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消渴十一：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。 附子一两 桂枝一两 薯蓣四两 山茱萸四两 茯苓三两 泽泻三两 丹皮三两 干地黄八两 上八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服。 凡消渴之病，率小便不利，缘土湿木遏，郁生风燥，上而津液消耗，则为消渴，下而疏泄不利，则小便不利。男子消渴而小便反多者，乙木善泄而癸水失藏也。 小便之通塞，司于膀胱，而膀胱之开阖，职在三焦，《灵枢·本输》：三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则溃溺。以水性下润而火性上炎，水欲降而火升之，则溲溺不至遗失，故三焦之火，能约小便。夫水性善藏，火性善泄，《素问·灵兰秘典》：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，三焦者，决渎之官，水道出焉。（火盛土燥，则肺气降洒而化水，火旺水暖，则肝气升达而水泄。水土温燥，金生木泄，皆三焦之力也。）膀胱主藏，三焦主出，乃火实而水虚，反闭癃而不出，火虚而水实，反遗溺而不藏，此何以故？盖蛰藏者，肾之能也，传输者，膀胱之事也，火藏于肾，则水道清利而不塞，（癸水温暖，则乙木荣畅，善于泄水。）火泄于膀胱，则水府热塞而不通。所谓实则闭癃者，三焦之火不藏于肾而泄于膀胱也。夫三焦之火，本藏于肾，今何缘而泄于膀胱？则厥阴之咎也。以肾主蛰藏，肝主疏泄，水中之火旺，藏于少阴，是谓肾气。肾气温暖，木荣风静，则癸水善藏而木不能泄，肾气凘寒，木郁风作，则乙木善泄而水不能藏。风木疏泄，必由水寒，而寒有微甚之差，则泄有通塞之殊。其肾水微寒而相火未至极衰，则木陷于水而生下热，泄而不通，乃病淋涩。所谓实则闭癃者，木愈泄而水愈藏也。其肾水极寒而相火不存微焰，则木郁于水而无下热，泄而不藏，乃病注倾。所谓虚则遗溺者，水莫藏而木善泄也。 消渴者，厥阴风木之病。厥阴水母而子火，病则风木疏泄，火不根水，下寒而上热。上热则善渴，故饮水一斗，下寒则善溲，故小便一斗，“诊要经终论”：厥阴终者，中热而善溺是也。而木郁风动之由，全因土湿，土湿之由，全以水寒，水寒者，肾气之败也。肾气丸，附子、桂枝，温肾气而达木，山萸，薯蓣，敛肝气而摄水，茯苓、泽泻，渗己土而泻湿，地黄、丹皮，滋乙木而清风也。 １ “凡”消渴之病，率小便不行，此为重点；太过与不及，俱是不行，缘土湿木遏，郁生风燥，上而津液消耗，则为消渴，下而疏泄不行，则小便不利。男子消渴，而小便反多者，乙木善泄而癸水失藏也。 风消肺津，故渴饮一斗，风泄失藏，故小便一斗，上消下泄，上下之机缄，总在于厥阴。 ２ 小便之通塞，司于膀胱，而膀胱之开合，职在三焦；膀胱水腑，州都之官，津液藏焉，故水性善藏，三焦相火，决渎之官，水道出焉，故火性善泄。实则闭癃者，肾藏之相火，泄于膀胱，膀胱湿热，闭塞不通也，虚则遗溺者，肾气澌寒，膀胱失藏，寒滑失禁，水泉不止也。风木疏泄，必由水寒，而寒有微甚之差，则泄有通塞之殊。 火陷之实而水脏之寒，热在膀胱，故闭癃而不出；水寒之实而相火之败，则膀胱寒滑，故遗弱不藏。 ３ 水寒者，肾气虚也。伤“寒”病之核心要点，内伤里虚，三阴之盛。肾气丸，名为肾气，实为治肝，血枯木燥也，疏肝止泄，以藏相火也；肾中藏火，是为肾气。 肝主疏泄，肾主收藏，血枯木燥，风木疏泄，肾水失藏，则上热下寒，上见消渴，下见小便利。肾气丸，滋木燥而熄风，止风木疏泄，以益肾藏也。名为肾气丸，也为滋肝丸，荣木丸，熄风丸，治贼丸，功能甚多，治厥阴而益肾气为主，肾气者，水中之温也。水中之温，即为木气之根也，生命之原（气），中气之根也。６６５页，饮一溲二，精溺各半，不可治。饮一溲一，溺多精少，犹可治。肝主疏泄，肾主收藏，风气外泄，水精失藏，则肝为肾贼也。肾气虚则风木陷泄而伤肾也。 肾气丸，地黄滋风木之枯槁，丹皮清木陷之瘀热，茯苓，泽泻，附子泻脾肾之湿寒，温燥水土，以培木气之根，桂枝通经，山药滋肺助敛，濡养五脏以生肾水，山萸肉止风泄肾，止风消肺津，止泄小便，以助收敛。
论；地黄与肾气丸 《金匮》肾气丸，方中用生地，而现在市面的上卖的八味丸，皆是熟地。地黄滋风木之枯槁最效，有功就有过，若不知中虚，久用则伤脾阳，辩证正确，则有故无殒，详看地黄药解。后人知地黄之凉，易伤脾阳，滑泄大便，故九蒸九晒，制为熟地，《伤寒金匮》中，就没有一个方子用熟地。熟地凉减，但性滋腻，更滑大便。中医传承中，有很多错误的理论，一块给传下来了，中药炮制，就是一个典型。中药炮制，存在过度炮制与画蛇添足的情况，炒白术，炒白芍，这都是多此一举，杏仁也炒，半夏也炮，炮制太过的药，就基本等同于药渣子，常用的中药基本上都有炮制品，美名曰减其毒改其性，这都是胡扯。直到今天，依然如此，余用中药，只有附子甘草用炮制的，其余的皆用原样，现在就连熬汤药都敢用生附子（对外用炮制品），关于中药的炮制，就看《伤寒金匮》为标准，方下标注的就以法炮制，不标的就不要再炮制，不要画蛇添足。中药的一切标准，治病的理法方药，皆以《伤寒金匮》为准，可以取百家之长，但不能对错不分，而失仲景之法理。不遵仲景，何谈传承。今天的传承，更像传销。中医传承，必学黄元御，必传黄元御。 肾者为水，水气为寒，肾气者，水中之温也。肾气丸，补肝气以益肾气，滋肝木枯燥以助藏，偏偏让后人解成了，滋阴壮阳，补肾填精。黄师注解生地，润燥而清风，也没说成滋阴填精。肾气者，坎中之阳，《难经》所谓肾间动气，生气之根，呼吸之门也。方以肾气为名，则君附子而不君地黄，地黄者，淮阴之兵，多多益善，此木燥之主药，究非肾气之主药。黄师此解，没说地黄滋补肾精，多用地黄者，补肝气而益肾气，肝旺则感于肾也。水气为寒，木气为风，肝旺则感于肾，补肝气以益肾气，这是圣人之法理，此理可以对比见肝之病，当先实脾之理。肾气丸即使能滋阴秘阳，也是肾气之义，也不要用填精的理论来学习，不知肾气与益肾之法，只知填精之论，容易学偏，这是今天中医的通病。 地黄，该用的还得用，当知过用地黄滋腻而有伤败脾阳之过。以阳气与脾胃，为主要核心理论。肾气丸用的是丸散，炙甘草汤用的是汤，这两方是典型的代表，一个是内伤之风燥，一个是外感之火燥，还有杂病的下血木燥生热，地黄主要是风木之药。熟地滋腻之性，虽伍砂仁也不能解。后人言熟地滋补肾精，《伤寒》中就没有熟地这味药，也没有言任何一味药，育能补肾填精。 现代市面上的八味丸，品类较多，如加牛膝车前子十味丸，加枸杞菊花十味丸，还有加知母黄柏十味丸，减附子与桂枝，六味地黄丸，越加越错，越走越偏。还有桂枝易桂皮，熟地易生地，附子炮制太过等，失其方意，已非八味本来之面目。作为中医的发源地，大力发展中医，现在市面上居然买不到正宗的八味肾气丸，实为一大讽剌。此方重在辩证，又需遵配伍，服法，剂量等，有一失则功力大减，此方虚劳用之，水气用之，消渴用之，转胞用之，一方而多用也，后人加减，失其方义，更失病理，白白浪费神方。
附一；李可老中医医案，三消重症， 郭某，女，３３岁，书店会计，１９８２年７月１２日初诊；病已三月，食纳倍增而日渐消瘦。面色由白皙变为苍黑，体重下降五公斤多，甚感意外，求治于余。追询病史，得知近数月来，工作，家务，操劳过度，时时觉饿，饭后不及半小时便又饥饿难忍，心慌头晕。且烦渴异常，随饮随尿，近十日来，一觉饿即心悸，气喘，汗出，眼黑头晕，身软不能举步。舌红无苔，脉细数无神，尺部尤虚。内科查尿糖，血糖（一），眼不突，甲亢无异常。病由劳倦内伤，致肺脾肾三脏气阴俱伤，壮火食气，三消重症。其面色由白变黑，为下元不固，肾气上泛。拟滋阴补肾而制亢阳，固摄下焦，补纳肾气，引火归原为治； 熟地９０克，枸杞子，山萸肉，盐补骨脂各３０克，红参（另炖），天麦冬各１５克，油桂粉２克（研粉小米蒸烂为丸）生姜５片，大枣１０枚，胡桃４枚，３剂。 ７月１７日二诊；精神大振，食纳已如平昔，口渴尿多，亦减七八，原方三剂。 ７月２０日三诊；气化为病，一拔便转。药进六剂，诸病悉愈。苍黑之面色已转红润。嘱早服补中益气丸，晚服六味地黄丸善后。追访十年无恙。自此之后，余以此法，治多例糖尿病，亦有捷效。《李老经验集》５４页 论；本条医案之病，就是肾气丸之证。此病抓住核心主症，烦渴异常，随饮随尿，就知此为厥病消渴也。火逆则烦，风消肺燥，风火相煽，则烦渴异常，风木疏泄，癸水失藏，小便反多，随饮随尿，即是饮一斗尿一斗，提纲之主症。时时觉饿者，是木贼土虚，饮食自救也。一觉饿则土虚，脾陷则木冲悸，肺胃不降则气喘，汗出者，卫阳失敛，阳气外泄也，身软不能举步者，土气困乏，不能作强也。肺燥失敛，肾气失藏，则肺白变为肾水之薰黑。心慌者，就是脉数之证，是胆木失根也，此就头晕者，阳浮而失归，就是阳气上泄也。舌红无苔者，火逆则红，肺燥则无苔，脉细数无神者，厥阴之风盛，血枯而木燥，则见脉细，阴不平则阳不秘，少阳之相火，上逆而不降，则见脉数，血虚于下，火逆于上，则见细数，尺部尤虚者，肾气失藏也。本方核心之药，就是地黄，下滋风木之枯燥，以秘少阳上逆之相火。 论；单论本条，舌红无苔，脉细数者，是不是阴虚。余看医案时，大多数中医言此为阴虚之证象，用滋阴方药，则病即愈，余也没看懂，为什么就治愈了呢，滋阴药不是败中吗，看完李老这个病例，就能看懂，这实际就是肾气丸证。
舌红者，火逆不降也，无苔者，肺燥无津也，脉细者，血虚于下，厥阴乙木之枯燥也，见数者，火逆不降，少阳相火上逆也，尺部尤虚，是肾气失藏也，脉无神者即是脉微或沉伏之义。阴不平则阳不秘，阴不平而血枯木燥，阳不秘则火逆上数，细为血少，故脉细数。细数者，细为阴脉不平，数为阳脉不秘。肾气丸，对此“阴虚”非常典型。舌红无苔，脉细数之辩证之象，更能更清晰的认识此厥阴病理与八味方义。此言阴虚也对，但是表达不够准确，言阴虚者，仅阴阳相对论而已，应以黄师为准，此为血枯木燥也。此就是下细之血虚，不秘火逆之上数，观４５５页可下三，浮在上为阳虚，数在下为无血，此即是阴不平阳不秘之义，阳浮不归，数而无血，“血枯木燥”，不能荣木之义。此数为无血，黄师解为“血枯木燥”，而不言阴虚。水气病二十，脉迟而涩，“涩为血不足”，先师也没言阴虚，黄师也没解为阴虚，所以说言阴虚者，表达是不准确的，要以提纲为准，以黄师为准。
地黄 肾气丸，也是地黄之量最大，但不是滋肾阴虚的，是滋血枯木燥的，虽然也能滋肾阴，木主血，血养五脏也。舌红细数之象，首选之药，当是白芍，白芍即能滋肝木之血细，又能泻胆木相火之上数，下能清风润燥，上能泻火清热，故虚劳建中汤，首先之药。血枯木燥，即用八味丸之地黄。余也是边看医案边学习，只有看懂了医案，才能有更深的体会。
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