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第二章望 诊(上) 望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的地观察，以了解健康状况，测知病情的方法。中医理论认为，人是一个有机的整体，人体的外部，特别是面部、舌体等与脏腑的关系最密切，局部的病变可以影响到全身，而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化，必然会在其体表相应的部位反映出来。因此，观察神、色、形、态的变化，不仅可以了解人体的整体情况，而且可作为分析气血、脏腑等生理病理状况的依据之一。即如《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。” 望诊在中医诊断学中被列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说，这是因为人的视觉在认识客观事物中，占有重要的地位。《医门法律》说：“凡诊病不知察色之要，如舟子不识风汛，动罹复溺，鲁莽粗疏，医之过也。”所以医生在诊病时要充分利用视觉观察，并在临床实践和日常生活中注意培养和训练敏捷、准确的观察能力，通过诊断知识的学习和临床经验的积累，使望诊技巧日臻成熟。但望诊也有其一定的局限性，故不应以望诊代替其他诊法，诊病时还须四诊合参，才能全面地了解病情。 望诊的准确性除与医生掌握知识的程度以及临床经验的积累等相关之外，望诊时还必须注意以下几点： （1）光线充足，避免干扰：应尽量在充足的自然光线下进行，如无天然光线，也应在日光灯下进行，必要时白天再进行复诊，要避开有色光线及室温高低的干扰。 （2）充分暴露，排除假象：诊察时要充分暴露受检部位，以便能清楚地进行观察。对于个别与整体病情不符的征象，应认真分析，排除非病理原因所致的假象。 （3）熟悉生理，以常衡变：为了更好地识别病理体征，必须熟悉各部位组织的正常表现和生理特点，将病理体征与生理体征相比较；并要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系，运用整体观念进行分析，动态观察，从病情发展角度判断病理体征所提示的临床意义。 （4）四诊合参，综合判断：不能以望诊代替四诊，单纯望诊的信息不够，资料不全，要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。 望诊的内容主要包括：全身望诊（望神、望色、望形、望态），局部望诊（望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤），望舌（望舌体、舌苔），望排出物（望痰涎、呕吐物、大便、小便）和望小儿食指指纹等五个部分。因舌诊的内容极其丰富，故列专章叙述。学习望诊时虽划分为不同内容，临床诊病时还需综合运用，不必严格区分。 第一节全身望诊 全身望诊，又称整体望诊，是医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病情的寒热虚实和轻重缓急等能获得一个总体的印象。 医生须在实践中逐步培养自己全身望诊的能力，要重视诊察病人时的第一直觉印象，达到“一会即觉”的目的。尤其是神的表现在患者无意之时流露最真，因此医生要做到静气凝神，在刚一接触病人的短暂时间内，要通过敏锐观察，能对病人神的旺衰和病情的轻重有一个估计。 同时全身望诊还要做到神形合参。神为形之主，形为神之舍，体健则神旺，体弱则神衰。当形神表现不一致时，更应综合判断，如久病形羸色败，虽神志清醒亦属失神；新病昏迷烦躁，虽形体丰满，亦非佳兆。 一、望神 神是人体生命活动的总称，是对人体生命现象的高度概括。神的意义有二，一是“神气”，是指脏腑功能活动的外在表现；二是“神志”，是指人的思维、意识和情志活动。此处所望之神，既指脏腑组织功能活动的外征，又指精神意识情志活动的状态，是神气与神志的综合判断。望神就是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。 （一）望神的原理 《灵枢·本神》指出：“生之来谓之精，两精相搏谓之神”。《灵枢·平人绝谷》又说：“神者，水谷之精气也”。可见神的产生与人体精气和脏腑功能的关系十分密切，神产生于先天之精，而又必须依赖后天水谷精气的不断充养。只有当先后天之精充足，而精所化生的气血津液充盛，脏腑组织功能才能正常，人体才能表现出有神。由此可见，神是通过脏腑组织的功能活动表现出来的。精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现。精气充足则体健神旺，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；精气亏虚，则体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。所以，观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，推断病情的轻重，判断病变的预后。正如《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。” （二）神的具体表现 中医理论强调“神形合一”，有形才显神，形健则神旺。神是人体生命活动的总的体现，具体表现于人体的目光、色泽、神情、体态诸方面，而诊察眼神的变化是望神的重点。 望神应重视诊察病人时的第一印象。神的表现在患者无意之时流露最真，所以医生要重视刚一接触病人时的第一直觉印象，做到静气凝神，细心观察，一会即觉。训练通过暂短时间观察即能对病人神的旺衰和病情的轻重有一个估计。同时望神要做到神形合参。神为形之主，形为神之舍，两者关系密切。如体健则神旺，体弱则神衰。当形神表现不一致时，应注意区别对待，如久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病昏迷烦躁，虽形体丰满，亦非佳兆。 １．两目 因目系通于脑，目的活动直接受心神支配，故眼神是心神的外在反映，故有“神藏于心，外候在目”的说法。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”目为脏腑精气汇聚之处，目之视觉功能可反映脏腑精气的盛衰，故望神重点是观察两目。一般而言，凡两目神光充沛，精彩内含，运动灵活，视物清晰者为有神，是脏腑精气充足之象；凡两目浮光外露，目无精彩，运动不灵，视物模糊者为无神，是脏腑精气虚衰之征。 ２．色泽 是指人体周身皮肤（以面部为主）的色泽。《医门法律》说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”皮肤的色泽荣润或枯搞，是脏腑精气盛衰的重要表现。 ３．神情 指人的精神意识和面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心神为人体的主宰，在人体生命活动中具有重要的作用。心神正常，则人神志清晰，思维有序，表情自然，反映灵敏；反之如心神已衰，则神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反映迟钝。 ４．体态 指人的形体动态。形体丰满还是消瘦，动作自如还是艰难，也是机体功能强弱的外征，是反映神之好坏的主要标志。 望神时除重点观察上述几方面外，还要结合神在其他方面的表现，如语言、呼吸、舌象、脉象等，进行综合判断。 （三）神的分类及判断 临床根据神的盛衰和病情的轻重一般可分为得神、少神、失神、假神及神乱五类。 １. 得神 又称“有神”。其临床表现为两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏。提示精气充盛，体健神旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。 ２. 少神 又称“神气不足”。其临床表现为两目晦滞，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓。提示精气不足，机能减退，多见于虚证患者或疾病恢复期病人。 ３．失神 又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。 （1）精亏神衰而失神：临床表现为两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦。提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病重病之人，预后不良。 （2）邪盛神乱而失神：临床麦现为神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。 ４．假神 久病、重病之人，精气本已极度衰竭，而突然一时间出现某些神气暂时“好转”的虚假表现者是为假神。如原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆；本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。 假神的出现，是因为脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决所致，古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。 假神与病情好转应加以区别。一般假神见于垂危病人，病人局部症状的突然“好转”，与整体病情的恶化不相符合，且为时短暂，病情很快恶化。重病好转时，其精神好转是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，身体功能渐复等。 得神、少神、失神、假神的鉴别，见表2-1。 表2-1得神、少神、失神、假神鉴别表
５. 神乱 指神志错乱失常。临床常表现为焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和卒然昏倒等，多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。 （1）焦虑恐惧：指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室的症状。多属虚证，常见于卑惵、脏躁等病人，多由心胆气虚，心神失养所致。 （2）狂躁不安：指病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏的症状。多属阳证，常见于狂病等，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致。 （3）淡漠痴呆：指病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。多属阴证，常见于癫病、痴呆等，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。 （4）卒然昏倒：指病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常的症状。属痫病，多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。 神志错乱失常与邪盛神乱而失神的临床意义不同。前述邪盛所致神昏谵语，循衣摸床等，亦属神乱，但主要是言神志昏迷，一般出现于全身性疾病的严重阶段，病重已至失神；此处所说神乱主要是言神志错乱，多反复发作，缓解时常无“神乱”表现，病情不一定危重，神乱症状主要是作为诊病的依据。 二、望色 望色，又称“色诊”，是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。 望色实际上包括对体表黏膜、分泌物和排泄物色泽的观察，而重点是对面部色泽的望诊。 色诊具有悠久的历史，早在两千多年前的《内经》中就有望色诊病的详细记载，如《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问·五脏生成》中描述了五脏常色、病色、死色的具体表现，《灵枢·五色》详细记述了面部分侯脏腑的部位。由于色诊在临床诊病中具有重要的价值，故受到历代医家的普遍重视。 （一）望色诊病的原理 １．色、泽的意义与关系 望“色”，实际包括望皮肤的颜色和光泽。 （1）皮肤的颜色：一般分成赤、白、黄、青、黑五种色调，简称为五色。皮肤的颜色可反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，当脏腑有病时，则可显露出相应的异常颜色。 （2）皮肤的光泽：指肤色的荣润或枯槁。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。 《四诊抉微》说：“夫气由脏发，色随气华。”说明人体的肤色随着精气的充养而光彩于外，而精气是由脏腑的功能活动所产生，因此皮肤的光泽是脏腑精气盛衰的表现。临床所见不论何色，凡有色有气，表示脏腑精气内藏未衰；若有色无气，表示脏腑精气泄露衰败。气与色相比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。五色之中，凡明润含蓄为气至，晦暗暴露为气不至，正如《望诊遵经》所说：“有气不患无色，有色不可无气也。”但临床诊病时，还必须将泽与色两者综合起来，才能做出正确的判断。 ２．望面色的诊断意义 《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍。”由于心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，特别是多气多血的足阳明胃经分布于面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣；加之面部皮肤外露，其色泽变化易于观察。凡脏腑的虚实、气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映于外，因而临床将面部作为望色的主要部位。 ３．面部分候脏腑 面部分候脏腑，是将面部不同部位分候不同的脏腑，通过观察面部不同部位色泽的变化，以诊察相应脏腑的病变。根据《内经》的有关论述，具体分候方法有两种： （1）《灵枢·五色》分候法：该篇将面部的不同部位加以命名。 表2-2《灵枢·五色》面部名称及所候脏腑
（2）《素问·刺热》分候法：以额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。 以上两种面部分候脏腑的方法，可作为临床诊病的参考。应用时，应以观察病人面部整体色泽变化为主，以分部色诊为辅。一般内伤杂病多应用《灵枢·五色》面部分候脏腑，而外感热病则多按《素问·刺热》面部分候脏腑。 （二）常色和病色 面色可分为常色和病色两类。 １．常色 健康人面部皮肤的色泽，谓之常色。其特点是明润，含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。正如《望诊遵经》所说：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”含蓄，即面色红黄隐隐，见于皮肤之内，而不特别显露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。正如《四诊抉微》所说：“内含则气藏，外露则气泄。” 由于体质禀赋、季节、气候、环境等的不同而有差异，常色又可分为主色和客色两种： （1）主色：人之种族皮肤的正常色泽是为主色，又称正色。主色为人生来就有的基本肤色，属个体素质，终生基本不变。但由于种族、禀赋的原因，主色也有偏赤、白、青、黄、黑的差异。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》说：“五脏之色，随五形之人而见，百岁不变，故为主色也。”我国多数民族属于黄色人种，其主色的特点是红黄隐隐，明润含蓄。 （2）客色：因外界因素（如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色（特别是面色），谓之客色。客色属于常色范围，因此仍具有常色的明润、含蓄等基本特征。其变化不如主色明显，并且是暂时的，易于恢复成主色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，长夏可面色稍黄，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所说：“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。”又如天热则脉络扩张，气血充盈，面色可稍赤；天寒则脉络收缩，血行减少而迟滞，面色可稍白或稍青。这些变化均属正常范围，临床须仔细观察，才能发现和领会。 除上述变化外，人的面色也可因情绪、运动、饮酒、水土、职业、日晒等影响而发生变化，但只要不失明润含蓄的特征，仍属常色的范畴。 ２．病色 人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。病色的特点是晦暗、暴露。晦暗，即面部皮肤枯槁晦暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现。暴露，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。如实热证见满面通红，即为病色外现；肾病患者出现面黑暴露，枯槁无华，即为真脏色外露。故病色可反映不同性质、不同脏腑的病变。 一般而言，新病、轻病、阳证病人的面色鲜明显露但尚有光泽，而久痛、重病、阴证则面色暴露与晦暗并见。观察病色的关键，在于分辨面色的善色与恶色。 (1)善色：指病人面色虽有异常，但仍光明润泽。这说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证，其病易治，预后较好，故称善色。如黄疸病人面色黄而鲜明如橘皮色，即为善色。 (2)恶色：指病人面色异常，且枯槁晦暗。这说明病变深重，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴证，其病难治，预后较差，故称恶色。如鼓胀病人面色黄黑晦暗枯槁，即为恶色。 《内经》对审察面部色泽已有较详细的记载，并以取类比象的方法来形容面色的“平、病、善、恶”。据《素问·脉要精微论》和《素问·五脏生成》中的有关论述，列表鉴别如下(表2-2)。 表2-2《内经》论述面部色泽变化归纳表
（三）五色主病 病色可分为赤、白、黄、青、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。《灵枢·五色》认为：以五色分属于五脏，其对应关系是“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”；以五色反映疾病的不同性质，则“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。这种根据病人面部五色变化以诊察疾病的方法，即五色主病，或称“五色诊”。其具体表现和主病如下： １．赤色 主热证，亦可见于戴阳证。 满面通红者，属实热证。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。 午后两颧潮红者，属阴虚证。是因阴虚阳亢，虚火炎上所致。可见于肺痨等病人。 久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游移不定者，属戴阳证。是因久病肾阳虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳上越所致，属病重。 古人按五行理论，认为火形人面色稍赤；夏季面色稍赤为正常。心病面赤而枯槁晦暗，如衃血，或如赫石者，为真脏色见；肺病面赤无华为难治。 ２．白色 主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证。 病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。 面色淡白无华，唇舌色淡者，多属血虚证或失血证。面色白光白者，多属阳虚证；若白光白虚浮，则多属阳虚水泛。面色苍白者，多属亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。因阳气暴脱，脱血夺气，则气血不荣，面部脉络血少，血行迟滞而兼血郁所致；若阴寒内盛，寒邪凝滞，面部脉络收缩而凝滞，亦可见面色苍白。 古人按五行理抡，认为金形人面色可略白；秋季面色稍白为正常。肺病面白枯槁无华，如枯骨之色者，为真脏色见；肝病面白无华为难治。 ３．黄色 主脾虚、湿证。 病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。 面色萎黄者，多属脾胃气虚，气血不足。因脾胃虚衰，水谷精微不足，气血化生无源，机体失养，故面色淡黄无华。 面黄虚浮者，属脾虚湿蕴。因脾运不健，机体失养，水湿内停，泛溢肌肤所致。 面目一身俱黄者，为黄疸。其中面黄鲜明如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。 古人按五行理论，认为土形人面色可略黄；长夏面色较黄为正常。脾病面黄而枯搞晦暗，如黄土或如枳实之色者，为真脏色见；肾病面黄无华为难治。 ４．青色 主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。 病人面见青色，多由寒凝气滞，或瘀血内阻，或筋脉拘急，或因疼痛剧烈，或因热盛而动风，使面部脉络血行瘀阻所致。 面色淡青或青黑者，属寒盛、痛剧。多因阴寒内盛，经脉挛急收引，不通而痛，以致面部脉络拘急，气血凝滞而色青。可见于骤起的气腹痛、寒滞肝脉等病证中。 突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，则多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛等病人。 久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻，或肺气闭塞，呼吸不利。 面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄）者，可见于肝郁脾虚的病人，胁下每有癥积作痛。 小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风。多因热闭心神，外引筋肉，面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。 古人按五行理论，认为木形人面色稍青；春季面色稍青为正常。肝病面青而枯槁晦暗，色如枯草者，为真脏色见；脾病面青无华为难治。 ５．黑色 主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。 病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。 面黑暗淡或黧黑者，多属肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，浊阴上泛所致。 面黑干焦者，多属肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。 眼眶周围发黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。 面色黧黑，肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。 古人按五行理论，认为水形人面色稍黑；冬季面色稍黑为正常。肾病面黑而枯槁晦暗，如锅底之炲者，为真脏色见；心病面黑无华为难治。 （四）望色十法 望色十法，是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭等十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。 望色十法，由清·汪宏《望诊遵经》根据《灵枢·五色》“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处”的论述，结合临床实践而归纳成的。望色十法的具体内容是： １．浮和沉 浮，是面色浮显于皮肤之外，多主表证；沉，是面色沉隐于皮肤之内，多主里证。面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转浮，是病邪自里达表。 ２．清和浊 清，是面色清明，多主阳证；浊，是面色浊暗，多主阴证。面色由清转浊，是病从阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳。 ３．微和甚 微，是面色浅淡，多主虚证；甚，是面色深浓，多主实证。面色由微转甚，是病因虚而致实；由甚转微，是病由实而转虚。 ４．散和抟 散，是面色疏散，多主新病，或病邪将解；抟，是面色壅滞，多主久病，或病邪渐聚。面色由抟转散，是病虽久而邪将解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚。 ５．泽和夭 泽，是面色润泽，主精气未衰，病轻易治；夭，是面色枯槁，主精气已衰，病重难医。面色由泽转夭，是病趋重危；由夭转泽，是病情好转。 望色十法，以浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭五对纲领，对病情的表里、阴阳、新久、轻重、善恶，乃至邪正的虚实和疾病的转归情况，作了细致的分析。说明病人的肤色不论其见何种颜色，凡是呈沉、浊、抟、夭表现的，多属里证、久病、重病；反之，呈浮、清、散、泽表现的，多属表证、新病、轻病。 （五）望色的注意事项 １．知常达变，综合判断 色诊目前尚无统一的客观标准可作判断依据，因此望色时须把病人的面色（或肤色等）与其所处人群的常色作比较来加以判断。如病人属某一局部色泽改变，还可与其自身对应部位的正常肤色进行比较。当病人因原来肤色较深不易发现其他病色，或因病情复杂、面色与病性不符时，则须观察病人体表其他部位组织（如舌体）的色泽，并结合其他诊法进行综合判断，以免造成误诊。 ２．整体为主，荣枯为要 临床望色，应将五色主病、望色十法、五色善恶、面部分候脏腑等各种望色方法相参运用。 望色应以病人的整体面色（或肤色）为主，并以面色的荣润含蓄或晦暗枯槁作为判断病情轻重和估计预后的主要依据。《内经》中面部分部色诊的理论、前人根据五行学说提出的五色生克顺逆的理论，可作为临床诊病的参考。但实际应用时不可机械刻板，必须四诊合参，灵活运用。诚如《望诊遵经》所说：“倘色夭不泽，虽相生亦难调治；色泽不夭，虽相克亦可救疗。” ３．排除干扰，辨别假象 面部色泽除可因疾病而发生异常改变外，还可因气候（详见“客色”）、光线、昼夜、情绪、饮食等非疾病因素的影响而发生变化，故望色诊病时还要注意排除上述因素的干扰，以免造成误诊。 （1）光线：有色光线可使面色发生相应的色调改变而失其本来面色，故望色诊病时应在自然光线（日光）下进行，如无自然光线也应在无色灯光下进行。 （2）昼夜：白昼卫气浮于表，则面色光辉外映；黑夜卫气沉于里，则面色隐约内含。 （3）情绪：喜则神气外扬而面赤，怒则肝气横逆而面青，忧则气并于中而色沉，思则气结于脾而面黄，悲则气消于内而泽减，恐则精神荡惮而面白。 （4）饮食：酒后脉络扩张，则面红目赤；饱食胃气充盈，则面益荣润光泽；过饥胃气消减，则面色泽减而少气。 三、望形 望形，又称望形体，是观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。 中医很早就有望形诊病的记载，如《素问·三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”《素问·经脉别论》也说：“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”由于审察形体有助于对疾病的诊断和治疗，故为历代医家所重视。 （一）望形诊病的原理 皮、肉、脉、筋、骨，是构成人的躯体的五种基本组织。人体以五脏为中心，五脏与五体有着密切的联系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合血脉、肝合筋腱、肾合骨骼。五体赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外。形体的强弱与内脏功能的盛衰是统一的，一般内盛则外强，内衰则外弱。故观察病人形体强弱胖瘦的不同表现，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰。而不同的体质形态，其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和患病后疾病的转归也不同。如素体阳盛者，患病易从阳而化热；素体阴盛者，患病易从阴而转寒。所以，观察病人的体质类型有助于对疾病的诊断。 （二）望形体的内容 １．形体强弱 观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。 （1）体强：指身体强壮。表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮等。为形气有余，说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，不易生病，有病易治，预后较好。 （2）体弱：指身体衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，筋弱无力等。为形气不足，说明体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，容易患病，有病难治，预后较差。 观察形体组织的强弱状态，有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。如心主血脉，面色荣润，脉象和缓，是心气充盛，气血调和的表现；面色枯槁，脉律紊乱，则属心气血虚，脉气不调。肺主皮毛，皮肤荣润光泽，腠理致密，是肺气充沛，营卫充盛的表现；皮肤枯槁，腠理疏松，则属肺气亏虚，营卫不足。脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足的表现；肌肉消瘦，软弱无力，则属脾胃气虚，气血不足。肝主筋，筋粗有力，关节运动灵活，是肝血充盛，血能荣筋的表现；筋细无力，关节屈伸不利，则属肝血不足，筋失血养。肾主骨，骨骼粗壮坚实，是肾气充盛，髓能养骨的表现；骨骼细小脆弱，或有畸形，则属肾气不足，发育不良。 ２. 形体胖瘦 正常人胖瘦适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。 （1）肥胖：体重超过正常标准２０％者，一般可视为肥胖。其体形特点是头圆形，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便，体形肥胖。若胖而能食，为形气有余；肥而食少，是形盛气虚。肥胖多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。由于形盛气虚，水湿难以周流，则痰湿积聚，故有“肥人多痰”，“肥人湿多”之说。 （2）消瘦：体重明显下降，较标准体重减少１０％以上者，一般可视作消瘦。其体形特点是头长形，颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，大腹瘦瘪，体形显瘦长。若形瘦食多，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。消瘦多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致。由于消瘦者，形瘦皮皱，多属阴血不足，内有虚火的表现，易患肺痨等病。故有“瘦人多火”之说。若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。此即《内经》所谓“大骨枯槁，大肉陷下”。 此外，在观察形体胖瘦时应注意其内在精气的强弱（主要表现为脏腑功能的强弱），并把形与气两者综合起来加以判断，才能得出正确的结论。如《四诊抉微》说：“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”即是说精气充于形体之中，形体虽胖而精气不足，少气乏力者，抗病力弱，故主夭；形体虽瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力强，故主寿。由此可见，形与气两者相比较，气的强弱尤具重要意义。 ３．体质形态 体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。体质在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感受性，不同体质的人得病后的转归也有不同，故观察病人的体质形态有助于了解病人阴阳气血的盛衰和预测疾病的发展转归，可作为临床治疗的参考。 中医早在《内经》中就有关于人体体质形态的划分、体质与疾病关系的论述。目前一般主张将人的体质分为阴脏人、阳脏人、平脏人三种类型。 （1）阴脏人：体型偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺，患病易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。正如《医法心传》所说：“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒。”“阴脏者所感之病，阴者居多。” （2）阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺，患病易于从阳化热，导致伤阴伤津。正如《医法心传》所说：“阳脏者阴必虚，阴虚者多火。”“阳脏所感之病，阳者居多。” (3)平脏人：又称阴阳和平之人，体型介于阴脏人和阳脏人两者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是大多数人的体质类型。正如《医法心传》所说：“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热。至于补剂，亦当阴阳平补。” 此外，望形体的内容还包括对各种形体畸形的观察，其具体表现和临床意义详见局部望诊。 四、望态 望态，又称望姿态，是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察病情的方法。 (一)望态诊病的原理 病人的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。阳主动，阴主静。阳、热、实证病人，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴、寒、虚证病人，机体功能衰减，多表现为喜静懒动。此外，不同的疾病常常可迫使病人采取不同的体位和动态，以减轻疾病痛苦。因此，观察病人的动静姿态和体位动作不仅可以判断疾病的属性，也有助于疾病的诊断。正如《望诊遵经》所说：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。” （二）望态的内容 １．动静姿态 正常人能随意运动而动作协调，体态自然。若病及脑神，或筋骨经脉发生病变，常可使肢体动静失调，或不能运动，或处于强迫、被动、护持等特殊姿态。《望诊遵经》说：“体态异焉，总而言之，其要有八：曰动，曰静，曰强，曰弱，曰俯，曰仰，曰屈，曰伸。八法交参，则虽行住坐卧之际，作止语默之间，不外乎此。”此即所谓“望诊八法”，其辨证意义一般是：动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证；静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证。可作为望动静姿态的要点。 （1）坐形：如坐而仰首，多见于哮病、肺胀、气胸，痰饮停肺、肺气壅滞等病证；坐而喜俯，少气懒言，多属体弱气虚；但卧不能坐，坐则晕眩，不耐久坐，多为肝阳化风，或气血俱虚、脱血夺气；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视，为精神衰败。 （2）卧式：卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒证、虚证；卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧，多属阳证、热证、实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。咳逆倚息不得卧，卧则气逆，多为肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮。坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。 （3）立姿：如站立不稳，其态似醉，常并见眩晕者，多属肝风内动或脑有病变；不耐久站，站立时常欲依靠它物支撑，多属气血虚衰。站立（或坐）时常以两手扪心，闭目不语，多见于心虚怔忡；若以两手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征。 （4）行态：如以手护腰，弯腰曲背，行动艰难，多为腰腿病；行走之际，突然止步不前，以手护心，多为脘腹痛或心痛；行走时身体震动不定，是肝风内动，或是筋骨受损，或为脑有病变。 ２．衰惫姿态 脏腑精气充足和功能正常，是人体强壮的根本保证。脏腑精气虚衰和功能低下时，必然影响机体出现相应的衰惫姿态。观察这些衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和预测疾病的转归。 《素问·脉要精微论》说：“夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”即是说：头是精气神明所居之处，如头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光，是精气神明将衰惫之象；背前连胸，是心肺所居之处，如后背弯曲，两肩下垂，是心肺宗气将衰惫之象；腰与肾功能关系密切，如腰酸软疼痛不能转动，是肾将衰惫之象；膝为筋腱聚会之处，如两膝屈伸不利，行则俯身扶物，是筋将衰惫之象；骨为藏髓之处，如不能久立，行则振摇不稳，是髓不养骨，骨将衰惫之象。以上衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重。 ３．异常动作 不同的疾病可产生不同的病态，观察病人肢体的异常动作有助于相应疾病的诊断。 病人唇、睑、指、趾颤动者，如见于外感热病，多为动风先兆；如见于内伤虚证，多为气血不足，筋脉失养，虚风内动。 颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张者，常见于小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等。 卒然跌倒，不省人事，口眼斜，半身不遂者，属中风病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。 恶寒战栗，谓之寒战，见于疟疾发作，或为外寒袭表，或为伤寒温病邪正剧争欲作战汗之时。 肢体软弱，行动不便，多属痿病。关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。 儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，呶嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由气血不足，风湿内侵所致。 第二节局部望诊 局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入、细致地观察，以测知相应脏腑的病变情况。由于人体是一个有机整体，全身的病变可反映于相应局部，局部的病变也可影响于全身，故观察局部的异常变化，有助于了解整体的病变。 局部望诊时，要熟悉所望部位的生理特征及其与脏腑经络的内在联系，将病理体征与正常表现相比较，并联系其与脏腑经络的关系，结合其他诊法，从整体角度进行综合分析，以认识局部病理体征所提示的临床意义。 局部望诊的内容，包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。 一、望头面 （一）望头部 头为精明之府，内藏脑髓，为元神所居之处；脑为髓之海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余；头又为诸阳之会，脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。望诊时应注意观察头颅、囟门、头发的异常。 １．头颅 头形的大小异常和畸形，多见于正值颅骨发育期的婴幼儿，可成为某些疾病的典型体征。头颅的大小以头围（头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长）来衡量，一般新生儿约３４cm，６个月时约４２cm，１周岁时约４５cm，２周岁时约４７cm，３周岁时约４８.５cm。明显超出此范围者为头形过大，反之为头形过小。 （1）头大：小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者，多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。 （2）头小：小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。 （3）方颅：小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，亦是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。 （4）头摇：病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰，脑神失养所致。 ２．囟门 囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后２～４个月内闭合；前囟呈菱形，约在出生后１２～１８个月内闭合。 （1）囟填：即囟门突起。多属实证，多因温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但小儿在哭泣时囟门暂时突起为正常。 （2）囟陷：即囟门凹陷。多属虚证，多因吐泻伤律，气血不足和先天肾精亏虚，脑髓失充所致。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。 （3）解颅：即囟门迟闭。是肾气不足，发育不良的表现，多见于佝偻病患儿，常兼有“五软”（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）、“五迟”（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）等症状表现。 ３．头发 头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛，精血充足的表现。 （1）发黄：指发黄干枯，稀疏易落。多属精血不足，可见于大病后或慢性虚损病人。小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，多因先天不足，肾精亏损所致；小儿发结如穗，枯黄无泽，多属于疳积。 （2）发白：指青年白发。发白伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血所致。发白有因先天禀赋所致者，不属病态。 （3）脱发：片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多为血虚受风所致。青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚；有头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥所致。 （二）望面部 面部又称颜面，指包括额部在内的脸面部。面部是脏腑精气上荣的部位，尤其是心之气血及心神活动外华之处。观察面部的色泽形态和神情表现，不仅可以了解神的衰旺，而且可以诊察脏腑精气的盛衰和有关的病变。 望面部包括望面部色泽、望面容等内容，此处重点叙述面容异常。 １．面形异常 （1）面肿：面部浮肿，多见于水肿病，常是全身水肿的一部分。其中眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪，肺失宣降所致；兼见面色白光白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致；兼见面唇青紫、心悸气喘、不能平卧者，多属心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心所致。 （2）腮肿：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛者，为痄腮，因外感温毒之邪所致，多见于儿童。若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，为发颐，或为托腮痈，因阳明热毒上攻所致。耳下腮部出现肿块，不红不热者，多为腮腺肿瘤。 （3）面削颧耸：又称面脱。指面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷。因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，多见于慢性病的危重阶段。 （4）口眼斜：突发一侧口眼斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜者，病名曰口僻，为风邪中络所致。口眼斜兼半身不遂者，多为中风，为肝阳化风，风痰阻闭经络所致。 ２．特殊面容 （1）惊怖貌：指患者面部呈现恐惧的症状。多见于小儿惊风、客忤以及癫病、瘿气等病。若于声、光、风刺激，或见水、闻水声时出现者，可能为狂犬病。 （2）苦笑貌：指患者面部呈现无可奈何的苦笑样症状。是由于面部肌肉痉挛所致，乃破伤风的特殊征象。 二、望五官 面部眼、耳、鼻、口、舌五官，与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》说：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”故望五官的异常变化，可以了解脏腑的病变。望舌将另作专章论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈和咽喉等望诊内容。 （一）望目 目为肝之窍，心之使，目为肾精之所藏，为血之宗，五脏六腑之精气皆上注于目，故目与五脏六腑皆有联系（图2-4），而与心、肝、肾的关系更为密切，可反映脏腑精气的盛衰。《重订通俗伤寒论》说：“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。” 古人将目的不同部位分属于五脏，如《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑睛，血之精为络，其窠气之精为白睛，肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为“五轮学说”，即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮（图2-5），并且认为观察五轮的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。五轮学说对眼科临床和内科病证的诊断具有一定的意义。 望目应重点观察两眼的目神、目色、目形和目态的异常改变。 １．目神 是诊察两目的神气之有无。凡视物清楚，精彩内含，神光充沛者，是目有神；若视物昏暗，目无精彩，浮光暴露者，是目无神。石芾南说：“人之神气，栖于两目。”故目神是望神的重点。目有神者，精气未虚，虽病易治；目无神者，精气亏虚，病重难治。因而《形色外诊简摩》指出：“凡病虽剧，而两眼有神，顾盼灵活者吉”。 ２．目色 正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明。《灵枢·论疾诊尺》说：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”这是目色与五脏的关系。其异常改变主要有： 目赤肿痛，多属实热证。如白睛发红，为肺火或外感风热；两眦赤痛，为心火上炎；睑缘赤烂，为脾有湿热；全目赤肿，为肝经风热上攻。 白睛发黄，为黄疸的主要标志，多由湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。 目眦淡白，属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。 目胞色黑晦暗，多属肾虚；目眶周围色黑，常见于肾虚水泛，或寒湿下注。 黑睛灰白混浊，称为目生翳。多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火炎等，使黑睛受伤而成。目生翳是黑睛疾病的主要病变形式和必有症状，眼外伤及某些全身疾病、小儿疳积等亦可见目生翳。 ３．目形 目胞浮肿，多为水肿的表现。因目胞属脾，脾恶湿，且该处组织疏松，故水肿可先见于目胞。但健康人低枕睡眠后一时性胞睑微肿不属病态。 眼窝凹陷，多见于吐泻伤津或气血虚衰的病人。若久病重病眼窝深陷，甚则视不见人，则为阴阳竭绝之候，属病危。 眼球突出，兼喘咳气短者，属肺胀，因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；若兼颈前肿块，急躁易怒者，为瘿气，因肝郁化火，痰气壅结所致。 胞睑红肿，若睑缘肿起结节如麦粒，红肿不甚者，为针眼；若胞睑漫肿，红肿较重者，为眼丹。二者皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。 ４．目态 正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径约为３～４mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有： （1）瞳孔缩小：可见于川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒，以及某些西药导致的药物性瞳孔缩小等；眼部疾病见之，主要为瞳神紧小等。 （2）瞳孔散大：常见于绿风内障、青风内障等五风内障、青盲等病人，亦见于杏仁中毒以及某些西药导致的药物性瞳孔散大等。危急症病人，瞳孔完全散大，为脏腑功能衰竭、心神散乱、濒临死亡的重要体征。如一侧瞳孔逐渐散大，可见于温热病热极生风证，中风，颅脑外伤或颅内肿瘤等病人。青少年或成年人在极度兴奋、恐惧、愉快及疼痛之时，出现瞳孔散大，多系情绪急剧变化所致。 （3）目睛凝视：又称目睛微定。指病人两眼固定，不能转动。固定前视者，称瞪目直视；固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动之征，常有神昏，抽搐等表现，属病重；或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证；瞪目直视还见于瘿气。 （4）昏睡露睛：指病人昏昏欲睡，睡后胞睑未闭而睛珠外露。多属脾胃虚衰，或吐泻伤津，以小儿为多见，因脾虚清阳不升，或津液大伤，神气衰惫，胞睑启闭失司所致。某些厥病类病人亦常表现有昏睡露睛，是神明失主之故，病情多属危重。 （5）胞睑下垂：又称睑废。指胞睑无力张开而上睑下垂。其中双睑下垂者，多为先天不足，脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰或外伤所致。 （二）望耳 肾开窍于耳，心寄窍于耳，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围（图2-6）。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经络，三百六十五络，……其别气走于耳而为听。”故耳为“宗脉之所聚”。此外，在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点。所以耳与全身均有联系，而尤与肾、胆关系密切，所以望耳可以诊察肾、胆和全身的病变。 耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系，其分布大致像一个在子宫内倒置的胎儿，头颅在下，臀足在上（图2-7）。当身体的某些部位有了病变时，在耳廓的相应部位就可以出现充血、变色、变形、丘疹、水泡、脱屑、糜烂或明显的压痛等病理改变，可作为诊断的参考。 １．耳之色泽 正常人耳廓色泽红润，是气血充足的表现。耳轮淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多为肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的病人；耳轮干枯焦黑，多属肾精亏虚，精不上荣，为病重，可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病人；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为出麻疹的先兆。 ２．耳之形态 正常人耳廓厚大，是肾气充足的表现。耳廓瘦小而薄，是先天亏损，肾气不足；耳廓肿大，是邪气充盛之象。耳轮干枯萎缩，多为肾精耗竭，属病危；耳轮皮肤甲错，可见于血瘀日久的病人。 ３．耳内病变 耳内流脓水，称为脓耳，多由肝胆湿热，蕴结日久所致；脓耳后期转虚，则多属肾阴不足，虚火上炎。耳道之内赘生小肉团，称为耳痔，因湿热痰火上逆，气血瘀滞耳道而成。耳道局部红肿疼痛，为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致。 （三）望鼻 鼻居面部中央，为肺之窍；鼻称明堂，为脾之所应。鼻之周围有各脏腑的相应部位，五脏次于中央，六腑夹其两侧，故认为“五色独决于明堂”（《灵枢·五色》）。此外，足阳明胃经分布于鼻旁。所以望鼻不仅可以诊察肺和脾胃的病变，而且还可以判断脏腑的虚实、胃气的盛衰、病情的轻重和预后。 １．鼻之色泽 正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。鼻端微黄明润，见于新病为虽病而胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复，属向愈。鼻端色白，多属气血亏虚，或见于失血病人；鼻端色赤，多属肺脾蕴热；鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；鼻端色微黑，常是肾虚寒水内停之象；鼻端晦暗枯稿，为胃气已衰，属病重。鼻头枯槁，是脾胃虚衰，胃气失荣之候。 ２．鼻之形态 鼻头红肿生疮，多属胃热或血热；鼻端生红色粉刺，称为酒齄鼻，多因肺胃蕴热，使血瘀成齄所致；鼻柱溃陷，多见于梅毒病人；鼻柱塌陷，且眉毛脱落，多为麻风恶候。鼻翼煽动，称为鼻煽，多见于肺热，或为哮病，是肺气不宣，呼吸困难的表现；若重病中出现鼻孔煽张，喘而额汗如油，是肺气衰竭之危候。 ３．鼻内病变 鼻孔干燥，黑如烟煤，多属高热日久或阳毒热深。鼻塞流涕，可见于外感表证或鼻渊等，其中鼻流清涕者多属外感风寒；鼻流浊涕者多属外感风热；鼻流腥臭脓涕者多为鼻渊，为外邪侵袭或胆经蕴热上攻于鼻所致。鼻腔出血，称为鼻衄，多因肺胃蕴热灼伤鼻络，或外伤所致。鼻孔内赘生柔软、半透明的光滑小肉，撑塞鼻孔，气息难通者，为鼻息肉[鼻痔]，多由湿热邪毒壅结鼻窍所致。 （四）望口与唇 口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，主要可以诊察脾与胃的病变。 １．望口 （1）口之形色：口角流涎，小儿见之多属脾虚湿盛，成人见之多为中风口歪不收。唇内和口腔肌膜出现灰白色小溃疡，周围红晕，局部灼痛者，为口疮。口腔肌膜糜烂成片，口气臭秽者，为口糜，多由湿热内蕴，上蒸口腔所致。小儿口腔、舌上出现片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致。 （2）口之动态：正常人口唇可随意开合，动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”：口张——口开而不闭，属虚证。若状如鱼口，张口气直，但出不入，则为肺气将绝，属病危。口噤——口闭而难开，牙关紧急，属实证。多因筋脉拘急所致，可见于中风、痫病、惊风、破伤风、马钱子中毒等。口撮——上下口唇紧聚，为邪正交争所致，可见于新生儿脐风，表现为撮口不能吮乳；若兼见角弓反张者，多为破伤风病人。口——口角向一侧歪斜，可见于口僻，属风邪中络；或见于中风，为风痰阻络。口振——战栗鼓颌，口唇振摇，多为阳衰寒盛或邪正剧争所致，可见于外感寒邪，温病、伤寒欲作战汗，或疟疾发作。口动——口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，则为热极生风或脾虚生风之象。 ２．察唇 （1）唇之色泽：唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调匀的表现。唇色淡白，多属血虚或失血，是血少不能上充于唇络所致；唇色深红，多属热盛，是因热而唇部络脉扩张，血液充盈所致；嘴唇红肿而干者，多属热极；嘴唇呈樱桃红色，多见于煤气中毒；嘴唇青紫，多属血瘀证，可见于心气、心阳虚衰和严重呼吸困难的病人；嘴唇青黑，多属寒盛、痛极，是因寒盛血脉凝涩，或痛极血络郁阻所致。 （2）唇之形态：唇干而裂，为津液已伤，多属燥热伤津或阴虚液亏。嘴唇糜烂，多为脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致。唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。唇角生疔，麻木痒痛，为锁口疔；人中部生疔，人中沟变浅平，麻木痒痛，为人中疔。久病而人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，为脾气将绝，属病危。 （五）望齿与龈 齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望牙齿与牙龈主要可以诊察肾、胃的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡，正如叶天士所说：“温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。” １．察牙齿 （1）牙齿色泽：正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足、津液未伤的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭、精不上荣所致，可见于温热病的晚期，属病重。牙齿枯黄脱落，见于久病者多为骨绝，属病重。齿焦有垢，为胃肾热盛，但气液末竭；齿焦无垢，为胃肾热甚，气液已竭。 （2）牙齿动态：牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风。咬牙啮齿，多为热盛动风。睡中啮齿，多因胃热或虫积所致，亦可见于常人。 ２．望牙龈 （1）牙龈色泽：正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多属血虚或失血，因血少不能充于龈络所致；牙龈红肿疼痛，多为胃火亢盛，因火热循经上炎，熏灼于牙龈所致。 （2）牙龈形态：牙缝出血，称为齿衄，可因撞击等外力损伤，或胃腑积热，肝经火盛及阴虚火旺，脉络受损，或脾气虚弱，血不循经所致。龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，称为牙宣，多属肾虚或胃阴不足，虚火燔灼，龈肉失养所致。牙龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落者，称为牙疳，多因外感疫疠之邪，积毒上攻所致。 （六）望咽喉 咽通于胃腑，是饮食之道，为胃所系；喉连于气道，为气息之门，归肺所属；足少阴肾经循喉咙，夹舌本，亦与咽喉关系密切。故望咽喉主要可以诊察肺、胃、肾的病变。 １．咽喉色泽 健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。 若咽部深红，肿痛明显者，属实热证，多由肺胃热毒壅盛所致；若咽部嫩红、肿痛不显者，属阴虚证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致；咽部淡红漫肿，多由痰湿凝聚所致。 ２．咽喉形态 （1）红肿：一侧或两侧喉核红肿肥大，形如乳头或乳蛾，表面或有脓点，咽痛不适者，为乳蛾（图2-8），属肺胃热盛，邪客喉核，或虚火上炎，气血瘀滞所致。咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽困难，身发寒热者，为喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。 （2）成脓：咽部肿痛，若肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退者，为脓已成；若肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚者，为未成脓。 （3）溃烂：咽部溃烂，分散表浅者，为肺胃之热轻浅或虚火上炎；溃烂成片或洼陷者，为肺胃热毒壅盛；咽部溃腐日久，周围淡红或苍白者，多属虚证。 （4）伪膜：咽部溃烂处表面所覆盖的一层黄白或灰白色膜，称为伪[假]膜。如伪膜松厚，容易拭去者，病情较轻，是肺胃热浊之邪上壅于咽；若伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生者，为白喉，多见于儿童，属烈性传染病。
第二章 望诊(下) 三、望躯体 望躯体的内容包括望颈项、胸胁、腹部和腰背部。 （一）望颈项 颈项是连接头部和躯干的部分，其前部称颈，后部称项。颈项起着支撑头部，连接头身的重要作用；颈项中有气管、食道、脊髓和血脉通过，是清气、饮食、气血、津液循行之要道；手足阳明经与任脉行于颈，太阳经与督脉行于项，少阳经行于两侧，是经气运行之路。颈项若有阻滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦往往可在颈项部反映出来。 １．外形 正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长，男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。其异常表现主要有： （1）瘿瘤：指颈部结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽而上下移动（图2-9）。多因肝郁气结痰凝所致，或因水土失调，痰气搏结所致。 （2）瘰疬：指颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠。多由肺肾阴虚，虚火内灼，炼液为痰，结于颈部，或因外感风火时毒，夹痰结于颈部所致。 （3）颈瘘：指颈部痈肿、瘰疬溃破后，久不收口，形成管道。病名曰鼠瘘。因痰火久结，气血凝滞，疮孔不收而成。 （4）项痈、颈痈：项部或颈部两侧焮红漫肿，疼痛灼热，甚至溃烂流脓者，谓之项痈或颈痈。多由风热邪毒蕴蒸，气血壅滞，痰毒互结于颈项所致。 （5）气管偏移：指气管不居中，向一侧偏移。多为胸膈有水饮或气体，或因单侧瘿瘤、肿物等，挤压、牵拉气管所致，可见于悬饮、气胸、石瘿、肉瘿、肺部肿瘤等病。 ２．动态 正常人的颈项转侧俯仰自如，其活动范围约是：左右旋转各３０度，后仰３０度，前屈３０度，左右侧屈各４５度。其异常改变主要有： （1）项强：指项部拘紧或强硬。如项部拘急牵引不舒，兼有恶寒、发热，是风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致。若项部强硬，不能前俯，兼壮热、神昏、抽搐者，多属温病火邪上攻，或脑髓有病。若项强不适，兼头晕者，多属阴虚阳亢，或经气不利所致。如睡眠之后，项强而痛，并无它苦者，为落枕，多因睡姿不当，项部经络气滞所致。 （2）项软：指颈项软弱，抬头无力。小儿项软，多因先天不足，肾精亏损，后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿。久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。 （3）颈脉搏动：指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显。可见于肝阳上亢或血虚重证等病人。 （4）颈脉怒张：指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的病人。 （二）望胸胁 横膈以上，锁骨以下的躯干正面谓之胸；胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域谓之胁。胸腔由胸骨、肋骨和脊柱等构成，内藏心肺等重要脏器，属上焦，为宗气所聚，是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头则属肝经；胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁主要可以诊察心、肺的病变和宗气的盛衰，以及肝胆、乳房疾患。 １．外形 正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径（比例约为１.５∶１），小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。常见的胸廓变形有： （1）扁平胸：表现为胸廓较正常人扁平，前后径小于左右径的一半，颈部细长，锁骨突出，两肩向前，锁骨上、下窝凹陷。多见于形瘦之人，或肺肾阴虚、气阴两虚的病人。 （2）桶状胸：表现为胸廓较正常人膨隆，前后径与左右径约相等，颈短肩高，锁骨上、下窝平展，肋间加宽，胸廓呈圆桶状。多为久病咳喘，肺肾气虚，以致肺气不宣而壅滞，日久促使胸廓变形。 （3）鸡胸：表现为胸骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短，肋骨侧壁凹陷，形似鸡之胸廓。多见于小儿佝偻病，因先天不足或后天失养，肾气不充，骨骼发育异常所致。 （4）胸廓两侧不对称：一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊骨常向对侧凸出者，多见于肺痿、肺部手术后等病人；若一侧胸廓膨隆，肋间变宽或兼外凸，气管向健侧移位者，多见于悬饮、气胸等病人。 （5）肋如串珠：指肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠。可见于肾气不足，或后天失养，发育不良的佝偻病患儿。 （6）乳房肿溃：妇女哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热者，为乳痈。多因肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒所致。 ２．动态 胸胁随呼吸而活动。正常人呼吸均匀，节律整齐，每分钟约１６～１８次，胸廓起伏左右对称，均匀轻松。妇女以胸式呼吸为主，男子和儿童以腹式呼吸为主。常见的呼吸异常有： （1）呼吸形式改变：如胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱，多为腹部有病，可见于鼓胀、腹内癥积、腹部剧痛等病人，亦可见于妊娠妇女；如胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强，多为胸部有病，可见于肺痨、悬饮、胸部外伤等病；如两侧胸部呼吸不对称，即胸部一侧呼吸运动较另侧明显减弱，为呼吸运动减弱侧胸部有病，可见于悬饮、气胸、肺肿瘤等病人。 （2）呼吸时间改变：若吸气时间延长，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷，多因吸气困难所致，可见于急喉风、白喉等病人；若呼气时间延长，伴口张目突、端坐呼吸，多为呼气困难所致，可见于哮病、肺胀、尘肺等病人。 （3）呼吸强度改变：如呼吸急促，胸部起伏显著，多为邪热、痰浊阻肺，肺失清肃，肺气不宣所致。如呼吸微弱，胸廓起伏不显，多为肺气亏虚，气虚体弱所致。 （4）呼吸节律改变：呼吸节律不整，表现为呼吸由浅渐深，再由深渐浅，以至暂停，往返重复，或呼吸与暂停相交替，皆为肺气虚衰之象，属病重。 （三）望腹部 腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。 １．外形 正常人腹部对称、平坦（仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线），直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。外形异常主要包括： （1）腹部膨隆：即仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线。若仅腹部膨胀，四肢消瘦者，多属鼓胀，为肝气郁滞，湿阻血瘀所致；若腹部胀大，周身俱肿者，多属水肿病，为肺脾肾三脏功能失调，水湿泛溢肌肤所致；腹局部膨隆，多见于腹内有癥积的病人。 （2）腹部凹陷：即仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线。若腹部凹陷，形体消瘦，多属脾胃虚弱，气血不足，可见于久病脾胃气虚，机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的病人；若腹皮甲错，深凹着脊，可见于长期卧床不起，肉消着骨的病人，为精气耗竭，属病危。 （3）腹壁青筋暴露：即病人腹大坚满，腹壁青筋怒张。多因肝郁气滞，脾虚湿阻日久，导致血行不畅，脉络瘀阻所致，可见于鼓胀重证。 （4）腹壁突起：腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。 ２．动态 正常人腹部动态主要与呼吸活动有关。腹部的动态异常，多因某些病变致使腹式呼吸强度改变有关。可参考“望胸胁”中有关内容。 （四）望腰背部 背为胸中之府，亦为心肺之所居，与肝胆相关。腰为身体运动的枢纽，为肾之府。故望腰背部的异常表现，可以诊察有关脏腑经络的病变。望腰背时应注意观察脊柱及腰背部有无形态异常及活动受限。 １．外形 正常人腰背部两侧对称，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。其异常改变主要有： （1）脊柱后突：指脊骨过度后弯，致使前胸塌陷，背部凸起。又名龟背，俗称驼背。多由肾气亏虚、发育异常，或脊椎疾患所致，亦可见于老年人。若久病病人后背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。 （2）脊柱侧弯：指脊柱偏离正中线向左或右歪曲。多由小儿发育期坐姿不良所致，亦可见于先天不足、肾精亏损、发育不良的患儿和一侧胸部有病的病人。 （3）脊疳：指病人极度消瘦，以致脊骨突出似锯。为脏腑精气极度亏损之象，见于慢性重病患者。 （4）发背：痈、疽、疮、疖生于脊背部位者，统称为发背，多因火毒凝滞于肌腠而成。 （5）缠腰火丹：腰部皮肤鲜红成片，有水疱簇生如带状，灼热肿胀者，称缠腰火丹，由外感火毒与血热搏结，或湿热浸淫，蕴阻肌肤，不得外泄所致。 ２．动态 正常人腰背部俯仰转侧自如。其异常改变主要有： （1）角弓反张：指患者病中脊背后弯，反折如弓。常兼颈项强直，四肢抽搐。为肝风内动，筋脉拘急之象，可见于热极生风之惊风、破伤风、马钱子中毒等病人。 （2）腰部拘急：指腰部疼痛，活动受限，转侧不利。多因寒湿内侵，腰部脉络拘急，或跌仆闪挫，局部气滞血瘀所致。 四、望四肢 四肢包括上肢的肩、臑、肘、臂、腕、掌、指和下肢的髀、股、膝、胫、踝、跗、趾等部位。就其与脏腑的关系而言，因心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，故五脏均与四肢有关，而脾与四肢的关系尤为密切。就其与经脉的关系而言，则上肢为手三阴、手三阳经脉循行之处，下肢为足三阴、足三阳经脉循行之处。故望四肢主要可以诊察五脏病变和循行于四肢的经脉病变。望诊时应注意观察手足、掌腕、指趾的外形变化和动态的异常。 （一）望手足 １．外形 （1）四肢萎缩：指四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩，松软无力。多因气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。 （2）肢体肿胀：指四肢或某一肢体肿胀。若四肢肿胀，兼红肿疼痛者，多为瘀血或热壅血瘀所致；若足跗肿胀，或兼全身浮肿，多见于水肿。下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮者，多见于丝虫病。 （3）膝部肿大：膝部红肿热痛，屈伸不利，见于热痹，为风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”，多因寒湿久留、气血亏虚所致。膝部紫暗漫肿疼痛，因外伤所致者，为膝骨或关节受损。 （4）小腿青筋：指小腿青筋暴露，形似蚯蚓。多因寒湿内侵，络脉血瘀所致。 （5）下肢畸形：直立时两踝并拢而两膝分离，称为膝内翻（又称“Ｏ”型腿）；两膝并拢而两踝分离，称为膝外翻（又称“Ｘ”型腿）。若踝关节呈固定型内收位，称足内翻；呈固定外展位，称足外翻。上述畸形皆属先天不足，肾气不充，或后天失养，发育不良。 ２．动态 （1）肢体痿废：指肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，痿废不用。多见于痿病，常因精津亏虚或湿热浸淫，筋脉失养所致。若一侧上下肢痿废不用者，称为半身不遂，见于中风病人，多因风痰阻闭经络所致；若双下肢痿废不用者，见于截瘫病人，多由腰脊外伤、瘀血阻络所致。 （2）四肢抽搐：指四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力。见于惊风，多因肝风内动，筋脉拘急所致。 （3）手足拘急：指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。如在手可表现为腕部屈曲，手指强直，拇指内收贴近掌心与小指相对；在足可表现为踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心。多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。 （4）手足颤动：指双手或下肢颤抖或振摇不定，不能自主。多由血虚筋脉失养或饮酒过度所致，亦可为动风之兆。 （5）手足蠕动：指手足时时掣动，动作迟缓无力，类似虫之蠕行。多为脾胃气虚，筋脉失养，或阴虚动风所致。 （6）扬手掷足：指热病之中，神志昏迷，手足躁动不宁。是内热亢盛，热扰心神所致。 （7）循衣模床，撮空理线：指重病神识不清，病人不自主的伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。为病重失神之象。 （二）望掌腕 １．形泽 （1）手掌厚薄：手掌厚实者，是脏气充实之象；手掌瘦薄者，是脏气不足之征。 （2）掌腕润燥：掌腕肌肤滑泽，是津液充足之象；掌腕肌肤干涩，是津液不足之征。手掌水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂，自觉痒痛者，称鹅掌风，因风湿蕴结，或血虚风燥，肤失濡养所致。 ２．鱼际 掌腕望诊须察鱼际。鱼际是手大指本节后丰满之处，其络脉称为鱼络。鱼际属手太阴肺经之部，因肺经起于中焦，故胃气亦上至手太阴经；加之鱼际位置易察，鱼络显露，故可候胃气之强弱。 （1）鱼际形态：鱼际大肉未削，是胃有生气；鱼际大肉削脱，是胃无生气。 （2）鱼络颜色：鱼络色青，是胃中有寒；鱼络色赤，是胃中有热。 （三）望指趾 １．形态 （1）手指挛急：指手指拘挛，不能伸直。俗称鸡爪风。多因血液亏虚，血不养筋，复感寒邪所致。 （2）手指变形：手指关节呈梭状畸形，活动受限者，称为梭状指，多由风湿久蕴，痰瘀结聚所致；指趾末节膨大如杵者，称为杵状指（图2-16），常兼气喘唇暗，多由久病心肺气虚，血瘀痰阻而成。 （3）趾节溃脱：脚趾皮肤紫黑、溃烂，趾节脱落，肉色不鲜，气臭痛剧者，称为脱疽。常因正虚阴火燔灼，外感寒湿之邪，阻滞脉络，气血痹阻，脚趾局部骨肉腐烂所致。 （4）指头螺瘪：指头干瘪，螺纹显露者，称为瘪螺。多因吐泻太过，津液暴脱所致。 ２．爪甲 正常爪甲红润，是气血充盛，荣润于甲的表现。望诊应注意甲色与甲态的变化。 （1）甲色：甲色深红，是气分有热；甲色鲜红，多为阴液不足，虚热内生；甲色浅淡，多属气血亏虚，或阳虚气血失运；甲色发黄，多为湿热交蒸之黄疸；甲色紫黑，多属血脉瘀阻，血行不畅。 （2）甲态：甲态候病的方法是医生以拇指、食指按压患者指甲，随即放松，观察其甲色的变化及速度。若按之色白，放之即红，为气血流畅，虽病较轻；若按之色白，放不即红，为气血运行不畅，病情较重。 五、望二阴 前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门，为排便之门户。前阴为肾所司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关，肝经绕阴器，故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴为肾所司，脾主运化，升提内脏，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。 （一）望前阴 望男性前阴应注意观察阴茎、阴囊和睾丸是否正常，有无硬结、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变。对女性前阴的诊察要有明确的适应症，由妇科医生负责检查，男医生需在女护士陪同下进行。前阴常见的异常改变有： １．外阴肿胀 男性阴囊或女性阴户肿胀，称为阴肿。阴肿而不痒不痛者，可见于水肿病。阴囊肿大，一般称为疝气，可因小肠坠入阴囊，或内有瘀血、水液停积，或脉络迂曲，睾丸肿胀等引起。若阴囊或阴户红肿、瘙痒、灼痛，多为肝经湿热下注所致。 ２．外阴收缩 男性阴囊阴茎，或女性阴户收缩，拘急疼痛，称为阴缩。多因寒邪侵袭肝经，凝滞气血，肝脉拘急收引所致。 ３．外阴生疮 前阴部生疮，或有硬结破溃腐烂，时流脓水或血水者，称为阴疮，多因肝经湿热下注，或感染梅毒所致。若硬结溃后呈菜花样，有腐臭气，则多为癌肿，病属难治。 ４．外阴湿疹 男子阴囊，或女子大小阴唇起疹，瘙痒灼痛，湿润或有渗液者，分别称为肾[阴]囊风、女阴湿疹。多由肝经湿热下注，风邪外袭所致；若日久皮肤粗糙变厚者，多为阴虚血燥之证。 ５. 睾丸异常 小儿睾丸过小或触不到，多属先天发育异常，亦可见于痄腮后遗症（睾丸萎缩）。 ６. 阴户有物突出 妇女阴户中有物突出如梨状，名为阴挺。多由脾虚中气下陷，或产后劳伤，使胞宫下坠阴户之外所致。 （二）望后阴 望诊时应注意观察肛门部有无红肿、痔疮、裂口、瘘管及其他病变。 检视时可嘱患者左侧卧位，双腿尽量前屈靠近腹部，或膝胸位、弯腰位，使肛门充分暴露。检查者用双手将臀部分开，即可观察肛门外部的病变；然后再让患者用力屏气，以观察有无内痔突出，内痔的位置、数目、大小、色泽，有无出血等。肛门部常见的异常改变有： １．肛痈 肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，破溃流脓者，为肛痈。多由湿热下注，或外感邪毒阻于肛周而成。 ２．肛裂 肛门与肛管的皮肤黏膜有狭长裂伤，可伴有多发性小溃疡，排便时疼痛流血者，为肛裂。多因热结肠燥或阴津不足，燥屎内结，努力排便时撑伤肛门皮肤，或湿热下注所致。 ３．痔疮 肛门内外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，为痔疮。其生于肛门齿状线以内者为内痔，生于肛门齿状线以外者为外痔，内外皆有者为混合痔。多由肠中湿热蕴结或血热肠燥，或久坐、负重、便秘等，使肛门部血脉郁滞所致。 ４．瘘管 肛痈成脓自溃或切开后，久不敛口，外流脓水，所形成的管腔，称为肛瘘。瘘管长短不一，或通入直肠，局部痒痛，缠绵难愈。 ５．脱肛 指直肠黏膜或直肠全层脱出肛外。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳。检视时可嘱病人蹲位，用力屏气做排便动作，即可在肛门外看到紫红色球状物（直肠黏膜）或椭圆形块状物（直肠壁）脱出。本病多由脾虚中气下陷所致。 六、望皮肤 皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用。脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。凡感受外邪或内脏有病，皆可引起皮肤发生异常改变。因此，望皮肤不仅可以诊察皮肤所发生的病变、判断病邪的性质，并且可以诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、内脏病变的轻重和预后等。 正常人皮肤荣润有光泽，是精气旺盛，津液充沛的征象。 望诊时应注意观察皮肤色泽形态的变化和表现于皮肤的某些病症，如斑、疹、痘、痈、疽、疔、疖等。 （一）色泽异常 （1）皮肤发赤：皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为丹毒。发于头面者，名抱头火丹，发于小腿足部者名流火，发于全身、游走不定者，名赤游丹。发于上部者多由风热化火所致，发于下部者多因湿热化火而成，亦有因外伤染毒而引起者。 （2）皮肤发黄：面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸，多因外感湿热、疫毒，内伤酒食，或脾虚湿困，血瘀气滞等所致。其黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而成。黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤所致。 （3）皮肤紫黑：面、手、乳晕、腋窝、外生殖器、口腔黏膜等处呈弥漫性棕黑色改变者，多为黑疸，由劳损伤肾所致；周身皮肤发黑亦可见于肾阳虚衰的病人。 （4）皮肤白斑：四肢、面部等处出现白斑，大小不等，界限清楚，病程缓慢者，为白驳风。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。 （二）形态异常 （1）皮肤干燥：指皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑的症状。多因阴津已伤、营血亏虚，肌肤失养，或因外邪侵袭、气血滞涩等所致。 （2）肌肤甲错：指皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞的症状。多属血瘀日久，肌肤失养所致。 （3）皮肤硬化：指皮肤粗厚硬肿，失去弹性，活动度减低的症状。可因外邪侵袭、禀赋不足、阳虚血液亏少、情志内伤、饮食不节、瘀血阻滞等，引起肌肤失养所致。 （三）皮肤病症 １．斑疹 斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。 （1）斑：指皮肤黏膜出现深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色的症状。可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血；或因脾虚血失统摄，阳衰寒凝气血；或因外伤等，使血不循经，外溢肌肤所致。 （2）疹：指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的症状。常见于麻疹、风疹、瘾疹等病，亦可见于温热病中。多因外感风热时邪或过敏，或热入营血所致。 不论斑或疹，在外感病中见之，若色红身热，先见于胸腹，后延及四肢，斑疹发后热退神清者，是邪去正安，为顺；若布点稠密成团，色深红或紫暗，先见于四肢，后延及胸腹，壮热不退，神识不清者，是邪气内陷，为逆。 ２．水疱 指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的症状。可有白、水痘、热气疮、湿疹等。 （1）白：又称白疹。指皮肤出现的一种白色小疱疹。其特点是：晶莹如粟，高出皮肤，根部肤色不变，内含浆液，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发，消失时有皮屑脱落。白的出现，多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿而发，乃湿温病人湿热之邪透泄外达之机。白晶莹饱满，颗粒清楚者，称为晶，说明津气尚充足；白色枯而白，干瘪无浆者，称为枯，说明津气已亏竭。一般白透发后热退神清者，是正能胜邪，湿热外达之顺证；若透发后身热不退，反见神昏者，为正不胜邪，邪毒内陷之逆证。 （2）水痘：指小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱。其特点是：顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出现，常兼有轻度恶寒发热表现。因外感时邪，内蕴湿热所致，属儿科常见传染病。 （3）湿疹：指周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面者。多因湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤而发。 3. 疮疡 指发于皮肉筋骨之间的疮疡类疾患。主要有痈、疽、疔、疖等。 （1）痈：指患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛，并能形成脓疡的疾病。具有未脓易消，已脓易溃，疮口易敛的特点。属阳证，多为湿热火毒蕴结，气血壅滞所致。 （2）疽：指患部漫肿无头，皮色不变，疼痛不已的疾病。具有难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨的特点。一般指无头疽。属阴证，多为气血亏虚，阴寒凝滞而发。 （3）疔：指患部形小如粟，根深如钉，漫肿灼热，麻木疼痛的疾病。多发于颜面和手足。因竹木刺伤，或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致。 （4）疖：指患部形小而圆，红肿热痛不甚，根浅、脓出即愈的疾病。因外感火热毒邪或湿热蕴结所致。 第三节望排出物 望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化以诊断病情的方法。 分泌物主要是指人体官窍所分泌的液体，它具有濡润官窍等作用，如泪、涕、唾、涎等，其色、质、量的表现与脏腑的功能密切相关，当脏腑有病时，可引起其发生异常改变。排泄物是人体排出的代谢废物，如大便、小便等，当脏腑有病时，也可发生相应的形、色、质、量的异常改变。此外，人体有病时所产生的某些病理产物，如痰液、呕吐物等也属排出物范畴，其色质量也与病情密切相关。 望排出物变化总的规律是：凡色白、质稀者，多属虚证、寒证；凡色黄、质稠者，多属实证、热证。 一、望痰涕 （一）望痰 痰是由肺和气道排出的病理性黏液。观察痰的色、质、量，可以判断脏腑的病变和病邪的性质。 痰白清稀者，多属寒痰。因寒邪阻肺，津凝不化，聚而为痰，或脾阳不足，湿聚为痰，上犯于肺所致。 痰黄稠有块者，多属热痰。因邪热犯肺，煎津为痰，痰聚于肺所致。 痰少而黏，难于咯出者，多属燥痰。因燥邪犯肺，耗伤肺津，或肺阴虚津亏，清肃失职所致。 痰白滑量多，易于咯出者，多属湿痰。因脾失健运，水湿内停，湿聚为痰，上犯于肺所致。 痰中带血，色鲜红者，称为咯血。常见于肺痨、肺络张、肺癌等病人。多因肺阴亏虚和肝火犯肺，火热灼伤肺络，或痰热、邪毒壅肺，肺络受损所致。 咯吐脓血痰，气腥臭者，为肺痈。是热毒蕴肺，化腐成脓所致。 （二）望涕 涕是鼻腔分泌的黏液，涕为肺之液。流涕多因六淫侵袭、肺失宣肃，或热邪熏蒸、气血腐败成涕，或气虚阳亏、津液失固所致。可见于多种鼻腔、鼻窦疾病。 新病鼻塞流清涕，是外感风寒；鼻流浊涕，是外感风热。 阵发性清涕量多如注，伴喷嚏频作者，多属鼻鼽，是风寒束于肺卫所致。 久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者，多为鼻渊，是湿热蕴阻所致。 二、望涎唾 （一）望涎 涎是从口腔流出的清稀黏液。涎为脾之液，由口腔分泌，具有濡润口腔、协助进食和促进消化的作用。望涎主要诊察脾与胃的病变。 口流清涎量多者，多属脾胃虚寒。因脾胃阳虚，气不化津所致。 口中时吐黏涎者，多属脾胃湿热。为湿热困阻中焦，脾失运化，湿浊上泛所致。 小儿口角流涎，涎渍颐下，病名曰滞颐。多由脾虚不能摄津所致，亦可见于胃热虫积。 睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停、痰热内蕴。 （二）望唾 唾是从口腔吐出的稠滞泡沫状黏液。唾为肾之液，然亦关乎胃。 胃中虚冷，肾阳不足，水液失其温运，气化失司，则水邪上泛，可见时吐唾沫。 胃有宿食，或湿邪留滞，唾液随胃气上逆而溢于口，故见多唾。 三、望呕吐物 呕吐物是指胃气上逆，由口吐出的胃内容物。外感内伤皆可引起。 呕吐物清稀无酸臭味，或呕吐清水痰涎，多因胃阳不足，腐熟无力，或寒邪犯胃，损伤胃阳，导致水饮内停于胃，胃失和降所致。 呕吐物秽浊有酸臭味，多因邪热犯胃，胃失和降，邪热蒸腐胃中饮食，则吐物酸臭。 吐不消化、味酸腐的食物，多属伤食，因暴饮暴食，损伤脾胃，食积不化，胃气上逆，推邪外出所致。 呕吐黄绿苦水，多属肝胆郁热或湿热。 吐血色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣者，属胃有积热，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。 四、望二便 （一）望大便 正常的大便色黄，呈软圆柱状或条状。 大便清稀水样，多为外感寒湿，或饮食生冷，脾失健运，清浊不分所致。 大便黄褐如糜而臭，多为湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常所致。 大便夹有黏冻、脓血，多见于痢疾和肠癌等病，为湿热邪毒蕴结大肠，肠络受损所致。 大便灰白呈陶土色，多见于黄疸。 大便燥结，干如羊尿，排出困难，多因热盛伤津、阴血亏虚，肠失濡润，传化不行所致。 （二）望小便 正常的小便色淡黄，清净而不浑浊。冬天汗少尿多，其色较清；夏日汗多尿少，其色较黄。 小便清长，见于病人多属虚寒证。因阳虚不能蒸化津气，水津下趋膀胱，故小便清长量多。 小便短黄，见于病人多属实热证。因热盛伤津，或汗、吐、下、利，伤津所致。 尿中带血，多因结石损伤血络，或湿热蕴结膀胱，或阴虚火旺、疫毒或药毒伤肾，或脾肾不固所致。可见于石淋、热淋、肾癌、膀胱癌，某些血液病、传染病等。 小便浑浊如米泔水，或滑腻如脂膏，称为尿浊。多因脾肾亏虚，清浊不分，或湿热下注，气化不利，不能制约脂液下流所致。 尿中有砂石，见于石淋病人。因湿热蕴结下焦，煎熬尿浊杂质，久而结为砂石。 第四节望小儿指纹 小儿指纹是指３岁以内小儿两手食指掌侧前缘部的浅表络脉。望小儿指纹是观察３岁以内小儿指纹的形色变化以诊察病情的方法。 小儿指纹诊法始见于唐·王超《水镜图诀》，是由《灵枢·经脉》“诊鱼际络脉法”发展而来。后世医家如宋·钱乙的《小儿药证直诀》、清·陈复正的《幼幼集成》、林之翰的《四诊抉微》、汪宏的《望诊遵经》等，对此法都有详细的论述和发挥，使之广泛应用于儿科临床，对诊断小儿疾病具有重要的意义。 因食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支（其支从腕出别上，循次指内廉，出其端），与寸口脉同属手太阴肺经，其形色变化，在一定程度上可以反映寸口脉的变化，故望小儿指纹与诊寸口脉意义相同，可以诊察体内的病变。加之３岁以内的小儿寸口脉位短小，切脉时只能“一指定三关”，诊脉时又常哭闹，气血先乱，使脉象失真。而小儿皮肤较薄嫩，食指络脉易于观察，故常以望指纹辅助脉诊。 诊察小儿指纹时，令家长抱小儿面向光亮，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，再以右手拇指的侧缘蘸少许清水后在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部推擦几次，用力要适中，使指纹显露，便于观察。 一、正常小儿指纹 １．指纹特点 在食指掌侧前缘，隐隐显露于掌指横纹附近，纹色浅红略紫，呈单支且粗细适中。 ２．影响因素 小儿指纹亦受多种因素的影响。如：年幼儿络脉显露而较长；年长儿络脉不显而略短。皮肤薄嫩者，指纹较显而易见；皮肤较厚者，络脉常模糊不显。肥胖儿络脉较深而不显；体瘦儿络脉较浅而易显。天热脉络扩张，指纹增粗变长；天冷脉络收缩，指纹变细缩短。因此，望小儿指纹也要排除相关影响，才能作出正确诊断。 二、病理小儿指纹 对小儿病理指纹的观察，应注意其纹位、纹态、纹色、纹形4方面的变化，其要点可概括为：三关测轻重，浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实。 １．三关测轻重 小儿食指按指节分为三关：食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关，第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关，第三节（第三节横纹至指端）为命关。 根据络脉在食指三关出现的部位，可以测定邪气的 浅深，病情的轻重。 指纹显于风关：是邪气入络，邪浅病轻，可见于外感初起。 指纹达于气关：是邪气入经，邪深病重。 指纹达于命关：是邪入脏腑，病情严重。 指纹直达指端（称透关射甲）：提示病 情凶险，预后不良。 据现代研究，心气心阳虚衰和肺热病患儿，大多数指纹向命关伸延，这是由于静脉压升高所致。因指纹充盈度与静脉压有关，静脉压愈高，指纹充盈度就愈大，也就愈向指尖方向发展。血虚患儿由于红细胞及血红蛋白减少，则指纹变淡。 ２．浮沉分表里 指纹浮而显露：为病邪在表，见于外感表证。因外邪袭表，正气抗争，鼓舞气血趋向于表，故指纹浮显。 指纹沉隐不显：为病邪在里，见于内伤里证。因邪气内困，阻滞气血难于外达，故指纹沉隐。 ３．红紫辨寒热 指纹的颜色变化，主要有红、紫、青、黑、白等。 指纹偏红：属外感表证、寒证。因邪正相争，气血趋向于表，指纹浮显，故纹色偏红。 指纹紫红：属里热证。因里热炽盛，脉络扩张，气血壅滞，故见紫红。 指纹青色：主疼痛、惊风。因痛则不通，或肝风内动，使脉络郁滞，气血不通，故纹色变青紫。 指纹淡白：属脾虚、疳积。因脾胃气虚，生化不足，气血不能充养脉络，故纹色淡白。 指纹紫黑：为血络郁闭，病属重危。因邪气亢盛，心肺气衰，脉络瘀阻，故见紫黑。 一般来说，指纹色深暗者，多属实证，是邪气有余；纹色浅淡者，多属虚证，是正气不足。故《四诊抉微》说：“紫热红伤寒，青惊白主疳。” ４．淡滞定虚实 指纹浅淡而纤细者，多属虚证。因气血不足，脉络不充所致。 指纹浓滞而增粗者，多属实证。因邪正相争，气血壅滞所致
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