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第二章 望诊 四诊是整个中医学的核心内容。 一，望神 （一）得神、失神、少神、假神的常见临床表现及其意义 1，得神，即有神，是精充气足神旺的表现。 临床表现：神志清楚，语言清晰；目光明亮，精彩内含；面色荣润含蓄，表情丰富自然；反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削。 临床意义：精气充盛，体健神旺，为健康的表现。 2，少神，即无神，是精亏神衰或邪盛神乱的表现。 临床表现：精神不振，面目无神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓等。 临床意义：正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能减弱。 3，失神，即无神，是精亏神衰或邪盛神乱的表现 （1）精亏神衰 临床表现：精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，面色无华，晦暗暴露，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉削著骨，动作艰难等。 临床意义：脏腑精气亏虚已极，正气大伤，功能活动衰竭。多见于慢性久病重病之人，预后不良。 （2）邪盛神乱 临床表现：神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；或猝然昏倒，双手握固，牙关紧闭等。 临床意义：邪气亢盛，热扰神明，邪焰心包；或肝风狭痰，蒙蔽清窍，阻闭经络，属气血功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。 4，假神，久病、病重患者，精气本已极度衰竭，而突然出现某些神气暂时好转的虚假表现。是脏腑精气极度衰竭的表现。 临床表现：如久病、重病患者，本已神昏或精神极度萎靡，突然神识清楚，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或原本目无光彩，突然目光转亮，但却浮光外露，目睛直视； 或久病面色晦暗无华，突然两觀潮红如状等；或原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；或久病脾胃功能衰竭，本无食欲，而突然欲进饮食等。 临床意义：脏腑精气耗竭殆尽，正气将绝，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。常见于临终之前，为死亡的预兆。 得神、失神，少神的关键词： 得神，神志清楚，语言清晰，目明亮、灵活，面色荣润，动作灵活，呼吸平稳，肌肉不削。 少神，神志不振，语言懒言，目乏神，面色少华，动作迟缓，呼吸少气，肌肉松软。 失神，神志不清，语言混乱，目呆滞，面色无华，动作迟钝，呼吸微弱，酒肉瘦削。 （二）神乱的常见临床表现及其意义 神乱是指神志错乱，临床表现为焦虑恐惧，狂躁不安，淡漠痴呆和猝然昏倒等，多见于癫、狂、痴、痫、脏燥等病人。 1，焦虑恐惧 指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气短，不敢独处的症状。多由心胆气虚，心神失养所致，常见于卑惵、脏躁等病人。 2，狂躁不安 指患者毫无理智，狂躁不安，胡言乱语，少寐多梦，甚者大人毁物，不避亲疏的症状。多由痰火扰乱心神所致，常见于狂病等。 3淡漠痴呆 指病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。多由痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫痫、痴呆等。 4，猝然昏倒 指病人突然昏倒，口吐白沫，目睛上视，四肢抽搐，移时苏醒，醒后如常的症状。多由脏气失调，肝风狭痰上逆，蒙蔽清窍所致，属痫病。 【记忆】 神乱主记，癫、狂、痴、痫、脏躁等的描述。 癫——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动。 狂——毫无理智，狂躁不安，胡言乱语，少寐多梦，甚者打人毁物，不避亲疏的症状。 痫——突然昏倒，口吐白沫，目睛上视，四肢抽搐，移时苏醒，醒后如常。 脏躁，卑惵——时时恐惧，焦虑不安，心悸气短，悲观失常。 郁病——抑郁善忧，情绪不宁，或易怒善哭。 二，望神色 （一）常色的分类，临床表现及意义 常色指健康人面部皮肤的色泽，表示人体精神气血津液充盈。我国正常人的面色应该是红黄隐隐，明润含蓄，是有神气，有胃气的表现。常色又分主色和客色。 主色和客色都是正常的生理现象。 2，病色的分类，临床表现及意义 病色是指人体在疾病状态时面部显示的色泽。 一般情况下，面部颜色显露程度与光泽的有无，受疾病轻重等不同情况的直接影响。 望面色： 1，常色：健康人的色泽——红黄隐隐，明润含蓄。 常色又有主色、客色之分： 主色——生来就有的基本面色，个体特征——偏白、偏黑、偏红、偏黄、偏青。 客色——外界因素差异，相应变化的面色——青春、夏红、长夏黄、秋白、冬黑。 2，病色——晦暗多见于新病、轻病、阳证，暴露多见于久病、重病、阴证。 主要为善色和恶色 善色——面色异常但光泽明润——病变轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面——易治，预后较好。 恶色——面色异常且枯槁晦暗——病变深，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面——难治，预后较差。 （二）五色主病的临床表现及其意义 赤色：热证，亦见于戴阳证。满面通红者，多属外感发热，或脏腑火热炽盛的实热证。两罐潮红，多属阴虚阳亢的虚热证。久病重病面色苍白，却観颊部红嫩如妆，游移不定者，属戴阳证。是脏腑精气衰竭殆尽，阴阳虚极，阴部敛阳，虚阳浮越所致，属重病。 白色：虚证、寒证、失血证。面色淡白无华，舌、唇色淡者，多属血虚证或失血证。面色皓白者，多属阳虚证；面色皓白而虚浮者，多属阳虚水泛。面色苍白者，多属阳气暴脱之亡阳证；或阴寒凝滞，血行不畅之实寒证；或大失血之人。 黄色：虚证、湿证。面色淡黄，枯槁无华，称萎黄。常见于脾胃气虚，气血不足者。面黄虚浮，称为黄胖。多是脾气虚衰，湿邪内阻所致。若面目一身俱黄，称为黄疸。黄而鲜明去橘子色者，属阳黄，为湿热熏蒸。 青色：寒证、气滞、血瘀、疼痛和惊风。面色淡青或青黑者，属寒盛、痛剧。突见面色青灰，口唇青紫，多属心气、心阳虚衰，血行淤阻，或肺气闭塞，呼吸不利。面色青黄，多见于肝郁脾虚。小儿眉间、鼻柱、唇周色青者，多属惊风或惊风先兆。 黑色：肾虚、寒证、水饮、淤血、剧痛。面黑暗淡者，多属肾阳虚。面黑干焦者，多属肾阴虚。眼眶周围色黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。面色熏黑、肌肤甲错者，多由淤血日久所致。 （三）面部色诊的意义 1，判断气血的盛衰 面部是观察人体气血变化的窗口，体内气血的盛衰在面部反映最及时而明显。 2，识别病邪的性质 机体感受不同病邪，会引起体内不同的病理变化，反映在面部就会出现不同的色泽改变。 3，确定疾病的部位 （1）按照五色与五脏的对应关系诊察 青为肝色，赤为心色，白为肺色，黄为脾色，黑为肾色。 （2）按照颜面的脏腑分部位诊察 《素问.刺热》划分法左颊侯肝，右颊侯肺，额侯心，鼻侯脾，颏侯肾。 当脏腑有病时，可在面部对应的区域出现色泽的改变，观察面部不同区域的色泽变化，有助于判断病变的具体脏腑定位。 （四）预测疾病的轻重与转归 色属阴主血——反映血液的盈亏与运行情况；泽属阳主气——反映脏腑和津液的盛衰；凡无光泽，均属病重，预后较差。 三，望形态 （一）形体强弱胖瘦的临床表现及其意义 1，形体强弱 体强：指身体强壮。表现为胸廓宽厚，筋强骨健，肌肉充实有力，皮肤光滑润泽，同时精力充沛，食欲旺盛。 体弱：指身体衰弱。表现为胸廓狭窄，筋细骨弱，肌肉瘦软无力，皮肤干枯不泽。 2，形体胖瘦 肥胖：体重超过正常标准20%者，一般可视为肥胖。其形体特点是头圆形，颈短粗，肩宽短圆，大腹便便，体型肥胖。临床分型：形体肥胖，肌肉坚实，食欲旺盛，为形气有余。形体肥胖，肉松皮缓，食少懒动，动则乏力气短，属形盛气虚。临床意义：多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。因形盛气虚，水湿难以周流，痰湿积聚，故有“肥人湿多”“肥人多痰”之说。 消瘦：指体重明显下降，较标准体重减少10%以上者。其形体特点是头长形，腹部瘦瘪，颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，体型瘦长。形体较瘦但精力充沛，也应属正常健康之人。临床分型：形瘦食多，为中焦有火。形瘦食少，为中气虚弱。临床意义：由于消瘦者，形瘦皮皱，多属阴血不足，内有虚火的表现，易患肺痨等病。故有“瘦人多火”之说。 （二）姿态异常的临床表现及其意义 坐形：坐而喜仰，但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或水饮停于胸腹等所致肺实气逆。坐而喜俯，少气懒言，多属体弱气虚。但卧不得坐，坐则神疲或昏眩，多为气血俱虚，或夺气脱血，或肝阳化风。坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视，为精神衰败。 卧式：卧时常向外，躁动不安，身轻能自转侧，多为阳证，热证，实证。卧时喜向里，喜静懒动，身重不能转侧，多为阴证，寒证，虚证。倦卧缩足，喜加衣被者，多为虚寒证。仰卧伸足，掀去衣被者，多属实热证。咳逆倚息不得卧，卧则气逆，多为肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮。 立姿：站立不稳，伴见眩晕者，多属肝风内动，或脑有病。不耐久站，站立时常欲倚靠它物支撑，多属气虚血衰。若以两手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征。 行态：以手护腰，腰弯曲背，行动艰难，多为腰腿疼。行走之际，突然止步不前，以手护心，多为脘腹疼痛或心痛。行走时身体震动不定，为肝风内动。 但坐不得卧——咳喘肺胀，或水饮停于胸腹。 但卧不得坐——气血俱虚，夺气脱血，肝阳化风。 咳逆倚息不得卧，卧则气逆——肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮。 行走时身体震动不定——肝风内动。 病人睑，面，唇，指不时颤动——动风预兆或气血不足，筋脉失养，虚风内动。 四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张——小儿惊风、痫病、破伤风、子痫、马钱子中毒。 猝然昏倒，不省人事，口眼㖞斜，半身不遂——中风病。 猝然神昏，口吐白沫，四肢抽搐醒后如常——痫病。 肢体软弱无力，行动不灵而无痛——瘘病。 关节拘挛，屈伸不利——痹证。 儿童手足伸曲扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制——气血不足风湿内侵。 四，望头面五官 （一）望头发的主要内容及其临床意义 头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切。 发黄：发黄干枯，稀疏易落。多属精血不足，可见于慢性虚损病人或大兵之后精血未复。小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，或枕后发稀，或头发稀疏不均者，多因先天不足，肾精亏损而致。小儿发结如穗，枯黄无泽，伴见面黄肌瘦，多为疳积病。 发白：青少年白发。发白伴有耳鸣、腰酸者属肾虚；伴有失眠健忘症状者为劳神伤血所致；但亦有因先天禀赋所致者。 脱发：突然片状脱发，脱落处显露圆形光亮头皮而无自觉症状，称为斑秃。青壮年头发稀疏易落，有眩晕、多屑多脂者，多为血热化燥所致。 （二）面肿、腮肿及口㖞斜的临床表现及其意义 面肿：面部浮肿，按之凹陷，为水肿病，属全身水肿的一部分。颜面浮肿，发病迅速者，为阳水，多属外感风邪，肺失宣降所致。颜面浮肿，兼见面色皓白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳虚，水湿泛滥所致。颜面浮肿，兼见面唇青紫，心悸气喘，不能平卧者，多属心肾阳虚，血行瘀滞，水气凌心所致。 腮肿：痄腮指一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，局部灼热疼痛的症状。为外感温毒之邪所致，多见于儿童，属传染病。发颐指灌下颌上耳前发红肿起，伴有寒热，疼痛的症状，为阳明热毒上攻所致。 口眼㖞斜：口僻单见口眼㖞斜，肌肤不仁，面部肌肉患侧偏缓，健侧紧急，患侧目不能合，口不能闭，不能皱眉故腮，饮食言语皆不利者，为风邪中络所致。中风口眼㖞斜兼半身不遂，则为中风病。 （三）目的脏腑分属，望目色、目形、目态的主要内容及其临床意义 1，目的脏腑分属 （1）目内呲目外呲的血络属心，称为“血轮”。 （2）黑珠属肝，称为“风轮”。 （3）瞳仁属肾，称为“水轮”。 （4）白睛属肺，称为“气轮”。 （5）眼胞属脾，称为“肉轮”。 2，望目色，目形，目态 （1）望目色：目赤肿痛，实热证。 白睛发黄，黄疸的主要标志。 目呲淡白，血虚、失血。 目胞色黑晦暗，肾虚。 黑睛灰白浑浊，称为目生翳。 （2）望目形 目胞浮肿，水肿。 眼窝凹陷，伤津耗液或气血不足。 眼球突出，眼球突出兼喘满上气者，属肺胀，为痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致。 胞睑红肿，睑缘肿起结节如麦粒，红肿较轻者称为针眼；胞睑漫肿，红肿较重者，称为眼丹。皆为风热邪毒或脾胃藴热上攻于目所致。 望目态：瞳孔缩小，可见于川乌、草乌、毒蕈、有机磷类农药及吗啡等药物中毒。 瞳孔散大：可见于颅脑损伤、出血中风病等，提示病情危重；若两侧瞳孔完全散大，对光反射消失则是临床死亡的指征之一；也可见于青风内障或颠茄类药物中毒。 目睛凝视：指病人两眼固定，不能转向，称瞪目直视。固定上视者，称戴眼反折。固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动所致。 睡眠露眼：指病人昏昏欲睡，睡后睑未闭而睛珠在露。多属脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。 胞睑下垂：又称睑废，指胞睑无力张开而上睑下垂者。多属于外伤所致。 四，望口，唇，齿，龈的主要内容及其临床意义 1，望口 口之形色：口角流涎，小儿见之多属脾虚湿盛，成人见之多为中风口歪不能收摄。 口疮：唇内和口腔肌膜出现灰白色小溃疡，周围红晕，局部疼痛。多由心脾二经积热所致。 口糜：口腔肌膜糜烂成片，口气臭秽，多由湿热内郁，上蒸口腔而成。 鹅口疮：小儿口腔，舌上出现片状白屑，状如鹅口者，多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致。 口之动态：口张，口开而不闭，属虚证。 口噤：口闭而难开，牙关紧闭，属实证，多因筋脉拘急所致。 口撮：上下口唇紧聚，不能吸吮，可见小儿脐风。 口㖞：口角向一侧歪斜，见于风邪中络，或中风病的中经络。 口振：战栗鼓核，口唇振摇，多为阳虚寒盛或邪正剧争所致，可见于温病，伤寒欲作汗时。 口动：口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱的表现，若口角挚动不止，是热极生风或脾虚生风之象。 望唇：唇色红润，正常人的表现。 唇色淡白：多属血虚或失血。 唇色深红：多属热盛。 口唇赤肿而干：多为热极。 口唇樱桃红色：多见于煤气中毒。 口唇青紫：多属淤血证。 口唇青黑：多属寒盛、痛极。 口唇干裂：为津液损伤，多属燥热伤津或阴虚液亏。 口唇糜烂：多为脾胃积热上蒸。 唇内溃烂，其色淡红：为虚火上炎。 唇边盛疮，红肿疼痛：属心脾积热。 唇角生疔，麻木痒疼：多为锁口疔。 人中部生疔：为人中疔。 人中满唇反：久病人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，为脾气将绝，属病危。 3，望齿 牙齿色泽：牙齿洁白润泽，津液内充，肾气充足。 牙齿干燥：胃阴已伤。 牙齿光燥如石：阳明热盛，津液大伤。 牙齿燥如枯骨：肾阴枯涸，精不荣上，见于温热病的晚期。 牙齿枯黄脱落：见于久病者，多为骨绝。 齿焦有垢：胃肾热盛，但气液未竭。 齿焦无垢：胃肾热甚，气液已竭。 牙齿动态：牙关紧闭，多属风痰阻络或热极生风。 咬牙紒齿：多热盛动风。 睡中紒齿：多因胃热或虫积所致，也可见于正常人。 4，望牙龈 牙龈色泽：牙龈淡红而润泽，胃气充足，气血调匀。 牙龈淡白：多是血虚或失血。 牙龈红肿疼痛：多是胃火亢盛。 牙龈形态：齿衄，齿缝出血，痛而红肿，多为胃热伤络，若不痛不红微肿，多为气虚，或肾火伤络。 牙宣：龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，多属肾虚或胃阴不足。 牙疳：牙龈溃烂，流腐臭血水，多因外感疫疠之邪，积毒上攻所致。 （五）望咽喉的主要内容及其临床意义 1，望咽喉色泽 咽部深红，肿痛明显：属实热证。 咽部嫩红，肿痛不显：属阴虚证。 咽喉淡红漫肿：多属痰湿凝聚所致。 五，望躯体四肢 四肢躯体主要指的是：从颈部开始，到胸腹，四肢，包括动静二态。 （一）望颈项的主要内容及其意义 1，缨瘤：多因肝郁气结痰凝，或水土失调。 2，瘰疬：多由肺肾阴虚，虚火内灼，炼液为痰，结于颈部，或外感风火时毒，夹痰结于颈部所致。 3，颈瘘 病名曰鼠瘘，因痰火久结，气血凝滞，疮孔不收而成。 4，项痈，颈痈 多由风热邪毒温蒸，气血壅滞，痰毒互结于颈项所致。 5，气管偏移 多为胸膈有水饮或气体，或因单侧缨瘤，肿物等，挤压，牵拉气管所致。 6，项强 项强指项部拘紧或强硬。 7，项软 指颈项软弱无力，抬头无力。久病，重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。 8，颈脉搏动 指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显，可见于肝阳上亢或血虚重症等病人。 9，颈脉怒张 多见于心血淤阻，肺气壅滞及心肾阳衰，水气凌心的病人。 六，望小儿指纹 （一）望小儿指纹的方法 诊察小儿指纹时，令家长抱小儿面向光亮，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，再以右手拇指的侧缘在小儿指掌侧前缘从指尖向指根部推擦几次，用力要适中，使指纹显露，便于观察。 （二）小儿指纹病理变化的临床表现 小儿指纹要点可概括为：三关测轻重，浮沉分表里，红紫辫寒热，淡滞定虚实。 1，三关测轻重 小儿食指按指节分为三关：食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 2，沉浮分表里 （1）指纹浮而显露——病邪在表，见于外感表证。 （2）指纹沉稳不显——病邪在里，见于内伤里证。 3，红紫辫寒热 纹色深暗者——实证。 纹色浅淡者——虚证。 指纹鲜红——外感表证，寒证。 指纹紫红——里热证。 指纹色青——疼痛，惊风。 淡白——脾虚，疳积。 指纹紫黑——血络郁闭，病属重危。 4，淡滞定虚实 （1）指纹浅淡而纤细——虚证。因气血不足，脉络不充所致。 （2）指纹浓滞而增粗——实证。因邪正相争，气血壅滞所致。 【记忆】 癍疹鉴别：痈，䔃，疔，疮的不同表现。 |
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