老年患者精神障碍的识别与诊治

渐近故乡时 2016-07-24

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1.对癔症患者，普通内科医生是否进行诊断和治疗是否有处方权？所以他就涉及职业范围里面的，这个问题还挺有意思的。

我想到的首先是这个癔症的患者他没有精神科医生、没有心理医生，那有谁来治疗他？难道一定要把他转走，病人说我不可能转走了，我没有别的地方可以去，我只能到你这里看，我是不是可以给他做诊断或者治疗？我觉得这还是应该斟酌情况，应该是没有，处方权里面应该是没有明确的规定说普通内科医生不可以处理这些药物。实际上普通内科医生在处理这些病人的时候，有一个重要的问题需要注意，就是说重度的抑郁症威胁到安全的，有自杀企图和风险的这种病人识别出来，高度的关注，注意防护，及时跟家属去进行沟通，然后如果能请到专业的医生，例如精神科医生去处理那是更好，如果请不来，你周围没有这种资源，怎么办？可能在以后的全科医生、内科医生也得处理这方面病人，我觉得应该是，也没有说完全不可以的。

2.中年人睡眠质量不好，哪种药没有成瘾性？

非苯二氮的睡眠药例如佐匹克隆、佐匹坦都是很好催眠的药。睡眠卫生特别重要，我们从睡眠卫生睡眠健康先去处理，然后给患者做睡眠行为的训练，其实很多人都不需要用药。然后真要是睡眠质量不好的话，需要排除患者夜间有没有一些特殊的睡眠问题，有没有会睡眠呼吸暂停，有没有那种腿动，有没有打呼噜，如果把这些都纠正好了以后，只是一个单纯的睡眠的话，从睡眠健康行为训练和必要的药治疗，我刚刚提到了佐匹克隆和佐匹坦这两个药都是可以考虑的。

3.老年抑郁症和青年抑郁症的鉴别。

老年患者他不会轻易地去表达他的抑郁，他表现的是这种躯体的不舒服，如睡眠和体重、胃口的变化，所以我们要主动的去询问，还有一个特别有意思鉴别征兆就是你去问病人，他的状态在早上、上午、下午和晚上什么时候更好一些？抑郁症的患者不论是老年、还是青年患者常常跟医生说我早上起来整个上午都不好，但是通过下午到晚上我的状况会越来越好一些。例如我今天看的患者都是，他早上起来他就开始不说话、不理人、也不吃饭、也不做任何事，等他中午的时候他吃点饭，下午他就开始运动，开始说话了。所以这是抑郁症一个特别重要的特点，就是早上重、下午晚上要轻一些。老年抑郁患者和青年抑郁患者就是这种主诉或者这种表达，因为老年人他要去表达他的心情不好，他真的是很困难，他常常做的就是说，我最近有不愉快的事或者说我身体很难受，我睡不好、我胃口不好。我们诊断抑郁症两个核心条目，第一个我郁闷高兴不起来，第二个我兴趣下降，第三个我精力不足。老年人很少去主诉这些，但是你要去询问，你要是关注这些东西的话，还是能够引出这些症状的。

4.酒依赖患者不能进食有幻觉怎么治疗？

酒依赖患者第一个治疗肯定是断酒，没有别的。断酒的期间已经是酒依赖了，都不能进食了，别的考虑都没有任何意义。第一个断酒，断完酒之后要考虑戒断综合症，考虑戒断综合症这时候可以用地西泮支持脱瘾治疗，如果没有地西泮脱瘾治疗的话，现在还可以奥沙脱瘾治疗，当然在这种断酒替代治疗的期间，因为又不能进食嘛，所以它的这种支持，就是营养的支持，躯体情况的支持也很重要，在这种情况下利于病人保证已经不喝酒了，营养支持各方面身体条件都已经调的很好了，如果仍然有幻觉的话，仍然也要除外一下是不是抑郁？所以还要跟病人去进行一些访谈。毕竟有很多酒依赖的病人他是借酒消愁，因为他心情很不好，所以他通过饮酒来改善自己的心情，那如果这时候病人幻觉只是表象，如果他只是抑郁伴有着幻觉的话，抗抑郁治疗是核心，然后小剂量的抗精神药未尝不可使用。

因为前一段我就处理过一个酒依赖的病人，他就是天天喝酒，戒酒消愁，饮酒到酒依赖，在那种饮酒之后意识模糊的状态下，他出现了自杀的行为，你点火把自己给烧伤了。那这时候要处理他的烧伤，要处理他的躯体疾病，他肯定是断酒了，断酒了之后他出现了幻觉，我们把幻觉治疗好了之后，发现病人除了这种幻觉以外，他长期的实际上是个抑郁，他就是心情不好，那种非常自卑没有自信，不愿跟别人去交往，他通过饮酒来麻痹自己，改善自己的情绪。所以你这样说饮酒，酒依赖患者不能进食有幻觉怎么治疗，还是要除外一下抑郁。

5.分离性障碍是否长期服药？

因为分离性障碍它有一个特别的重要的特点，它是指就是说病人是有心理冲突，然后这个心理冲突被病人看不见了，他看不到他的心理冲突，然后他表现的是这种分离的症状，甚至是躯体化或者是躯体形式的症状，所以他这种病的治疗，实际上是通过一些心理治疗，让他识别到他的这个心理冲突是非常重要的，当然在分离障碍的严重的时期早期，可以用一些药，也是问题不大的。但是一定是让病人去识别，认识到他的心理冲突，他这种分离障碍会，分离症状会自然得到缓解。

6.奥氮平是否可以用于抑郁症的患者？

当然是可以的，说明书上可能是没有，但是在指南里面会明确的提出来。因为在美国它有奥氟合剂，奥氟合剂的话是小剂量奥氮平和氟西汀的一种合成的药物，并且在众多的抑郁伴有激烈的精神癫痫症状的，用奥氮平还是对这个抑郁的治疗是有效的。只是我觉得如果一个抑郁重度的伴有激烈的或者伴有一些精神病的，如果他的核心是抑郁症的话，他这个对奥氮平的需要，对这个治疗时间和剂量的要求是跟那个是不太一样的，多半是还是小剂量。就是他跟治疗精神病，完全是精神病癫痫障碍的那个剂量，一个是小剂量，一个是短期，如果病人的抑郁缓解了，精神病性症状消失了，是完全可以停用的。因为他的核心是抑郁症，所以还是抗抑郁药治疗是基础，可以小剂量的短期合并奥氮平这是未尝不可的。