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有一个老患者，92岁女性，既往有多发脑梗死病史，高血压和阵发性房颤病史，血管病前有认知障碍，精神异常及幻觉，未系统治疗。3年前来我院住院治疗。当时诊断为混合性痴呆，一方面给予脑血管病的二级预防，对于痴呆，给予多奈哌齐和盐酸美金刚治疗，逐渐加量至多奈哌齐10毫克，美金刚20毫克，患者病情较为稳定。 这3年中间患者间断出现肺部感染和泌尿系感染，痴呆病情也逐渐加重，并出现睡眠颠倒，夜间不睡觉，并出现幻觉，加用奥氮平（起始量2.5毫克，逐渐加量至5毫克），盐酸曲唑酮（起始量25毫克，逐渐加量至125毫克）。针对精神症状，考虑奥氮平的不良反应，曾经将奥氮平更换为喹硫平，用到过200毫克，效果不如奥氮平，所以又换为奥氮平治疗。 现在患者卧床状态，睡眠颠倒症状严重，夜间大喊大叫，说一些已经去世人的名字，夜间不睡觉，日间上午可以睡半天，下午醒来，处于淡漠状态，到了晚上又再出现上述精神症状的表现。 这样的患者对于照顾者来说是一个很大的挑战，想咨询老师们，这种情况，睡眠障碍还有什么治疗方案呢？苯二氮卓类可以考虑吗？ 对于失眠，一项meta分析显示褪黑激素可改善各种神经退行性疾病患者的主观睡眠质量，而且该药耐受性良好。非苯二氮卓类药物（Z -药物），例如依佐匹克隆、佐匹克隆和唑吡坦，回顾性病例系列支持氯硝西泮应用于特发性和继发性REM睡眠行为障碍，但需密切监测，因其在路易体病伴痴呆患者中会导致步态不稳、睡眠呼吸暂停、认知障碍和增加跌倒风险。专家共识认为，如果睡眠呼吸暂停不明显，可以考虑将其用于短期失眠治疗。需要注意的是，它们可能会影响认知功能和导致白天嗜睡，并增加骨折和跌倒的风险。回顾性病例系列支持氯硝西泮应用于特发性和继发性REM睡眠行为障碍，但需密切监测，因其会导致步态不稳、睡眠呼吸暂停、认知障碍和增加跌倒风险。 |
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