）诊断的关键，也是了解髌骨软化、关节炎等病症具体病因的要点。 如何判断交叉韧带是否撕裂运动不当发力造成韧带或肌腱断裂时，常常会发出“砰”的一声，之后膝关节会持续肿胀数周。刚受伤时，伤者可能还会对受伤的一侧进行负重活动。因为韧带撕裂，关节不稳，过度的活动会进一步加重膝关节的损伤。医生对前交叉韧带撕裂的检查，主要关注的是膝关节是否变得松动。仰卧姿势下固定大腿，前后移动小腿，如果交叉韧带受伤，限制功能下降，小腿就会像抽屉一样，和大腿有前后滑动的相对活动。左右摆动小腿，观察膝关节两侧副韧带对外展和内收方向的限制作用是否仍然存在，如果活动下感觉到疼痛，那么对应部位的韧带就有可能出现问题了。另外，还可以直接通过观察，看膝关节表面是否发生红肿，皮肤表面温度是否升高，这些都是软组织损伤后引起的急性炎症反应（图4）。 图4需做哪些检查虽然X线没办法看到前交叉韧带，但受伤后医生常常会第一时间让伤者拍一个X线来排除是否有骨折，骨折和韧带撕裂所反映的症状大多相似。对于韧带这类软组织，核磁共振是更理想的辅助检查，半月板损伤也需要依靠核磁共振来明确诊断。 本文来自《我真的坐不住了：骨科医生让你上班更轻松 / 孙悦礼著.—北京：北京联合出版公司》，仅代表作者个人观点，不代表骨事一点通官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。如有侵权，请联系我们。往期精彩回顾 “伤筋”和“动骨”到底哪一个更严重？黄骨头医生告诉你 脚后跟疼痛怎么办？教你5种运动疗法对付脚后跟疼痛 8个危险动作！中老年人千万别再做了！！！ 膝部体格检查技巧总结2022-02-25 来源膝部体格检查技巧总结 视诊 膝关节视诊检查可在膝关节伸直位和屈曲位下分别进行，视诊内容包括是否存在肿胀、皮肤色泽改变、皮下淤血、瘢痕窦道等，同时包括膝关节上下邻近部位的检查，两侧对比。 01 膝关节肿胀 膝关节可能由于关节腔内过多积液肿胀。检查膝关节是否有肿胀时首先要和健侧对比，明确是全膝关节肿胀还是局部肿胀；是滑膜肥厚性肿胀还是关节腔积液肿胀。风湿、类风湿关节炎、早期关节结核多为全膝关节积液肿胀，而滑液囊肿等多为局部肿胀。关节滑膜肥厚呈现为梭形肿胀。 1.膝关节局部肿胀 若有积液或滑膜增厚，髌骨内外侧间沟凹陷消失。膝关节肿胀范围不超过滑膜腔和髌上囊，提示积液。 2.膝关节广泛肿胀 膝关节肿胀范围超出关节腔，提示感染(膝关节、股骨或胫骨)肿瘤或较重的损伤。 3.滑膜增生肥厚 滑膜分泌关节滑液，过多的滑液表示滑膜病变。关节损伤引起滑膜炎常是由于滑膜挫裂伤所致；感染常直接引起炎症反应，导致滑膜分泌过多滑液；在类风湿关节炎和绒毛结节性滑膜炎。滑膜本身变得肥厚功能紊乱，这两种疾病常伴有过多渗出；膝关节轻微损伤在许多情况下会伴有持久的渗液(外伤性滑膜炎)。 4.关节积血 膝关节出血常发生于绒毛结节性滑膜炎和急性损伤，半月板不含血管，因此半月板规伤般不发生关节积血。但如果在半月板边缘发生裂伤，或伴随关节内其他结构损伤(如交叉韧带)，可出现关节积血。 02 膝关节畸形 正常情况下，两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内髁于伸直时相接触，若两侧股骨内髁分开，则为膝内翻；若两侧胫骨内髁分开，则为膝外翻。正常可有1°~10°的生理性外翻，女性可有10°以上的生理外翻。膝关节外翻角度超过生理外翻角时称为膝外翻，相反方向称为膝内翻。膝关节感染、创伤、骨骺发育异常、类风湿关节炎、佝偻病等均可导致膝关节畸形。 1.膝内翻常见于儿童早期，由于异常生长引起，能自动纠正；极少数膝内翻是由累及胫骨干骺端的异常生长引起。需截骨术治疗。在成人，这种畸形常见由骨关节炎内侧膝关节间室狭窄引起，也可见于畸形性骨炎和佝偻病。较少见于类风湿关节炎，除非并发有骨关节炎。 膝内翻膝内翻需靠X线评估，患者负重站立照片，畸形最常见于骨关节炎和畸形性骨炎，也可见于类风湿关节炎，但类风湿膝外翻更常见。 膝内翻用手指作为标准测量膝间距离，患者最好站立，髌骨朝前以抵消髋旋转的影响。10~16 岁女性<4cm，男性<5cm是正常的。 儿童膝内翻佝偻病骺板宽大，不规则。在胫骨内翻，可见逐渐变尖的内侧干骺端边缘，注意出生18个月内发生膝内翻，摄片是不能发现异常的。 2.膝外翻最常见于幼儿，常伴有扁平足。几乎所有患者到6岁能自行纠正。也可见于成年肥腓女性，是引起半脱位常见的原因；在成人，最常见于类风湿关节炎伴骨缺损和韧带松弛患者，也见于未治疗的外侧胫骨平台压缩骨折和许多神经瘫痪疾病因韧带松弛和干骺端生长异常引起的后遗症，可选择性应用截骨术治疗。 成人膝外翻成人膝外翻最常见于类风湿关节炎，也常见于青少年女性，测量最好拍摄患肢站立位负重X线片。测量胫骨和股骨轴线之间的角度，可粗略评估外翻程度。正常成人可接受的角度约在6°内 (注意胫股角度实际上同用于评估髌骨不稳的Q角相同)。 儿童膝外翻注意是单侧或双侧，后者更常见，严重畸形要测量、记录两踝间距离。测量时手握踝部使腿旋转直到髌骨正对前方，将两腿放在一起，膝部靠拢，测量踝间距离(正常膝踝都应接触)。不间断每6个月测量一次，用于检查进展。10~16 岁女性<8cm，男性<4cm是正常的。 3.膝反屈膝过伸可由于前交叉韧带断裂引起，女孩多因练习芭蕾过度致胫骨骺发育延缓或未成年人穿高跟鞋引起。后者伴有髌骨过高，易发生复发性髌骨脱位。少见于先天性关节松弛、脊髓灰质炎和夏柯病(神经性骨关节病)。 03 肌肉萎缩 膝关节器质性损伤或病变常导致膝关节活动受到障碍，引起股四头肌，特别是股内侧肌的萎缩，是膝关节器质性病变的标志。 04 膝部包块 膝关节周围包块可分为软组织包块和骨性包块。常见的软组织包块有腘窝囊肿、半腱肌、股二头肌囊肿及关节间隙部的半月板囊肿;骨性包块常见的有骨软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤。 1.半月板囊肿 半月板囊肿常位于关节边缘，触之较硬，深压时疼痛，同半月板破裂有关。外侧半月板囊肿最常见。膝关节内侧囊肿有时是鹅足腱鞘囊肿。 2.膝关节骨赘 明显的关节变宽和可能触及骨赘常见于骨关节炎，晚期胫股关节关节炎关节双侧间室受影响，但早期，关节内侧间室先受影响导致膝内翻畸形和内侧韧带松弛。 05 膝部皮肤异常 膝部皮肤红肿或皮下血管扩张常出现于膝关节周围骨肉瘤。膝关节附近皮肤窦道常为关节结核。皮肤色素沉着或花斑，多见于外用中药。 触诊 触诊应分别在仰卧位和俯卧位、伸膝和屈膝状态下进行。触诊内容包括皮温变化、包块、骨性结构和软组织，以及血管搏动情况，是否存在压痛点等。同样两侧对比检查。 01 膝关节结构 首先清楚地辨别出关节间隙，屈膝寻找髌韧带两边的凹陷，正对于关节间隙之上，用示指或拇指触摸进一步证实，手指离开关节间隙向近端移动时应到达股骨髁，同样向远端移动，应是胫骨隆突。 02 触压痛 膝部压痛点的检查应具有良好的解剖学知识。 1.关节间隙触痛 沿关节间隙仔细推压，此区局部触痛最常见于半月板、侧副韧带和脂肪垫损伤。 2.侧副韧带触痛系统检查 侧副韧带上下附着点，淤血和肿胀是急性损伤的一个特点。 3.膝关节常见压痛点 胫骨结节：在儿童和青少年，胫骨结节可有触痛，但在胫骨结节骨软骨病(奥-施病)有明显隆起、髌韧带撕脱骨折触痛特别明显；髌骨下极和近端髌韧带的触痛可见于髌骨骨软骨病；股四头肌腱触痛可见于股四头肌腱炎。 4.髌韧带触痛 对疑有髌韧带异常的运动伤，抗阻力伸膝时检查髌韧带有无触痛。该检查最好将腿放在检查床边进行。 5.股骨髁触痛 充分屈膝，在股骨髁上寻找触痛点，剥脱性骨软骨炎最常见于内侧股骨髁，因此应特别注意内侧。 03 关节积液 正常膝关节腔内有少量关节液，当膝关节损伤感染、肿瘤和其他病变导致关节液超过10--40ml时称为关节积液。中等量关节积液时，浮髌试验呈阳性，少量关节积液时，可通过积液转移试验来检查。 1.浮髌试验 用示指和拇指挤出髌上囊内过多的积液，从膝上15em处滑向远侧到髌骨上方,这将使髌骨从股骨髁上漂浮起来； 将另一手的拇指 和其余三指指尖放在髌骨上,将其快速推向股骨，当髌骨碰到股骨髁时发出咔嗒声提示有积液存在。注意:如果髌骨倾斜或不稳定可得出假阴性结论，另外也要注意如果渗液太多或太少，都会得出阴性结论。 2.积液转移试验 用此方法可检出少量的积液，用上述浮髌试验的方法排空髌上囊。积液转移试验:挤压膝关节内侧使关节腔内过多滑液移向外侧；挤压膝关节外侧时仔细观察膝内侧，积液通过关节腔使内侧边又膨胀起来，但如积液太重，张力太大则可出现阴性。 04 滑膜肥厚 膝关节滑膜在正常情况下不能触及，多种病变可引起滑膜增生肥厚。当扪及滑膜增厚并有结节样活动性肿块，关节积液为深棕色或血性积液时多提示为绒毛结节性滑膜炎。滑膜增生肥厚可触及揉面感，提示为晚期膝关节结核。 膝关节滑膜的检查:捏起皮肤和放松的股四头肌腱，估计髌上囊内滑膜的厚度。滑膜在炎性疾病如类风湿关节炎和绒毛结节性滑膜炎时增厚。 05 膝部包块 膝部包块可分为骨性的和软组织性两种。骨性包块常见的有骨软骨瘤骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨赘等。软组织包块常见的有半月板囊肿、胭窝囊肿和膝关节前方、外侧和内侧的滑液囊增生，积液时均可扪及。 1.膝关节骨赘 明显的关节变宽和可能触及骨赘常见于骨关节炎(晚期胫股关节骨关节炎关节双侧受影响，但早期，关节内侧先受影响，之后导致膝内翻畸形和内侧韧带松弛)。 2.胭窝的触诊 几乎所有以上描述的试验都是从前面检查膝关节，但不要忘记通过望诊和触诊检查关节后面，膝屈曲后胭窝表面放松，可以进行深部触诊。 3.腘窝部滑囊的触诊与透光试验 当伸膝时，半膜肌滑囊非常明显，两侧对比。滑囊检查时可以很小，尽管不一定表现阳性，但仍可尝试用透光试验检查。注意半膜肌滑囊可继发于类风湿关节炎或其他关节病变。 06 膝关节摩擦和弹跳感 当膝部病变引起关节软骨破坏的缺失时，关节面不平整，膝关节屈伸活动过伸可扪及摩擦感，如膝关节退行性骨关节炎类风湿关节炎、胫骨平台和骰骨髁部骨折关节面受到破坏等。半月板损伤或盘状半月板时可发生关节弹响和弹跳感。膝关节骨关节炎或关节内游离体时可出现关节交锁、弹跳及摩擦弹跳感。 1.膝关节摩擦感 将手掌面放在髌骨上，拇指和示指放在关节缘，屈伸膝关节，能检出源于关节面损伤的捻发音，两侧对比，如有疑问，听诊膝关节，忽略孤立的髌骨弹响音。 2.髌骨推移试验 将髌股关节面向内侧推移，当关节面有病变时，如髌骨骨关节炎可发生触痛，将髌骨推向外重复该试验，髌骨2/3的关节面用此方法可触及。 3.髌骨加压研磨试验 将髌骨向股骨髁处施压并向上、下、左、右推移髌骨，检查髌股关节软骨面是否光滑，有无摩擦感和疼痛。当髌股关节退变时，可触及粗糙磨砂样摩擦感,并伴有疼痛。 动诊和量诊 膝关节伸直位为中立位，即伸直0°；膝屈曲120°~150°；过伸5°~10°；充分伸膝记录为0°，不能完全伸直的角度记录为伸膝缺失X° (伸-X° )。 01 膝关节伸直运动 1.伸膝 尽量完全伸膝，充分伸膝时感存在弹性阻挡提示桶柄样半月板撕裂，固定屈曲畸形常见于膝关节疾病。 2.膝反屈 如膝伸直超过0°，表示有膝反屈，抬腿同时将髌骨下压可证明，记录为X°过伸(伸+X°)，常见于女孩，常伴有高位髌骨髌骨骨关节炎、髌骨复发性脱位，偶见于前交叉韧带、内侧韧带和内侧半月板断裂。如果反屈严重，要检查其他关节，特别是肘、腕和手指关节过伸，注意Ehlers-Danlos综合征的可能。 膝关节在完全伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的增加，可增加侧向活动和旋转活动。膝关节在伸直结束前数度内，有外旋交锁，使膝于完全伸直位得到稳定。从完全伸直位开始屈曲时，膝出现内翻，使膝解锁。 02 膝关节屈曲运动 1.从膝伸直0°开始，测量屈膝角度，屈膝135°以上属于正常，但要两侧对比。许多原因可导致膝不能屈曲，最常见的原因是关节积液和关节疾病。 2.跟臀距离测量 膝完全屈曲时对比测量足跟到臀部的距离，这是一个测量角度非常准确的方法(1cm约等于1.5°)，必要时可每天或每周动态检查做对比。 3.膝关节屈曲活动度 下图说明运动范围记录如下；0°~135°(正常范围)；+5°(伸)～140°(屈) ；-10 ~60° (固定屈曲畸形10 °，再屈50° )。 4.膝关节病变时髋部的检查 检查膝关节时一定要检查髋关节，尤其有严重、诊断不清的疼痛时，因为髋痛常被认为是膝痛。髋关节可以在屈曲90°检查旋转功能，注意疼痛或活动受限情况。 膝关节特殊检查 01 旋转挤压试验征(McMurray征) 取仰卧位，检查者一手按住患膝，另手握住踝部，将膝完全屈曲，足跟抵住臀部，然后将小腿极度外旋外展，或内旋内收，在保持这种应力下，逐渐伸直。在伸直过程中，如能听到或感到弹响声并伴有疼痛，即为半月板破裂，并按响声和疼痛出现的部位，推断破裂的部位。应注意假阳性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也可同样出现响声，但一般不伴疼痛。 02 抽屉试验 仰卧屈膝90°，足平放于床面，检查者双手握住小腿上端，在旋转中立位、外旋15°和内旋30°三个体位上，分别向前、后推拉小腿，正常时可见胫骨髁轻度前后活动，在0.5cm左右。如前拉活动过大，即前交叉韧带断裂或松弛。如后推活动过大，即后交叉韧带撕裂或松弛。将检查结果与侧方应力试验结果综合分析。在膝关节中立位时，前或后抽屉试验阳性者，则称前后直向不稳定。将膝关节置于屈曲10°~15°位进行试验，则可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内東或后外束损伤，称拉赫曼试验。 03 Lachman试验 拉赫曼试验也用来检查胫骨前方不稳，检查时膝放松，屈曲15°，检查者一只手固定股骨，另一-只手向前提起胫骨，如胫骨向前移位(放在膝关节的拇指可检测到)则试验阳性。 04 侧方应力试验 先将膝完全伸直，然后屈至30°位，分别做膝的被动外翻和内收检查。双侧对比，若内侧疼痛，伴有侧方异常活动，提示内侧结构的损伤;外侧疼痛提示外侧半月板或关节面软骨可能有损伤。检查者向相反方向施以内翻应力，以检查外侧副韧带、关节囊及内侧半月板、关节软骨。 05 轴移试验 用来检查膝关节有无一种突然错动的主观感觉。患者常常主诉在步行中于屈膝20°~30°时，突然出现前后错动，疼痛并产生一种不安全感。轴移试验是通过体检使轴移现象再现的一种检查方法，其实质是屈膝时胫骨外髁突然向前半脱位，股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡;而伸膝时又出现股骨外髁突然复位。轴移试验的方式很多，如Macinotosh试验、Jerk试验和Bech试验。 1.Losee轴移试验 用于测定胫骨外侧髁向前半脱位:患者完全放松，髂胫束无张力，在膝部施加外翻力，同时将腓骨小头前推，将膝部分屈曲，然后伸膝，当接近完全伸直时，外侧胫骨髁向前半脱位会发出明显的撞击声(如果有旋转不稳时)。 2. Macinotosh试验 检查胫骨外侧髁向前半脱位。检查者用一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节;用力使膝关节外翻，如果胫骨存在不稳定，在会引起胫骨外侧髁向前半脱位;然后屈曲膝关节，在30°位左右时脱位的胫骨复位并出现明显的反跳，则为该试验阳性。阳性提示前交叉韧带有异常，伴或不伴有其他病理改变。 06 关节穿刺 关节穿刺对关节炎的诊断与治疗有着重要意义，根据抽出关节液的量、颜色、透明度、黏稠度、糖、蛋白质含量、镜下检查及细菌培养情况，能较可靠地诊断并鉴别出关节炎的性质，若涂片或细菌培养阳性，不仅确定诊断，并可作为选择有效菌药物治疗的重要依据。同时还可以降低或减缓关节张力，减轻关节疼痛，减少关节破坏。关节穿刺吸引后，同时向关节内注人抗菌药物，可以达到早期治疗的目的。常用的穿刺部位是由髌骨外上角，自髌上向内下穿刺。操作顺序如下: 1.选好穿刺点后，在皮肤上作标记，严格的皮肤消毒及铺无菌巾单。 2.术者戴好无菌手套，用22号注射针头在穿刺点用1%~2%普鲁卡2~3ml，先在皮内注射做一皮丘，而后缓缓注入皮下、筋膜和关节囊作局部浸润。 3.用14号穿刺针头连接20ml注射器，自穿刺点进行穿刺，针头进人关节腔时，可有阻力消失有落空感，轻轻回吸若证实有脓液或关节液，则固定针头和注射器，尽可能将关节内脓液或分泌物抽吸干净。 4.若以治疗为目的，可将准备好的抗菌药物溶液用另一注射器注人关节腔，而后将针头快速拔出，用无菌棉球压迫穿刺点，用胶布固定关节周围用棉垫包裹，轻轻加压包扎。 膝关节疾病的诊断程序01患者的年龄和性别 02 寻找膝肿胀的病因 膝关节内腔积液提示有病损存在。但必须确诊，无积液并不一定表示可排除膝关节病变。 03 用发病机制解释患者的症状 1.获得可信的原发伤的病史 注意暴力的程度、方向；原发功能障碍是重要的，如一个足球运动员不可能在有新鲜半月板撕裂的情况下完成比赛。注意外伤后是否有淤血或肿胀，患者是否能够站立。 2. 询问是否有“膝失控” 下楼梯或从高处跳下时有膝失控发生于交叉韧带断裂后、伸膝困难和股四头肌失用性萎缩。当旋转运动或走在不平路上时膝失控发生多与半月板损伤有关。 3.询问是否有膝交锁 询问是否有膝关节交锁，并让患者指出交锁的位置，记住当膝完全伸直时绝不会交锁。由破裂半月板引起的交锁一般允许关节完全屈曲或几近完全屈曲，但在伸膝最后10%~40%是不可能的，试图完全伸膝时伴有疼痛;询问造成交锁的原因，长期、很小的旋转暴力即能造成慢性半月板损伤，如足踏住地毯的边缘。交锁常发生在睡眠时，询问患者是怎样解除膝关节交锁的。解锁时有咔嗒声提示半月板损伤。游离体引起的交锁发生于伸膝位置改变时;髌骨脱位引起的交锁伴有关节变形。 4.了解疼痛 询问疼痛时的详细情况，让患者指出疼痛的部位。 04 辅助检查 如单靠病史和临床检查及X线片检查诊断不能确立，要借助于下面的辅助检查。 1.怀疑关节内结构异常 关节镜可提供非常有用的信息结合临床检查多 数患者可得出一一个准确的诊断。误诊常发生于半月板后1/3损伤。越来越多的疾病可通过关节镜手术治疗,同时得出诊断。 当不能确定诊断时磁共振扫描 对诊断半月板和韧带损伤是有价值的，精确率可达90%。但在内侧半月板后13区域常出现高信号(因随年龄发生的黏液退变或以前曾有手术史)可能误导诊断。 关节造影可有助于诊断，尽管x线片阅片专业性较强，也较困难。 如果疼痛妨碍检查(如妨碍屈曲)那么麻醉后检查是有用的，这之后常做关节镜检查。 2.可疑急性感染 抽吸脓液并做细菌培养 血培养 全血计数，包括白细胞分类、血沉和C反应蛋白 3.可疑膝关节结核 胸部X线片 滑液活检包括取滑膜标本做组织学和细菌学检查,同时，滑液送细菌学和常规分析 孟陀试验 4.可疑类风湿关节炎 检查其他关节 类风湿相关因子检查 全血计数和血沉 血尿酸 5.骨矿化不足和骨破坏的附加检查 检查血钙、血磷和碱性磷酸酶 类风湿因子 血尿酸 全血计数和分类 骨骼检查和胸部X线片 放射性核素扫描 骨活检 6.慢性积液，穿刺阴性的附加检查 按可疑类风湿关节炎试验 布鲁氏菌凝集试验 胸部X线片和骶髂关节X线片 探查和滑膜活检 膝关节久治无效，先看找对方向没2022-02-25 来源I导读：对疾病的理解，是进行正确治疗的前提。临床中只针对疼痛而不究其原因的治疗方法往往只能缓解一时的疼痛，却牺牲了机体整体的动态平衡和稳定。本文从膝关节整体平衡与应力改变出发，为我们带来膝关节治疗的新思路。 从膝关节应力改变谈膝关节筋骨病的诊疗思路和治疗方法 Ⅰ 治错方向的髌骨软化症 第一个例子，应力集中引起的髌骨软化症。这个病，是静力损伤，也就是不良姿势引起的损伤。 髌骨软化症我们临床是常见的疾病，一般青壮年居多。患者膝关节酸软、无力，上下楼比较明显；有时候走着走着膝关节会打软，或有膝关节不稳的感觉，还可出现下蹲障碍。这些症状轻重不一，但患者没有明显的外伤史，影像学检查无器质性损伤。 就医的时候，这些病人往往很痛苦。病因描述不清，膝部不红不肿，没有明显的阳性体征，却实实在在影响正常生活。因为他们是青壮年，需要活动，要岀劳力。经过各种物理治疗，如股四头肌力量训练、理疗、外敷、熏蒸、针灸，有的还会内服中药（腰膝酸软典型的肾虚表现），但是效果都不是特别好。 为什么呢？ 因为他们的髌骨软化症是应力集中引起的（静力损伤），而我们治疗时常常忽略应力集中的问题。 详细询问患者，会发现很多人都会有一个不良姿势：坐椅子和沙发时喜欢将脚悬空搭在茶几或桌子上，使膝关节呈悬空状态。久而久之，就会出现临床症状。 这个姿势中，我们可以看到膝关节的力是向下坠的，集中在了膝后，膝后的软组织（如腘肌）长时间紧张就会出现劳损，而膝前的股四头肌长时间不用力就会出现功能退化。 需要说明一点，这类病人一般是单膝发病，因为放在桌子上的腿如果是平放，下坠力没有那么大；只有当一只脚搭在另一条腿上，被压在下面的那条腿的膝关节就会受累（上了岁数的老年人不包括在内）。 在治疗中无论我们是锻炼股四头肌还是针对髌周以及髌下组织的治疗和松解，效果都不会很明显。为什么呢，因为我们治疗的方向反了，他的力是在膝后，我们治的是膝前，膝前越松，膝后越紧。这样一来这个病怎么能见效呢，只会绵延不断。 所以，只有真正认识了疾病形成的原因，我们的治疗才会有的放矢，也变得简单、直接了。我们的治疗针对的是它的成因；而它的成因就是刚才讲的力的下坠，造成了膝后组织的劳损。 那劳损的组织需要我们再用力去治疗它吗？不用！我们只需在膝关节屈曲的状态下将腘肌放松，引导膝关节恢复功能活动。非常简单的手法，使膝关节前后的肌力恢复了平衡（当然康复还需要机体自身的调节，但必须改掉不良姿势），就可以收到立竿见影的效果，病人可以立即恢复下蹲功能。这种病例，就是我们临床当中特别容易漏诊误治的病例。 提示：治疗是引导人体强大的自我调节的生理功能来战胜疾病，而不是替代或影响人体强大的自我调节的生理功能。 Ⅱ 膝关节跪地伤，谁在默默承受痛苦 下面我们再讲一个容易误诊的病例。 我们看这个病例，这个病人的主诉非常明确，双膝跪地摔倒，从x线片也能清楚地看到结构的变化。五年间经过了多家医院、多次的治疗，从影像到触诊，诊断都很吻合，但就是效果不好。 为什么？其实这涉及一个我们常常意识不到的问题，受力点与应力点之间的关系。 膝关节跪在地上时，膝关节前面（受力点）摔在地上瞬间，撞击的反作用力将胫骨推向了后面，膝后的软组织接受了这个力（应力点）。因此，是胫骨向后的力造成了结构的紊乱，膝后的软组织为了维持膝关节的功能，必然要加强相应组织的张力。 但是在我们的检查中，膝盖最疼，因为磕在那儿了，急性期表现为红肿热痛，甚至有皮外伤，时间久了以后就会出现膝周及膝前的压痛，以及髌下韧带的松弛等。所以在治疗中一般都是针对膝前治疗。 然而膝关节触地受了伤，实际上是谁在默默承受它的痛苦呢，是膝后组织。如果我们找不到这个原因，我们把前边儿治疗了一个溜够，不管用什么方法，针刀也好，韧针也好，熏蒸、按摩都不会有好的效果。因为你的诊疗思路错了。 找到了致病原因，我们的治法也就非常的简单了，把膝后、膝周的肌筋韧带放松以后，从膝后将胫骨移向后面的力送回去，恢复膝关节的功能。 提示：正确认识疾病，是进行正确治疗的前提。在我们的治疗当中，只见疼痛不明其因的治疗方法，常常因为治疗了一处一时的疼痛却牺牲了机体整体的动态平衡和稳定。 Ⅲ 从膝关节应力改变谈膝关节的治疗 最后我想从膝关节的应力改变谈谈对膝关节治疗的一些认识。正确的认识疾病是进行正确治疗的前提。在临床中我们可以看到疾病的本质与临床症状之间，不一定存在直接的对应关系。人体的各种平衡关系，比如电解质的平衡、水液代谢平衡等等，是生命活动的内在环境基础。而人体内的力学平衡失调则往往是产生疼痛疾病的根本原因。 膝关节是人体最大、最复杂的关节，其结构的复杂性决定了膝关节临床病症的多样化。骨性关节炎的软骨及软骨下骨质的破坏程度，往往与临床症状不成正比：某些影像学病理改变较明显的患者却并无显著症状；病程很长的骨性关节炎患者症状时轻时重，说明正常的生理退化并不是引起疼痛的真正原因 。 那膝痛产生的根源是什么呢？ 当各种力（包括静力－静力劳损，外力－运动损伤，内力－组织形态的变化等）导致膝关节应力或应力分布范围改变，膝关节内外平衡失调，此时膝关节局部的某些组织就会受到牵拉，解剖结构发生微细位置变化，进而关节腔内张力就会改变。这种机械性的张力会造成肌腱、筋膜的损伤，产生炎症、渗出，出现肿胀、疼痛、功能障碍。 因此，膝关节周围软组织损害造成的力学平衡失调导致应力集中才是引起膝痛的根本原因，而关节软骨及骨质的破坏，则是继发的病理改变。 现代骨科对膝痛的治疗方法有很多，比如封闭疗法、关节腔注射、针刀、关节镜等，各有所长。而我们更注重的是膝关节应力改变的成因和膝关节平衡，通过大量临床实践，我们总结出了中医骨伤手法－拨筋通络疗法，通过纠正解剖结构的细微位置变化来恢复组织间的平衡，达到治疗筋骨病的目的。 膝关节平衡分为内、外平衡两部分，在调整、维系膝关节平衡的过程中，膝十字交叉韧带、腘肌、胫腓关节起着非常重要的作用。让我们来看一下它们之间的解剖关系： 首先是膝交叉韧带，它位于膝关节深部，主要由弹性纤维组织组成。根据其附着于胫骨之前后分为前后交叉韧带，在膝屈伸过程中，前后交叉韧带之间的交叉点所形成的运动轨迹相当于膝关节的瞬时运动中心，即膝关节内部应力前后传导的介质。 其次是腘肌，它位于腓肠肌深处，膝关节线后下方。有三个起点，最强有力的是股骨外髁，另一重要起点是起自腓骨头，第三个则起自外侧半月板后角。向内下止于胫骨上端内后方的腘线上。通过腘腓韧带与腓骨小头后方相连接，并共同组建成腘肌腱复合体。是维系膝关节后侧平衡的重要肌肉组织，与交叉韧带及胫腓关节都有密切的关系，所以该肌肉损伤后将直接影响膝关节的内外平衡。 胫腓上关节也是膝痛治疗时一个容易被人忽视的关节。腓骨参与支持体重，约占小腿持重的六分之一。当腘腓韧带劳损、变性，无法固定胫腓关节，就会影响膝关节的平衡。临床中许多膝部的顽疾都是由胫腓上关节的外伤或病变引起。 运用拨筋通络手法治疗膝关节疾病，其核心就是膝关节整体平衡的调整过程。通过松解复正膝关节相关的肌筋、韧带组织，使膝关节的内外平衡得到相对或绝对的恢复。 调整膝关节平衡紊乱分三个步骤： 1、膝外平衡的肌筋松解、复正，包括了各种引起膝关节应力改变的因素。如：膝关节内外平衡结构组织的劳损、粘连，跨关节的外伤，骶髂关节紊乱，椎间盘突出，髂腰肌及臀部肌肉的损伤等。 2、膝内平衡的交叉韧带及腘肌的调整。 3、胫腓关节错缝的矫正。 膝痛是一个病因十分复杂的疾病，通过以上的方式治疗膝痛，在临床中能够收获不错的疗效。然而膝痛远非这三个方面就能全部解决的，只是因为他们的组织结构在膝关节的平衡中占据重要位置。那么要更好的解决膝痛问题，还需要解决致病力的来源，比如腰椎的问题、骶髂、髋关节的问题、踝关节的问题，以及内脏、气血问题等，这些需要我们大家继续努力和探索。一点治疗膝痛的体会，不妥之处还望指正，谢谢大家。 膝关节要稀罕康复汇 2022-04-11膝关节要稀罕 The knee joint should be rare 01 膝关节解剖 Knee anatomy 膝关节， 由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，属于滑车关节。 关节囊较薄而松弛，附着于各骨关节软骨的周缘。关节囊的周围有韧带加固。前方的叫髌韧带，后方有腘斜韧带加强，内侧有胫侧副韧带，外侧为腓侧副韧带。在髌上缘，滑膜向上方呈囊状膨出约4厘米左右。称为髌上囊。于髌下部的两侧，滑膜形成皱襞，突入关节腔内，皱襞内充填以脂肪和血管，叫做翼状襞。 02 膝关节损伤病因 Causes of knee injuries 膝关节有两个重要功能：负重和屈伸。所以长期从事重体力劳动、剧烈弹跳运动的人，极其容易损伤膝关节。主要症状有滑膜炎、交叉韧带撕裂、半月板损伤、软骨损伤等等。膝盖经常受到冷刺激的人，容易得慢性膝盖病，如色素绒毛结节性滑膜炎、慢性滑膜炎。 检查是诊断的基础，关于膝关节的检查也具有其特殊性。 03 膝周相关压痛点检查 Examination of periphery- related tender spots 1、膝关节外侧压痛点: ① 股二头肌起止点，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊。 ② 外侧副韧带走行部： 外侧副韧带损伤； ③ 股骨外上髁； 髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊。 腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症 2、 膝关节前侧压痛点: ① 髌骨上缘 ： 股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90°伸膝抗阻试验阳性 ② 髌骨尖及髌韧带： 髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性 ③ 胫骨结节： 胫骨结节软骨炎 ④ 髌骨内侧缘： 髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位 ⑤ 髌骨内侧： 内侧滑膜皱襞综合症 ⑥ 髌骨两侧至胫骨内外髁： 伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性 ⑦ 髌韧带两侧： 髌下脂肪垫炎 3、膝关节内侧压痛点: ① 胫骨结节内侧部： 鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性 ②内侧副韧带走行部： 内侧副韧带损伤 ③ 胫骨平台后内侧部： 半膜肌止点炎 04 膝关节活动度受限的 三种特殊形式 1、真性交所 指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关 节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁 2、假性交锁 指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍。因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。 3、活动终末受限 指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成。常见于膝关节慢性滑膜炎 05 膝关节活动度 Knee range of motion 膝关节活动度的记录按中立位0°标记 例如: 正常膝关节过伸10°，屈膝130° 记录为-10°—0°—130° 膝关节有10°伸膝受限，屈膝为90° 记录为10°—0°—90° 06 内外侧稳定性检查 Internal and external stability checks 膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构、外侧复合稳定结构来保证。 膝关节内侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角。 膝关节外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱，外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。 1、完全伸膝位内外侧不稳: 检查方法 ： 用腋部夹持患侧足， 双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查外翻和内翻的松弛程度。 2、屈膝20°内外侧不稳: 检查方法: 用腋部夹持患侧，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力。检查膝关节内测和外侧的稳定程度。 07 内外侧稳定性检查总结 Summary of internal and external stability checks 1、屈膝20°膝关节内测不稳而完全伸膝位稳定表示单纯内侧副韧带损伤 2、屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳表示整个内侧复合结构损伤 3、屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定表示髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤 4、屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳表示整个外侧复合结构损伤 5、严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损高清 08 轴移试验和反向 轴移试验 Summary of internal and external stability checks 轴移试验:仰卧位,完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。 反向轴移试验: 仰卧位，一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角(外侧副韧带、股二头肌腱和腘神肌腱)不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。 膝关节检查是膝关节康复的基础，关节的复杂性也注定检查的多样性，压痛点的位置不同呈现出受损部位的不同，差之毫厘，谬以千里。当然，我们平时也要多加注意膝关节的保护，从未病先防。 膝盖一动嘎啦响，还伴有疼痛，怎么办？ 医学交流论坛 2022-04-16 关节弹响声、关节滑膜增厚肿胀以及关节时不时的疼痛这些「膝骨关节炎」的前兆症状让许多年轻人都「膝盖中箭」了……这种弹响可能是关节腔内的气体震动造成的。关节腔的空隙充满着液体，使关节能顺畅润滑地工作。当关节运动的时候，关节腔中间出现了一个明显的腔隙。周围的气体会向腔隙内扩散，与液体一起，发出清脆的响声。如果经过医生检查后，能够确定没有什么发生关节病变，那么就是单纯的弹响膝。它没有任何痛苦，对人体的影响也不大，不用担心。但是，如果在做下蹲等动作时，膝关节感到明显疼痛，那就可能是病理性弹响了。病理性弹响一般都是小关节错位、局部韧带钙化、关节软骨损伤等造成的。也就是我们通常说的，骨关节炎了。于是大家的问题纷纷都转向了—— 如果膝盖出现了疼痛，锻炼会不会加快关节炎的进程？ 已经有关节炎了还能不能锻炼呢？ 有什么锻炼方法可以缓解膝关节疼痛的吗？ 其实，在运动中维持膝关节平衡并且吸收外力的冲击，我们的膝关节除了有关节液提供「液压」和「垫圈」一样的关节软骨这两重保护以外，还有错综复杂的大肌群互相协调为膝关节提供足够的支撑。 四幅图说清楚关节炎形成机理 第一幅图还是不能免俗的宏观介绍一下骨关节的基本解剖结构。以膝关节为例，在上下两根骨头（股骨与胫骨）的表面上，有一层光滑有弹性的「关节软骨」。它们的作用主要是吸收我们站立走路时候体重对于骨面的冲击，减少骨骼内部的应力，减少骨折发生风险。摩擦力与活动范围和表面压力都有关系，大负重的频繁摩擦会使关节软骨更容易被磨损殆尽。所以根据这一原则，我们会建议通过减少体重和中强度的锻炼来保护我们的膝骨关节炎。 第二幅图 视线再聚焦一点，除了骨与关节，我们来到组织细胞层面。关节是一整个结构的总称，除了关节软骨以外，在两块骨头之间还有一层滑膜包裹住整个关节间隙，其中灌满了关节液，使得整个关节呈负压状态，液体的渗透压（液压）也是一个非常好的吸收冲击的装置，它们用来保护关节软骨不备过度地磨损。滑膜上分布着丰富的血管和淋巴管，用来营养关节，并把关节里代谢的垃圾及时的带走。在滑膜上还有两种细胞，一种细胞负责吸收关节软骨磨损下来的小碎片（深蓝色），而另一种细胞负责释放关节液进入关节腔（红色），使关节腔内部有对抗外力足够的液压。 第三幅图 关节炎的病理生理状态。根据病理改变和伴随症状，「骨关节炎」的进展主要分为三步。1. 频繁的劳损，使得关节软骨不断被磨损，关节碎片游离于关节腔的滑液内。此时关节内外都存在一定的不稳状态，活动时伴有弹响也主要集中在这一阶段，但此时疼痛并不明显。2.滑膜吸收关节软骨碎片，淋巴细胞、巨噬细胞参与免疫反应，产生局部组织肿胀并产生炎症。此时因为关节内部滑膜及韧带组织肿胀，活动时的弹响声更大并且更频繁。3. 炎症反应刺激到膝关节的神经网络此时，因为炎症因子频繁刺激神经末梢，疼痛会比较明显，且随着劳损的加重，炎症和疼痛会不断累积加重。 第四幅图 关节炎病理过程的组织细胞层面关节软骨被磨损下来的软骨碎片（「关节鼠」）在关节腔里到处游离，拖离软骨表面后，它们就成了我们身体的异物了，免疫系统都会捕捉它们消灭它们，战场上留下的就是「炎症反应」。当游离的软骨碎片靠近滑膜时，滑膜上的细胞就会把它们包裹住，吸收掉，并由滑膜内的淋巴细胞、巨噬细胞进一步消化它们，因为反应比较激烈，会在滑膜部分产生炎症，形成所谓的「滑膜炎」，刺激到神经会有频繁的疼痛发作，这也是骨关节炎最早期的炎症症状。 三张图读懂「膝骨关节炎」 膝骨关节炎自查方法 在家里做一些简单的小检查，就可以初步判断自己的膝盖是否有滑膜炎症或者软骨磨损。 检查方法一：（左图）膝盖放松微曲，一手从膝盖两侧握住，轻轻触碰关节两侧的骨骼边缘是否有不平整的骨赘增生，深度触诊时是否有炎性物质的滑动感。同时也可以检查大腿肌肉是否有变得松软的萎缩症状。 检查方法二：（右图）膝盖放松微曲，一手轻轻搭在髌骨上，一手放在脚踝上，轻轻用手把脚踝往上提往下放，让膝关节微微转动。 由放在髌骨上的手来感受该区域是否出现弹响声，以及是否伴随有疼痛，来初步判断关节腔内有没有炎症反应。 热敷以慢性疲劳为主，主要热敷部位为肌肉；冷敷以急性止痛为主，主要冷敷部位为关节。 急性外伤以静养为主；慢性反复发作以中低强度锻炼为主。在生活方式调节方面，还是要叮嘱一下饮食，一定要以低糖低碳水为主，除了减重的考量以外，糖分更是产生炎症的主要原料。减少糖分摄入可以说从源头上抑制更多的炎性反应发生。 锻炼这块肌肉，缓解关节炎 最重要最易行的部位——肌肉和韧带的强化。 肌肉和骨骼相辅相成，当肌肉足够强健，弹性足够大的时候，可以很大程度的帮助骨与关节「减压」，从而缓解因为应力过于集中所产生的疼痛。 膝关节疼痛针法 分享一个我常用的比较有效的治疗膝关节疼痛的针法，不论膝内外侧痛，均可扎对侧的心门穴（内侧肘尖下一寸半）直刺，再扎患侧的太冲穴，针后让患者带针走动活动膝关节，片刻后原来上下楼梯疼痛，下蹲疼痛的即可消失或缓解，我用于老年的骨性关节炎同样有效，当然了，膝关节破坏太严重除外，一般的我用了很多案例效果不错，可以说是针入即效，轻的扎了马上不痛，重的也会马上减轻，配合局部艾灸，多扎几次即可。 治膝关节疼痛的特效针法【上膝穴】：以中指第一关节画一个“十”字，在十字的右下方所确定的点，就是我们针刺的穴位：上膝穴。 方法如下 ： 针具：18*18毫针； 针刺方法：直刺到骨面、同时提插捻转、留针半小时；扎患侧。 【肘缝穴】：是位于肘关节缝内。 方法如下 ： 针具：25*40毫针； 针刺方法：针刺入缝隙内，深度0.5寸。 扎出患者感觉有膝关节处有热流为佳，扎健侧。 不明的膝盖内侧疼痛是什么原因？ 康复医学研究 2022-05-12 膝内侧痛之[鹅？] 不明内侧膝痛 你第一次跑完5公里的隔天，两个膝盖酸痛到走路用拖的，不仅上下楼梯有难度，连坐下和起立都成问题，所以只好休息不敢再跑。 过了2个礼拜后，双膝酸痛终于好转，但是左膝内侧的疼痛却明显了起来，特别是坐久或是蹲久了要站起来的时候，疼痛最明显，有时会痛的无法行走。所以你到医院进行治疗，经检查后诊断为左膝『鹅足肌腱炎/滑囊炎』。 鹅足肌键炎/滑囊炎 Pes Anserine Tendonitis / Bursitis 鹅足(Pes Anserinus)是个解剖的名词，指的是在膝部的内侧，由半腱肌(Semiteninosus)、股薄肌(Gracillis)和缝匠肌(Sartorius)所组成的联合肌腱构造，因为外型像鹅掌，因此称为鹅足(Pes Anserinus ) 。鹅足肌键炎或滑囊炎，指的就是此处的发炎疼痛状态，因为病理上难以区别是由滑囊或肌腱所引起的疼痛，所以有些文章将此疼痛称为鹅足肌腱滑囊徵候群。 鹅足(Pes Anserinus)，拉丁文， Pes → 动物足/ Anserinus → 鹅。 临床症状与好发族群 内侧膝痛是鹅足肌腱炎/滑囊炎最主要的临床症状，特别是当久坐或久蹲后，要站起来瞬间会发生疼痛，在站起来走一段时间疼痛会减缓或消失；有些人上下楼梯也会痛，通常上楼梯比下楼梯痛。严重一点时，鹅足局部会肿痛发热，走路的时候也会痛，坐著的时后疼痛稍减；有些人在晚上睡觉平躺，膝盖伸直的时候也会痛，因此造成失眠。 以下是容易有鹅足肌腱炎/滑囊炎的族群： ① 膝部退化性关节炎的患者，有超过70%的人合併有鹅足肌腱炎/滑囊炎。原因可能和内侧半月软骨或关节软骨退化性损伤，局部发炎刺激造成半腱肌挛缩有关。 ② 体重过重者，特别是中年以上的「肥胖」妇女。 ③ 局部肌腱过紧，需久坐、盘坐、久蹲的工作族群；及坐姿习惯不佳，喜欢膝盖弯曲坐、盘坐、跪坐或翘脚的人。 ④ 糖尿病患者，发生内侧膝痛者，超过3成与鹅足肌腱炎/滑囊炎有关。 ⑤ 外翻膝(X型腿)、或是膝部内侧副韧带(MCL)不稳、扁平足都是好发族群。 ⑥ 膝部内侧肿瘤(骨软骨瘤 exostosis) ⑦ 需要侧向移动、切入等动作的运动者，如：篮球、足球、曲棍球.、网球.... ⑧ 长跑选手也是好发族群，特别是髋部内缩肌无力，及膝部内侧肌群过紧的人。 ⑨ 蛙式泳者膝(breaststroker’s knee)，虽然指的是膝部内侧副韧带(MCL)的损伤，但常常合併鹅足肌腱炎/滑囊炎。 发生原因 发生鹅足肌腱炎/滑囊炎的原因与膝部内侧压力及张力增加，鹅足肌腱过紧，对于鹅足滑囊的摩擦过度有关。另外，直接的外伤，或是内侧膝部的扭拉伤也可产生鹅足肌腱炎/滑囊炎。 临床检查 鹅足肌腱炎/滑囊炎，理学检查时，最基本的发现就是在鹅足肌腱处有压痛点，鹅足滑囊只有发炎肿胀的情况下才摸的到。 内侧膝痛的原因有多种，如：髌骨-股骨疼痛症候群、 内侧副韧带(MCL)的损伤、内侧半月软骨损伤、胫骨平台压力性骨折、股骨髁不明骨坏死...等，需仔细鉴别诊断。 X光检查主要是鉴别退性关节炎的关节病变及压力性骨折，对于鹅足肌腱炎/滑囊炎诊断并无必要。超音波检查和磁振造影(MRI)，可以鉴别诊断其他相关病兆。 治疗方法 膝部角度至少应大于110度，以避免鹅足肌腱群处于收缩的状况 大部分的情况下，鹅足肌腱炎/滑囊炎，都可以透过休息和口服消炎止痛药物下得到缓解。在急性发炎局部红肿热痛的时候，冰敷有助于控制发炎和减少疼痛。若是疼痛严重，服药效果不佳，可局部注射局部麻醉剂加低剂量的类固醇。 急性及慢性恢复期，都应避免蹲踞及膝部过度弯曲的坐姿，如盘坐、跪坐...。建议要坐椅子上，膝部角度至少应大于110度，以避免鹅足肌腱群处于收缩的状况。此外，应常做半腱肌的伸展运动，减少鹅足肌腱群的张力。 至于手术的部分，除了符合人工关节置换条件的、内侧膝部肿瘤者可以手术校正其发病因素外：大部分鹅足肌腱炎/滑囊炎并不需要手术处理。 在家自我拉筋伸展 急性发炎期时，只要注意坐姿即可，伸展运动须等到疼痛稍缓的时候再做。一般网络上可以查询到鹅足肌腱炎/滑囊炎应做膕旁肌(Hamstrings)的伸展拉筋，而网络上也可找到不少拉筋方式，以下是我临床觉得较适合大部分民众且效果较好的方式。 坐在椅子边缘(下图) ，患肢有点样劈腿一样的外展40-45度(再开点也可以)，足跟放地上，足掌背曲(黄箭头)，双手放在膝盖上缘向下加压，此时膝部的内后侧会有紧痛的感觉(红箭头)，持续20秒下压后，放松休息5秒再压，循环5次为一回。平时有空坐下时就做。 【注意：椅子的高度勿超过小腿的长度】 总结 鹅足肌腱炎/滑囊炎是内侧膝痛的常见原因，与鹅足肌腱紧绷，膝盖内侧张力与压力有关。退化性关节炎的患者或是肥胖的中年以上妇女，以及，平时常蹲踞及坐姿不良者常好发。需要侧向移动、切入等动作的运动者、长跑选手和蛙式游泳者也是好发族群。 急性期可休息、冰敷，口服消炎止痛药，并注意坐姿。待疼痛缓解后，可以开始膕旁肌的伸展拉筋。大部分人是不需手术处理即可痊癒。 运动员平时应注意坐姿，不宜经常膝盖过度弯曲的坐、盘坐、跪坐或翘脚，平时与运动前、后宜加强膕旁肌的拉筋伸展，这样可以避免鹅足肌腱炎/滑囊炎。
【干货】膝关节疼痛大总结，值得收藏 来源膝盖，是人体最大最复杂的关节，膝关节属于铰链关节，它是我们身上少数只能往一个方向运动的关节。随着岁月，症状渐变得频繁。膝关节出现肿胀、退化，活动幅度减少、下蹲变得困难。坐得久时，如看电影时，会感前膝疼痛，需要偶尔伸直膝关节来纾缓不适。疼痛原因是坐着时，膝盖较贴近股关节沟，增加了膝盖承受的压力，站起身时，前膝疼痛亦会加剧。 建议膝关节疼痛者，要多活动，不要老是坐着不动，不要让腿老是一个角度地弯曲不动，下面给大家介绍几种居家的锻炼方法，帮助减轻膝关节疼痛。 我们在说膝关节疼痛时，我们最先考虑的往往会是膝关节本身的损伤：骨性关节炎、半月板损伤、韧带损伤等等，这一切都是和膝关节自身有关的疾病，针对这些问题，我们往往会采取理疗，膝关节周围的按摩以及一些关于胫骨股骨关节、髌骨股骨关节的关节松动术。这些都是我们最原始的思路，当然，这对膝关节疼痛也是有效果的，病人会经常说自己的症状得到了缓解。 可是后来病人就又找到了你，说：医生，我的膝盖又疼了，我的病是不是治不好了？这时，你就会很疑惑，为什么每次的治疗效果都那么好，而它仍然会反复。 这时，有两个可能： （一）、你处理的部位是最原始的病因，只是处理的并不彻底，可能缺乏功能训练； （二）、你处理的只是表面原因，它只是我们表现出来的一种症状，更深层的原因可能是别的部位损伤而引起的代偿。 根本原因没有处理的话，会一直引出继发原因。所以，如何彻底解决膝关节疼痛根本原因是值得我们探讨的。 （1）膝关节疼痛的基本治疗 首先让我们看一下膝关节的基本解剖结构。膝关节是由胫骨股骨关节和髌骨股骨关节两个关节构成的。关节内有两个半月板，附近有着四条非常重要的韧带。 周围有着很多的肌肉附着来构成膝关节的动态稳定机制。 膝关节是个很容易损伤的关节，不光只有骨性的结构，还有半月板、韧带、肌腱等软组织。限制膝关节的活动是软组织，驱动膝关节的是肌肉组织。膝关节大部分的损伤都是软组织损伤，比如半月板、韧带、还有滑膜等相关组织损伤。软组织损伤，最后都变成一个骨性损伤，比如软骨的损伤。但这是一个缓慢的过程，只是说先有软组织的损伤再有骨性的损伤，这是一个从软到硬的过程。 膝关节为什么容易磨损？是因为人体重力吗？但是也有很胖的人膝关节并没有出现过疼痛啊。那到底是什么原因所导致的关节磨损呢？ 如下图所示，股骨近端125度的倾斜角将股骨干引至中线，与膝关节处的胫骨形成关节。胫骨在站立时本就是垂直状态，股骨和胫骨形成的关节就不可能是直线，两者之间的夹角约为170度——175度，这种关节的排列是正常的膝关节排列。这个角度发生变化往往会导致膝关节发生内外翻，即我们常说的X型腿和O型腿。 上图的股骨胫骨角度为正常人体的角度，但是当角度过大或过小时，膝关节的股骨和胫骨对线就会出现问题，股骨内外髁和胫骨平台的之间的位置就会变化，那么相关关节面的局部压力压强可能就会增大，若压强压到半月板上，就会变成一个缓冲的结构，会影响半月板在里面的旋转运动及平移。久而久之，摩擦力增高，就会造成软骨的磨损，从而引起半月板损伤和关节软骨磨损出现膝骨关节炎。 在股骨胫骨位置变化之后，其上附着的肌肉起止点发生了空间上的变化，与膝关节相关肌肉及软组织一定已经出现平衡问题，这时，有的肌肉张力就会增高，也会在很大程度上使关节内压力增高，从而使磨损更易发生。 所以在治疗膝关节疼痛的病人时，我们有时只需要对膝关节周围的肌肉进行放松处理，病人的疼痛就会减轻很多，这其实主要是降低肌肉的张力，从而释放关节内的压力。 那么膝关节疼痛主要治疗哪些肌肉呢？处理膝关节疼痛的肌肉主要有10块，分别是臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、股四头肌、髋内收肌群、腘绳肌、腘肌、跖肌、腓肠肌、比目鱼肌。但它们损伤所引起的膝关节疼痛区域却是不一样的，这里，我把它们损伤区域对应的肌肉罗列出来，希望对大家有些许帮助。 膝部前侧疼痛：股直肌、股内侧肌、内收长肌、内收短肌 膝部前内侧疼痛：股内侧肌、股薄肌、股直肌、缝匠肌、内收长肌、内收短肌 膝部外侧疼痛：股外侧肌、臀小肌、阔筋膜张肌 膝部后侧疼痛：腓肠肌、股二头肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目鱼肌、跖肌 它们每块肌肉损伤都会有不同的表现特征，下面我简单的介绍一下这10块肌肉所引起的症状。 臀小肌损伤会牵涉至臀部下外侧、大腿和膝关节外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛。通常不会超过脚踝，但极少数情况下可延及至足背。 阔筋膜张肌损伤疼痛主要集中在股骨大转子前外侧，会牵涉至髋关节疼痛，而且一直延伸至大腿的前外侧部，并且沿大腿向下极少延伸至膝关节外侧。 缝匠肌损伤可引起大腿前侧，膝关节前内侧疼痛，表现为难以忍受的表浅的尖锐刺痛或麻刺感，而不是一般的深部钝痛。 股四头肌是位于大腿前侧的肌肉，由股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌四块肌肉构成。股直肌损伤一般引起大腿前部较低的区域和膝关节前侧。股内侧肌一般位于膝关节前侧并且沿大腿内侧向上。股外侧肌可以引起大腿外侧从骨盆和大转子直至膝关节外侧的疼痛。 髋内收肌群是由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌五块肌肉共同组成。大收肌损伤疼痛沿大腿前内侧从腹股沟延续至膝盖上方；长收肌、短收肌损伤疼痛沿大腿向上至腹股沟深部，向下到达膝关节前内侧和胫骨；股薄肌损伤引起膝关节前内侧的浅表疼痛。耻骨肌损伤疼痛自腹股沟韧带下方发出，向深部延伸至腹股沟区和髋关节，向下延伸至大腿前内侧面。 腘绳肌群是由半腱肌、半膜肌和股二头肌长、短头构成。半腱肌和半膜肌损伤疼痛位于下臀部及其相邻的大腿并沿着大腿和膝关节后内方，到达小腿内侧的上半部分。股二头肌长、短头损伤疼痛集中于膝关节后方，并可以向上延伸至大腿后外侧甚至臀部的横纹处。 腘肌损伤疼痛可集中在膝关节的后面并发生交锁现象。 腓肠肌损伤疼痛可能从同侧足背延伸至踝后内侧及小腿、膝盖后外侧及远端大腿后侧。 比目鱼肌损伤疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱远端，膝关节后侧。 跖肌损伤疼痛主要集中于膝关节后侧，有时也可延伸至小腿背侧和大腿中部。 建议膝关节疼痛者，要多活动，不要老是坐着不动，不要让腿老是一个角度地弯曲不动，下面给大家介绍几种居家的锻炼方法，帮助减轻膝关节疼痛。 1.夹球方法 做法： 找一个足球或排球（不要太大也不要太小），坐在床面或地板上，双手扶稳，双腿稍屈膝。用大腿内侧部分夹住球，每次夹挤保持约五秒，缓缓放松，重复约20次，可将球于大腿内侧上、中、下各段交替放置。 功效：多多练习夹球方法，可以减轻膝关节疼痛。 2.深蹲摇摆 深蹲到底，保持双脚与肩膀同宽，双手合十放在胸前，手肘压在膝盖内侧。将中心倾斜到其中一侧（A），然后回摆向另一侧（B），持续摆动30秒。 3.半跪姿灵活运动 手扶着墙保持半跪姿，膝盖弯曲90度。让你的脚跟在地板上，靠体重和臀部向前推，直到前腿膝盖碰到墙壁（B）。保持5秒钟，然后回到起始位置。重复此动作2次再换边。 4.用网球活动脚底的软组织 将网球放在你的脚下，保持站立用脚滚动网球。当你找到敏感区域，将球停留几秒钟，并用一些力量压住球。每只脚滚动30~60秒。 这些是我们平时对膝关节处理最多的肌肉，这样的处理方式还是大部分都在治疗膝的。当然，我们也可以用关节松动术的方式去牵伸肌肉和关节囊。以上是最基本的治疗方法。 膝关节疼痛鉴别诊断 来源膝关节疼痛是初级保健中常见的主诉。膝关节疼痛可能是由过度使用损伤、创伤、退行性变化和炎症引起的。 疼痛可能相关的解剖学 一、关节 膝盖中有三个关节，称为隔间。它们可以单独受到影响，也可以作为单个过程的一部分一起受到影响。 髌股关节腔。 内侧胫股隔室。 外侧胫股隔室。 二、韧带 膝关节韧带经过专门设计，可适应广泛的运动和灵活性，同时为负重提供必要的稳定性。 内侧副韧带。 侧副韧带。 前交叉韧带。 后交叉韧带。 三、半月板 是新月形的纤维软骨结构，外围位于内侧和外侧胫股隔室。这些结构参与负重过程并增强膝关节的稳定性。 四。关节周围结构 几个肌腱结构穿过膝盖插入关节处或关节附近。任何这些结构的损伤或炎症都可能导致膝关节疼痛。 股四头肌（股四头肌腱和髌腱）。 鹅足（缝匠肌、股薄肌和半腱肌）。 半膜肌。 股二头肌。 髂胫束。 腘窝。 腓肠肌（内侧和外侧头）。 膝盖疼痛的原因 一、创伤 损伤机制对制定鉴别诊断很重要；然而，在给定的损伤中可能存在多种机制的组成部分。 过度伸展（前交叉撕裂）。 内翻（外侧副韧带撕裂和前交叉韧带撕裂）。 外翻（内侧副韧带撕裂和前交叉韧带撕裂）。 扭转（半月板撕裂）。 对股骨的轴向冲击和胫骨后移（仪表板损伤）、髌骨骨折、后交叉韧带撕裂、股骨干骨折和髋关节骨折脱位。 二、自发的 炎症（滑膜炎和肌腱炎）。 血管疾病（骨坏死和镰状细胞危象）。 退化（半月板撕裂和关节侵蚀）。 肿瘤（膝盖附近的原发性或转移性骨肿瘤；膝盖周围的软组织肿瘤）。 髋关节或脊柱疾病引起的疼痛。 诊断流程 根据疼痛的部位，相应的查体进行按照流程的诊断 常见的解剖位置与疼痛的关系
正确认识膝关节疼痛 来源膝关节是人体活动最多的关节，在人体活动中起着很重要的作用。它所受到的应力大，结构稳定而又灵活。膝关节疼痛时有发生，而这种疼痛往往被忽视或者被人们武断地认为是关节炎、半月板损伤等病症。但，成人膝关节疼痛的因素却有许多。膝关节痛可按疼痛部位分类： 膝内侧痛 最常见的疼痛类型是沿着膝关节内侧面的疼痛。膝内侧痛是内侧间室骨关节炎、滑囊炎(如鹅足滑囊炎—最常发炎的滑囊，和内侧副韧带周围的滑囊炎)、内侧副韧带扭伤(最常损伤的韧带)和内侧半月板撕裂(更易受损的半月板)患者最常见的陈诉。 内侧关节线疼痛是骨关节炎、2度和3度内侧副韧带损伤、内侧半月板撕裂和胫骨平台骨折的特征。 内侧关节线下方疼痛提示鹅足滑囊炎或轻度内侧副韧带损伤。 膝前痛 膝前痛是第二大常见的膝关节疼痛部位。 膝前痛是四头肌装置(股四头肌、肌腱、髌骨以及髌腱在胫骨结节上的附着点)损伤和大量膝关节积液最典型的疼痛部位。 膝前痛是髌股疼痛综合征(也称为髌股关节综合征或髌骨软骨软化症)，特别是45岁以下和累及膝关节所有间室的晚期骨关节炎患者中。可以单侧或双侧受累。 膝前痛伴髌骨前方肿胀和炎性改变是急性髌前滑囊炎最常见的表现。 局限于髌骨下极(髌腱起点)的膝前痛，是髌腱病变或跳高运动员膝盖的特征，这种疾患几乎仅见于运动员。 局限于胫骨结节(髌腱止点)上的膝前痛，这种骨骺炎仅见于19岁以下生长中心尚活跃的年轻男性和女性。 伴有肿胀和炎性改变的弥漫性膝前痛，见于炎症性关节炎(如类风湿关节炎、痛风和假痛风)或化脓性关节炎。急性炎症性关节炎的症状尽管与急性髌前滑囊炎相似，此类患者也会有屈膝障碍，但倾向于保持受累膝关节微屈。这个体位可减少关节内压力并减轻疼痛。 膝外侧痛 膝外侧痛是最不常见的疼痛类型。外侧间室骨关节炎、外侧副韧带损伤和外侧半月板撕裂都比内侧要少见得多。 外侧关节线疼痛提示外侧间室骨关节炎、外侧副韧带损伤或撕裂或外侧半月板撕裂。 膝外侧股骨髁局部痛是髂胫束综合征炎症反应的特征性部位，如果疼痛伴有可触知的或甚至是可听见的弹响，则几乎可以确诊为该诊断。 |
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