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东海县人民医院骨科 鲍宜周 锁骨近端粉碎性移位骨折较为罕见，处理困难，目前我们遇到两例，报告如下： 例1：患者女性，50岁，因外伤致右侧锁骨近端粉碎性骨折，多处骨折收入院。入院后经治疗8天后，病情稳定后于右侧臂丛麻醉下行右侧锁骨近端粉碎骨折切开复位内固定术，术中见：锁骨近端粉碎性骨折，可见三块碎骨块，复位后先用三道1-0可吸收缝线将碎骨片用Nice打结法捆扎，用10孔锁定重建钛板折弯塑形后置于锁骨内侧上方，近端打入4枚螺钉，远端打入3枚螺钉固定，近端用两道高强度线用Nice法打两道高张力结加固，固定牢固，术后摄片复查，对位对线良好。切口顺利愈合出院。  例2：朱某某，女，59 岁，因左肩部外伤伴胸锁关节处畸形、疼痛1天于2022-06-23住院，住院号：032450。体检：左侧锁骨内侧胸锁关节处肿胀压痛，畸形，可触及骨擦感，左侧上肢皮肤感觉正常，肌力肌张力正常。CT三维片显示：左侧锁骨内侧段粉碎性骨折，断端错位畸形，碎骨片分离移位明显，骨折对位对线不良，胸锁关节在位。诊断：左侧锁骨近端粉碎性骨折。处理：行切开复位内固定术，术中见：左侧锁骨近端斜形粉碎性骨折，可见两块碎骨块，分离移位，钻孔捆扎碎片复位，用九孔锁定重建钢板塑形后，置于锁骨上面，钻孔近端拧入4 枚螺钉，远折段拧入三枚螺钉拧入螺钉内固定，近折段用两道高强度线捆扎，骨折断端自体髂骨移植，术后骨折固定牢固，术后恢复良好，切口愈合好。病人术后未按要求活动，第一次术后疼痛消失后即干农活，且外伤一次，第二次住院前三天突感疼痛，前来就诊，经摄片诊断为：左侧锁骨骨折内固定术后骨不愈合，钢板断裂，行内固定物取出，重新钢板内固定+自体髂骨移植术，术后切口顺利愈合。    讨论 锁骨近端骨折指的是锁骨内侧1/3骨折，临床上锁骨近端骨折较为罕见，以往文献报道其发生率为2 % ～3 %。但Throckmorton 等进行回顾性研究发现，锁骨近端骨折占锁骨骨折的9.3%，既往认为大部分锁骨近端骨折应采取保守治疗，然而保守治疗效果并不尽理想。鉴于此，越来越多的学者推荐对锁骨近端移位骨折采取手术治疗。然而，目前尚缺乏专门针对锁骨近端解剖结构设计的钢板，临床上用于锁骨近端骨折固定的钢板有多种，但这些钢板与锁骨近端的解剖匹配性均不甚理想。大部分患者术后出现了钢板激惹症状，推测可能由于钢板与锁骨近端不够贴服所致。 诊断： 常规X线摄片由于周围组织的遮挡，显示不佳，不能反映锁骨近端骨折的全貌；CT三维重建片能非常好的显示骨折的形态特征，是首选的影像学检查方法。 处理原则： （一）保守治疗：多用于骨折无移位，或骨折移位小于1 CM的患者，过去因缺乏锁骨近端骨折有效的内固定方法，多主张行保守治疗。 （二）手术治疗： 手术适用症： 当锁骨近端骨折患者出现以下状况时，应首先考虑进行手术治疗：①发生神经、血管等损伤；②发生胸锁关节脱位；③伴有同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩；④外观畸形较为明显，同时存在潜在刺破皮肤等危险；⑤多发性损伤，肢体需要进行早期功能锻炼；⑥患者难以忍受“8”字绷带外固定的保守治疗；⑦患者不愿意接受畸形愈合。 有明显移位(>1cm)的锁骨近端骨折，保守治疗效果不佳，应积极进行手术治疗，常用的方法如下： （1）塑形锁定重建钢板内固定+结合高强度线Nice结捆扎固定： 适合于锁骨近端斜形或斜形粉碎性骨折的病人，其近折端下方有较完整和一定长度的斜形皮质骨，能够置入三根以上锁定螺钉者。术中先用可吸收线捆扎碎片和骨折远近断端，基本复位后，选择合适长度的锁定重建钢板塑形后，置于锁骨上面，远近段各置入三枚以上锁定螺钉，近折端用不可吸收的高强度线用Nice打结法捆扎两道加强固定，防止近折端螺钉脱出。  （2）胸锁关节钩板内固定术： 用于治疗胸锁关节脱位的胸锁关节钩板，可用于治疗锁骨近端骨折，主要用于锁骨近端靠近胸锁关节处的骨折病人。由于近折端较短，无法安放2-3枚以上螺钉的患者可选用，由于此钢板最长只有4孔，故不适合骨折线太长的病人。  （3）小T型锁定钢板+高强度线Nice结捆扎固定：先用三道高强度线捆扎碎片复位，选用掌骨或桡骨远端合适的T型锁定钢板固定。  （4）胸锁关节解剖锁定钢板内固定： 有研制用于治疗锁骨近端骨折的锁定钢板，近端固定于胸骨上，远端固定于锁骨远折段。  （5）克氏针固定、钢丝及单纯高强度线捆扎等方法，由于固定不牢，一般不选择应用。也有用锁骨外端钩板内固定的，现在因为有专用的胸锁关节钩板，此方法基本不用。 （6）锁骨近端切除术 由于锁骨近端切除术需要切除锁骨近端，因此术后会遗留较大的骨缺损，该手术还需要取自体或异体肌腱，同时在锁骨上钻孔将其绑在第一肋骨的前端，这样的操作可以使得肋锁韧带被切除后，更为稳定锁骨以及第一肋骨。但是，由于力量强度不能与正常相比，因此患者在活动时往往会出现疼痛等情况。现在因为有胸锁关节钩板和解剖锁定钢板，此方法很少应用。 |
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