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胫骨长骨干骨折与其他长骨损伤相比发生的并发症较多。用石膏管型或支架进行非手术治疗，虽然可将感染的危险性降至最低，但却可导致肢体短缩、旋转或成角畸形等令人难以接受的后果。手术治疗虽然可以改善对线及肢体功能，但也可并发感染及骨不连。高能量开放性或闭合性胫骨干骨折用钢板植入治疗的并发症的发生率最高，特别是感染。可选择其他的治疗方法如采取外固定可达到稳定性，虽然减少了感染的发生率，但有些病人不愿接受重复手术、且固定架去掉以后可能出现成角畸形等问题。为了改善总体的结果，许多创伤外科的专家们推荐采用静态交锁髓内针治疗不稳定移位的闭合性及开放性胫骨骨干骨折。 局限于胫骨骨干骨折的分类有多种。当前，最有价值的分类法当属Gustilo软组织损伤的分类以及OTA长骨干骨折的分类法（图1)。    图1 OTA长骨干骨折的分类法 胫骨骨干骨折在打钉子之前是否需要少扩髓或不扩髓，目前尚无统的意见。扩大髓腔包括植入粗的髓内钉及螺丝钉的优点是可以改善对线并减少金属件的失败率。缺点是增加骨内血管损伤的机会（骨内血管通常在伤后6~12周内修复)。感染率增高、骨高温坏死的危险性增加以及间隙综合征的发生率增高。尽管有这些危险因素存在，扩髓腔髓内钉对不稳定性闭合性胫骨骨干骨折仍是一种可供选择的治疗方法。Gustilo分类中Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的开放性胫骨骨干骨折，最好的治疗方法是轻度扩髓腔将髓内钉静态交锁固定（图2-4)。  图2 Ⅲ级A级开放性骨折的皮肤伤口  图3 粉碎不稳定性ⅢA级开放性骨折的前后位(AP)及侧位X线片  图4 前后位(AP)及侧位X线片显示较少的钻孔固定的连锁钉 对ⅢB及ⅢC级的骨干骨折处理是采用不扩髓腔的静态交锁髓内钉法或用外固定器固定。 1► 适应证与禁忌证 胫骨稳定术适用于有多发性损伤的患者，如同侧股骨、踝部或足部均有骨折者、血管损伤、有间隙综合征以及双侧骨折者。骨折位于胫骨的2/3处可选用髓内钉治疗，包括横断、短的斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折以及节段性骨折（图5-8)。  图5 Ⅰ级胫骨远端及踝部开放性骨折的前后位(AP）X线片  图6 踝部骨折的侧位X线片  图7 骨折手术后的前后位(AP)X线片显示踝部骨折的拉力螺丝钉及连接钉治疗胫骨骨干骨折  图8 侧位X线片显示后踝复位 髓内钉治疗的适应证还可以扩大到胫骨近段或远段的骨折，特别是对节段性骨折。不稳定的骨折伴有高度软组织损伤，不论是闭合性的还是开放性的，均要进行手术治疗。在闭合复位并行石膏固定后骨折位置不理想也是放置髓内钉的适应证。肢体短缩超过1.5~2cm以及内翻或外翻超过5°的成角畸形或前后成角达到10°者可列为髓内钉治疗的候选人。胫骨骨干骨折未损及腓骨时如果有移位或成角则仅行稳定术即可(图9-10)。  图9 胫骨骨干骨折而腓骨未受损，由内翻成角及平移为手术治疗的适应证 图10 稳定性骨折手术后前后位(AP)X线片显示未锁定的髓内钉 如果骨折是很轻微的或是无移位的斜行或螺旋形骨折，行非手术治疗即可达到满意效果。几乎所有的开放性骨折均需要进行稳定术以利于处理软组织。 髓内钉的禁忌证包括骨骺及胫骨结节骨突未闭合的未成年人。在此类患者中，骨突受损可导致过伸畸形。仔细观察胫骨侧位X线片，若病人胫骨髓腔非常狭小则采用髓内钉治疗是危险的(图11)。 图11 侧位X线片显示骨髓腔极小，应避免钻孔或用非常小的钻孔器，从5mm开始钻孔的正位(前后位AP)X线片 如果有人非要用髓内钉的话，则应选用小直径的Ender钉置入，或用5mm直径的扩髓器小心翼翼地扩髓腔，切勿高温烫伤骨质，此点至关重要。任何病人的胫骨打髓内钉扩髓腔时都不应使用止血带。另一个禁忌证是感染。在创伤部位的创面打髓内钉会有发生慢性骨髓炎的高度危险性及减少骨连接的可能性。对这些病人较好的处理方法是清创和外固定。 2► 术前计划 对病人要做仔细的体格检查以寻找身体其他部位的损伤。神经皿管损伤的检查是很重要的。肿胀的程度及骨折部位的浆液性水疱或是血性水疱均应予以记录。可通过门诊骨折部位筋膜间隙处来确定筋膜间隙的张力度。脚趾的自主活动、被动牵拉时的疼痛以及麻木均应予以注意。如果有间隙综合征的问题则应做压力测量。对疑有筋膜间隙综合征的患者尚无推迟手术的必要。髓内置钉仅会引起短暂的压力升高，很快就会恢复正常。在细心的监控下，任何手术前或手术后有间隙综合征的病人都需要对筋膜间隙减压，并用髓内钉稳定骨折。如果推迟胫骨的稳定术，必须对开放性伤口进行清创处理。闭合性及开放性骨折的患者在受伤后至做髓内置钉术期间应使用长形腿夹板固定。 闭合性骨折的患者在置钉过程前后应该给予头胞霉素。24小时开放性骨折的患者或污染的骨折应合并使用头孢霉素及氨基苄 (aminoglycosides)48小时。 手术前应拍摄骨折肢体的前后位（AP）及侧位X线片，同时包括膝关节及踝关节的X线片以确定骨折和胫骨的几何形状及损伤情况，此点至关重要。要仔细观察侧位X线片，并对髓内腔的大小进行测量。用骨测量仪(ossimeter)测量胫骨所需置入髓内钉的长度及直径。正确的髓内钉设计特征应包括静态及动态的锁定孔洞、为骨折近侧端的斜行孔洞、为骨折远侧端的一组孔洞、为便于置入导针而设的套管以及髓内钉折断后取出的装置等。 3► 手 术 1．麻醉 对于胫骨髓内钉治疗多主张采用全麻。如果选用脊髓麻醉，则应该采取作用非常短的麻醉，因为对手术后神经状况及疼痛水平的评估非常重要。处理胫骨骨干骨折应避免采用连续性的硬膜外麻醉。虽然从缓解疼痛的观点来说，它可能对病人有好处，但在临床上监测筋膜间隙有困难。 2.骨折复位 在骨折床上膝关节下放置消毒枕垫或牵开器来完成骨折的复位并置入髓内钉。膝关节下方放置枕垫是最简便的方法，尤其是对开放性骨折需要进行清创术及在放置髓内钉之前需再次铺无菌巾的患者特别有用（图12-13)。 图12 Ⅱ级开放性骨折，胫骨及腓骨在同一平面上发生骨折 图13 泡沫塑料制的肩制动器可用做放在膝关节下的垫子 膝关节屈曲放置于一个能透过X线的垫子上，这样在手术进入胫骨的近侧端时可看到胫骨插钉的起始点。这种方法的缺点是难以取得并保持骨折的长度，难以控制成角及旋转，在做远侧端锁定时助手难以握住患腿。而膝下放置枕垫对稳定性骨折是最好的。 骨折床安置较复杂,但对保持肢体长度及旋转有效果。应用骨折床可将膝部屈曲90°放在一个枕垫上，枕垫置于腘窝的近侧端以防压迫血管或腓神经(图14)。 图14 在骨折床上，膝关节屈曲90°，踝部的支架杆顶着大腿而不是腘窝 用带子绕在腿上以防肢体外旋。骨折床最适于胫骨单侧闭合性创伤的患者，而对有多发性创伤或开放性骨折的病人应用较困难。 采用牵开器时，可在胫骨近端的后侧及紧靠踝关节上方打入穿钉。急性骨折通常采用单侧支架即可。伤后10天至2周，用这种方法不易恢复肢体的长度且单侧的支架可以导致成角畸形。因此，从胫骨的近侧端和远侧端用多个穿钉穿透骨干，并有一个双侧的框架在内侧和外侧同时牵拉。与枕垫法相比较，此法耗时较长且运作较复杂，但是它可为以后的打髓内钉及打交锁钉提供较好的对线和稳定性。 3.切口及起始点 触诊膝关节并画出解剖标记。手术切口从关节线开始向近侧延伸(图15)。切口不需要向远侧延伸到胫骨结节。对于胫骨中段或其下方的骨折，切口及起始点要紧靠髌骨肌腱的内侧，触摸关节，将尖锐钻子插到接近关节的胫骨前方(图16)，进入点必须在关节之外，此点至关重要，因为术后髓内钉倒退时可与股骨髁发生撞击。此操作不要在胫骨结节下方进行，因为会形成由前向后斜行的起始角而导致髓内钉穿透后方骨皮质。 图15 以髌骨及髌腱为准在皮肤上描绘出轮廓标记。在外侧关节线上画出一个水平线条，髌腱外缘处画一垂直标记线跨过髌腱的中央缘做一个中央的切口(切口始于关节线，向近侧端前进) 图16 尖锐凿子插进切口 如胫骨近侧端的骨折，手术切口及起始点要贴近髌骨肌腱的外方(图17-18)。 图17 A、B：节段性胫骨骨干骨折 图18 节段性胫骨骨干骨折近侧端部分对线不良，原因是手术插入的起始点太靠近内侧了 重要的是要使用一个尖锐的、弯曲的胫骨钻子，并在钻入之前行X线透视前后位及侧位影像检查。在侧位X线片上，钻子的光端应刚好位于关节线的下方(图19)。 图19 侧位X线片显示钻子在正确的起始点略下方 在正位影像上，它应与胫骨的长轴在一条直线上(图20)。 图20 正位X线片(前后位AP)钻子稍微居中 对于胫骨近侧端的骨折来说，较有效的做法是将钻头置于略外方并将钉子紧靠外侧皮质的部位插入，这样不易造成骨折部分的平移及成角畸形。应用s y nthes(synthes,Paoli,PA)不扩髓髓内钉治疗胫骨骨干近侧端骨折时存在特殊的问题。因为钉的长度及远端弯曲会导致骨折部位的平移及成角（图21)。胫骨近段骨折的稳定有时需要使用钳子或小夹板。 图21 A、B：胫骨近侧端粉碎性骨折经AO打钉手术后的X线片，显示长的Herzog弯度，且钉子有些外旋造成肢体畸形 4.球端导针 将一个球端导针向下插进骨髓腔内。在距球端2cm处就将针稍加弯曲。这样便于导针跨过骨折部位。将T形手柄安置在导针的中部来控制导针。球端先向后方进入胫骨，然后立即转向前方并向下到达骨折部位，要避免在近侧端穿透后侧的骨皮质或在骨折部位的后侧穿出去。导线前进至骨折部位，在双平面X线影像增强器的指导下进入骨折线的远端（图22)。 图22 球尖到达骨折部位 将导针轻垂至踝关节的软骨下区，使其稳定后确定长度。
5.扩髓术 扩髓术是外科操作的关键部分，而且必须做好以避免并发症的发生。扩髓术必须选用尖锐的绞刀，这样可使产生的热量和压力消散。用皮肤保护器保护切口周围的软组织。应避免使用止血带。因为在扩髓钻孔的过程中会增加热坏死的危险性，故应采用易于散热的低扭矩、尖锐绞刀的钻孔器。手术医生开始应使用直径小的钻孔器，以后，每次增加0.5mm直到到达骨皮质。对于闭合性骨折，则通常按需要多扩大1mm。当绞刀缘球端导针通过骨折线时骨折必须已经复位。如果髓腔直径允许，放入一个直径10mm或更大些的钉子更符合力学理论。但不要为达到此目的而过大地扩髓，特别是对开放性骨折患者。如果需要，可使用8~9mm的钉子。但是，若选用较小的钉子，则必须修改术后处理，病人应保持不负重活动直到骨已愈合。而且，如果愈合缓慢，则应考虑改为动力型髓内钉或更换髓内钉。有一些调查研究者提出扩髓术会增加间隙综合征的可能性。在髓内钉手术后必须触诊间隙腔，如果存在任何有关的情况，应再次测量间隙的压力，且应持续48小时。 6.更换管子 在插入钉子之前，将一根塑料更换管通过球端并超过骨折部位（图23-24)。 图23 换用管子，置入钉导线 图24 在X线片下插管，可见管子已跨过骨折部位 将球顶取掉后，插入一个无球端的髓内针导线，并将塑料管拔除。通过此导线插入髓内钉。因为用这种导线可以保持骨折复位，故采用空心髓内钉是很重要的。在极少数的情况下，不得不采用切开骨折部位的方法使钉子通过。与套管的钉子相比，实心的钉子既无力学上的优势也不会减少感染的危险性。而且，实心的钉子不能预先估计能否穿过通道，而且钉子断掉后要想将其去掉是极其困难的。 7.插入髓内钉 在导线上插入髓内钉。重要的是将钉子的近侧端向后侧推以避免穿透后方皮质。当髓内针插入胫骨1/3段时，要拍摄一张侧位X线片。当钉子到达骨折部位时，骨折处在两个平面上必须确定达到对线(图25)。 图25 钉子跨过骨折的部位 钉子插入位置应略呈外旋位。如果钉子呈内旋位则需在近侧端及远侧端的后内方骨皮质处打入交锁钉，这种情况比在胫骨的扁平表面上开展要困难得多。因此，为了选用较容易的途径，钉子应该沿胫骨长轴向外旋大约10°插入。 当钉子跨过骨折部位后，要避免骨折分开，可通过过度扩髓1mm来达到这一目的。对稳定性的骨折，当钉子尖超过骨折部位1cm以后即可将牵引放松。这样做可使骨折处压紧并避免分开。当钉子跨过骨折处时，需要在胫骨远侧弯段施以反方向的压力以阻止骨折端分开。因为胫骨的髓内钉细且螺丝钉的直径也小，在插入远端螺丝钉时采用反向拍击法可使远侧螺丝钉发生早期疲劳的危险性。当钉子在胫骨内向下驱动时，应重新评价其长度的准确度。胫骨的近侧端及远侧端均应该检查。如果钉子太短或太长，就应该去掉换用另外的钉子。对于胫骨远侧端的骨折，钉子则应该插到软骨下骨。钉端不可埋入胫骨近侧端，而应留出2~3mm，否则以后想拔出时会有困难。Howmedica及Zimmer公司的钉子均有钉子抽出器，能够对长度做小的调整。 8.放置近端螺丝钉 可在胫骨近端用髓内钉瞄准器来帮助安装交锁螺丝钉。前后向插钉有损伤血管的可能，应尽量避免。近端骨折斜行插钉比较安全，中段以下骨折只需插入1枚螺丝钉。近端骨折则需在髓内钉近端穿过2枚螺丝钉。对于稳定横断骨折或短斜胫骨骨干骨折，钉端的动态槽孔的作用是有助于骨折处加压。如有任何骨折粉碎或是螺旋骨折的迹象，则必须行稳定性交锁。 9.插入远侧端螺丝钉 胫骨远侧端螺丝钉的插入多采用徒手法。对于胫骨中段至胫骨近侧端的骨折只需在远侧端旋入一个螺丝钉即可，然而处理胫骨远侧端的骨折则应该用两个螺丝钉。如有可能可使用1枚内-外螺丝钉和1枚前-后螺丝钉。但后者置入时要避免损伤前方的胫骨肌腱及后方的血管结构。 应该着重强调钉子应外旋10°以便在胫骨扁平的表面上进行瞄准导向。徒手技术的要求： 首先，要找到皮肤切口的位置。将X线影像增强器与钉子对好位置，然后，倾斜并旋转直到见到完整的停止的圆孔。X线影像增强器最好能将孔洞放大至正常大小的两倍。可将C形臂机头自胫骨处移开以增加操作空间并且帮助放大孔洞。将穿刺线的针尖置于皮肤上移动直至它位于孔洞的中央(图26)。 图26 用尖锐的穿针标记皮肤的切口 在胫骨内侧面的孔洞上做一个1cm的皮肤切口。因为隐静脉与瞄准区域非常接近，故有割破的可能。穿刺针的尖锐顶点再次放在骨，上直至它位于孔洞的中央（图27)。 图27 穿针位于交锁孔的中央 将穿刺针置于纵轴位，用X线透视检查，保证它在所有的平面上均位于孔洞的中央。孔洞必须明显环绕在穿针的周围。用小槌将穿针的顶尖向前推进至胫骨内，然后将穿刺针移去。徒手将钻孔器的钻头通过孔洞置入并且穿过钉洞。拍摄前后位像（AP)X线检查核实。钻透胫骨的外侧骨并且测量长度，以便选用螺丝钉。重要的是采用的螺丝钉要比测量长度长5mm。这样，当螺丝钉断裂后较容易取出。螺丝钉应该穿透骨皮质；如果螺丝钉端没有突出皮质，一旦发生螺丝钉折断则非常难以补救。拍摄侧位X线片再次核查，要确定螺丝钉位于钉洞内，且不曾向前方或后方移动。 10.关闭伤口 所有的伤口均注射长效局部麻醉药。然后将伤口冲洗并关闭。如果发现间隙压力增高。对Ⅰ级、Ⅱ级及ⅢA级骨折的伤口可不予缝合，保持开放，日后做延期缝合。对ⅢB级的骨折要作出计划，安排返修手术，再次做清创处理并进行早期皮瓣覆盖。 |
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