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本文内容： 原发中枢性血管炎 继发于结缔组织病或系统性血管炎的脑血管炎 一、系统性红斑狼疮 二、结节性多动脉炎 三、白塞病 其他脑血管炎 一、继发于非特异性炎症的脑动脉炎 （一）痛性眼肌麻痹 （二）特发性肥厚性硬脑膜炎 二、甲状腺异常 原发中枢性血管炎 一、疾病概述 原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中、小血管的免疫炎性疾病。发生率约2.4/100000，女性稍多，可发生于任何年龄，以40-60岁多发，偶见于儿童。 通常缓慢起病，少数可急性起病，病程可有复发缓解，也可进行性加重。临床表现与受累血管大小、血管炎病理分型有关，常无特异性症状和体征。头痛、认知障碍以及局灶神经功能缺损的脑卒中表现是PACNS最常见的首发症状和主要临床表现。偏瘫和失语多见于较大血管受累者，癫痫多见于儿童。 血清、脑脊液及神经影像学（包括血管造影）检查结果对于PACNS通常不具有特异性，但能为鉴别诊断提供依据。目前仍以脑活检为诊断PACNS的金标准，皮层下联合软脑膜的组织活检发现原发的血管透壁性损害及血管破坏性炎性反应是诊断PACNS的金标准。临床诊断仍旧广泛沿用Calabrese和Mallek 1988年的诊断标准。具体如下： ①临床标准：患者病史或临床检查提示有神经功能缺损，不能用其他病变解释； ②影像学和组织学标准：由影像和/或病理证实的中枢神经系统血管炎性改变； ③排除标准：无任何证据显示有系统性血管炎或继发性血管炎。 二、影像学评估 （一）经皮穿刺脑血管造影 当受累血管管径小于0.2mm时，DSA常为阴性结果。当大、中型动脉受累时，常表现为多发脑动脉节段性狭窄和狭窄后扩张，可呈串珠样；也可表现为向心或偏心性管腔狭窄，或边缘锐利的多发性闭塞，脊髓或脑血管的多发微动脉瘤。 （二）计算机体层成像 可显示不同程度的异常低密度影，少部分伴有颅内出血，也可见深部白质钙化。 （三）磁共振成像 常见MRI表现有： ①PACNS早期，MRI可表现正常，此时可通过灌注成像来提高诊断敏感性； ②累及皮层和皮层下的多发梗死，呈T2WI和FLAIR高信号； ③进行性融合的白质病灶，此表现易被误认为脱髓鞘疾病； ④DWI多发高信号，可见于PACNS急性期； ⑤脑实质内血肿； ⑥T2*WI或 SWI所显示的多发斑点状微出血灶，结合其他序列的多发缺血证据，更利于诊断PACNS； ⑦脑实质多发微小强化病灶； ⑧单发或多发大块强化病灶，可伴水肿、小血管强化，易被误诊为肿瘤； ⑨血管周围间隙扩大伴强化； ⑩软脑膜强化。管壁高分辨MRI可见脑部病变处管壁向心性增厚及强化，管腔狭窄甚至闭塞。 继发于结缔组织病或系统性血管炎的脑血管炎 一、系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种可损害多系统、脏器和组织的由自身免疫介导的炎症性结缔组织病，好发于育龄期女性。病因尚不清楚，认为与遗传易感性、环境和激素水平变化有关，这些因素导致免疫系统异常应答，产生大量自身抗体攻击组织。免疫复合物形成和沉积是SLE发病的主要机制。病理特征为：结缔组织纤维蛋白变性，坏死性血管炎，小动脉周围向心性纤维组织增生。 根据受累部位的不同，SLE临床表现多样，包括全身症状（发热、疲乏），以及受累脏器损害表现。SLE出现中枢神经系统症状，除与高血压有关外，主要由血管炎导致。中、小型动脉和毛细血管发生破坏性或增生性改变，内皮细胞免疫复合物沉积导致血管损伤，无炎性细胞浸润。患者表现精神异常、意识障碍、癫痫等。脑脊液正常或轻度淋巴细胞数目增加、蛋白增高。 血管影像学可见颅内动脉狭窄甚至闭塞，常累及颈内动脉远端、大脑中动脉近端和大脑后动脉P1段。血管壁成像可见管壁均匀向心性环形增厚或强化，管壁光滑，管腔节段性狭窄甚至闭塞，部分血管呈串珠样改变。 目前普遍采用美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准。糖皮质激素是治疗SLE的基础药物，环磷酰胺是目前治疗重症SLE的有效药物之一。丙球、血浆置换对急性重症患者可能有效。 二、结节性多动脉炎 结节性多动脉炎是以中、小动脉的节段性炎症与坏死为特征的一种非肉芽肿性血管炎。多见于男性，以40~60岁居多。结节性多动脉炎病因和发病机制仍不明确，认为与机体免疫系统异常应答有关，此外认为部分患者与乙肝病毒感染相关。 结节性多动脉炎可累及全身各组织器官的血管，导致多脏器损害，肾脏是最常侵犯的器官；神经系统以周围神经损害常见，也可出现脑梗死或脑出血；其他包括皮肤、消化系统、心脏、呼吸系统、生殖系统等损害。 结节性多动脉炎无特异血液学指标异常，部分患者可出现p-ANCA阳性、抗链球菌溶血素“O”阳性、HBsAg阳性，活动期血沉和CRP升高。病理以中小动脉活检可见粒细胞浸润为主要表现，结合有2个以上上述脏器受累表现，排除其他疾病后可诊断为结节性多动脉炎。 脑血管影像学显示颅内动脉多发节段性狭窄甚至闭塞，血管壁呈向心性环形增厚或强化，部分血管扩张或形成动脉瘤。 治疗以激素或细胞毒性药物为主。对药物反应好的患者预后尚可，中枢系统受累者预后不佳。 三、白塞病 白塞病是以大、中、小血管炎症为基本病变，以粘膜溃疡为临床特征的慢性进行性全身系统性疾病，多发生在青壮年。病理可见血管周围大量淋巴、单核细胞浸润；管壁水肿，内皮细胞肿胀、纤维蛋白沉积；内皮细胞和外膜细胞增生导致管壁增厚。 最常见的临床表现是反复口腔溃疡，是诊断本病的必须条件；其他表现有：阴部溃疡、皮肤损害、眼部症状、内脏损害、关节炎等。神经系统可出现脑膜脑炎和脑血管炎。 血液学无特异指标异常，活动期血沉和CRP可升高。诊断可采用国际白塞病委员会1989年诊断标准： (1) 反复口腔溃疡，1年内发作≥3次； (2) 反复生殖器溃疡； (3) 眼部病变； (4) 皮肤病变； (5) 针刺试验阳性。 (6) 以上具备第1项，并加上其余4项中2项可诊断白塞病。 累及脑动脉时，血管影像学检查可见脑动脉管腔狭窄或闭塞，管壁不规则增厚及强化，少部分血管扩张甚至形成动脉瘤；此外还有一部分可出现静脉系统血栓，常见于上矢状窦和橫窦，其次是乙状窦和直窦（图12）。 本病症状轻时以对症治疗和局部用药为主，症状较明显时可加用小剂量激素。累及内脏、眼睛或中枢神经系统时可大剂量激素冲击，必要时加用环磷酰胺。
图12 白塞氏病继发脑静脉窦血栓和肾动脉狭窄 女，30岁。主诉：突发头痛伴意识丧失和肢体抽搐1周。既往诊断白塞氏病史1年。FLAIR（图A）：中线两侧的额顶叶异常片状高信号；增强MRV（图B）：上矢状窦中部充盈缺损（空白箭），提示血栓形成；腹部增强MRA（图C）：右侧肾动脉起始部重度狭窄（白箭）。 其他脑血管炎 一、继发于非特异性炎症的脑动脉炎 （一）痛性眼肌麻痹 痛性眼肌麻痹又称Tolosa-Hunt综合征，是少见的伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎症性疾病。可能为颈内动脉海绵窦段，及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿性疾病。 本病可发生于任何年龄，壮年多见，头痛常为眼球后及眶周顽固性胀痛、刺痛、钻痛或撕裂样痛，可放射到颞枕部，是三叉神经第一支受刺激所致。头痛侧可出现眼肌麻痹，以动眼神经受累最常见。眶部静脉回流受阻可出现结膜充血水肿、眼球突出、眼底充血和眼底静脉扩张。海绵窦区炎症易累及颈内动脉，炎症直接侵犯动脉内外膜或者炎性肉芽肿压迫邻近的颈内动脉。诊断主要依据头痛和眼肌麻痹的典型临床表现，如有影像学显示海绵窦区炎性病变可支持诊断。采用糖皮质激素治疗有效。 血管影像学可见颈内动脉海绵窦段狭窄，血管壁增厚粗糙及强化（图13），或见到颈内动脉海绵窦段管腔受压变窄。
图13 痛性眼肌麻痹继发颈内动脉狭窄 男，27岁；主诉：头痛伴视物重影1月余。增强3D-TI MPRAGE横断重建图像（图A）：右侧海绵窦强化范围较左侧增大；颅脑TOF-MRA（图B）：右侧颈内动脉海绵窦段狭窄；管壁高分辨MRI（图C：T2WI，图D：增强T1WI，图C：增强T1-SPACE）：右侧颈内动脉海绵部水平段管腔狭窄，管壁增厚伴强化（白箭）。结合临床诊断为“痛性眼肌麻痹”，激素治疗半年后症状基本缓解；颅脑TOF-MRA（图F）：右侧颈内动脉海绵窦段狭窄较前明显缓解；管壁高分辨MRI（图G：T2WI，图H：增强T1WI，图I：增强T1-SPACE）：右侧颈内动脉海绵部水平段管腔狭窄明显缓解，局部管壁未见明显增厚（白箭）。 （二）特发性肥厚性硬脑膜炎 特发性肥厚性硬脑膜炎（Idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP）是一种病因不明的中枢神经系统慢性无菌性炎性疾病，其特点是硬脑膜纤维性增生，通常影响到大脑镰、小脑幕、鞍旁和海绵窦，引起神经系统进行性损害，临床常见慢性头痛和多颅神经损害。IHP可发生在任何年龄组，平均发病年龄是50岁。临床发现IHP可与多种自身免疫病及Tolosa-Hunt综合征等非特异性炎症疾病并存，因此许多学者认为IHP与这些疾病存在共同的免疫发病机制，但具体机制尚不清楚。硬脑膜病理活检是诊断的金标准，可见硬脑膜纤维组织增生肥厚，伴淋巴细胞、浆细胞浸润。 IHP典型MRI表现为沿硬脑膜局部或弥漫性增厚，呈等T1、长T2信号，增强可见均匀线性或条状强化，有时呈结节性强化。海绵窦附近硬脑膜增厚可累及邻近颈内动脉，造成该处动脉狭窄甚至闭塞。少数患者由于硬脑膜肥厚可引起静脉窦狭窄，部分继发静脉窦血栓形成（图14），以上矢状窦和橫窦最常见，因为这两个窦离大脑镰和小脑幕最近，炎症容易波及。此外作为一种自身免疫病，IHP可造成机体血栓前高凝状态，这一因素也会导致静脉窦血栓形成。 治疗可使用糖皮质激素及免疫抑制剂，大多数患者经治疗后临床症状可改善。
图14 特发性肥厚性硬脑膜炎继发脑静脉窦血栓 女，31岁。主诉：头痛头晕2月余。增强3D-TI MPRAGE多平面重建图像（图A-C）：左侧中颅凹和小脑天幕硬脑膜显著增厚和强化，左侧乙状窦充盈缺损（白箭）；增强MRV（图D）：左侧乙状窦未见显影（白箭）。 二、甲状腺异常 研究发现，Grave病和甲状腺自身抗体水平与颅内动脉狭窄，以及烟雾病关系密切；故推测这些颅内动脉病变机制可能和免疫异常和炎症有关。个案报道发现，Grave病患者合并的颅内动脉狭窄于管壁高分辨MRI呈现为典型血管炎表现，管壁向心性增厚，并显著强化；笔者实践中也曾遇到了此类病例（图15）。
图15 Grave病并发颅内动脉炎 男，26岁。主诉：右侧肢体无力1月余。既往外院诊断为Grave病，并服用“甲硫咪唑”治疗。入院后MRI提示左侧基底节区陈旧性梗死（图像未给出）；颅脑TOF-MRA（图A）：左侧大脑中动脉局部重度狭窄（空白箭）；狭窄处高分辨MRI：管壁向心性增厚，呈等T2（图B）和等T1（图C）信号（白箭头），并显著向心性强化（图D，白箭头）
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