第十二节巨型胰腺囊肿。

第十二节

巨型胰腺囊肿。

『刘文娥之女小婷，16岁，1991年遇车祸，脾破裂。术后5日发生肠扭转，二次手术后一月，左上腹日见膨隆，左肋下刺痛不休，按之有波浪感，日见增大。致胸闷气憋，卧则胀不可忍，不能呼吸。肿物左超剑突，上界在12肋，下界在左鼠蹊部上方，高凸如怀孕状。县医院外科拟剖腹探查，插引流管，未果，求治于余。肿物既由外伤而来，必是络脉损伤，致湿痰死血积聚成癥。复元活血汤善治跌打损伤，恶血流于胁下；桂枝茯苓丸为消癥瘕积聚效方，师其意而拟一方：柴胡15克，当归30克，赤芍25克，甘草、大黄、酒香附、红花、泽兰叶各10克，丹参30克，桂枝、桃仁泥各15克，茯苓45克，丹皮15克，肉桂、苏木、猪苓、泽泻、木香、枳壳各10克，炮甲珠6克(研冲服)，水煎2次，混匀，对入黄酒2两，再煎三沸，2次分服。服药1剂，天津来电，遂赴天津医学院附属医院外科。CT检查，确诊为胰腺囊肿16.5x 22Cm，定手术摘除，专家会诊，考虑患孩失血过多，恐有不测，建议调养恢复一段再议。又返灵石，往返劳顿，出现气虚不支征象。原方加红参、灵脂各10克，服3剂，二便畅行，腹中鸣响，矢气频频，小便特多，大为松宽，可以平卧。连服9剂，共服12剂，庞然大物，消无芥蒂。赴晋中一院CT复查，肿物消失，痊愈。』

谈谈：

一，猪苓。

《千金翼方》：“猪苓味甘苦，平，无毒。主 疟，解毒蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。一名猪屎。”

《本草乘雅半偈》：“先人云∶通利水道，原当先开玄府，斯上下通调，水始有用。木之有余于气与脂者，唯松与枫焉。松则兼气与脂而咸有余；枫则余气为苓，不复余脂为香矣。余脂为香，不复余气为苓矣。顾苓与香，各禀气与脂之体与用也。苓曰猪苓，形相似耳，猪为水畜，苓即木令。自上而下者，使之自下而上；自下而上者，使之自上而下。”

《长沙药解》：“【本经】味甘平。主痎疟，解毒，蛊毒、蛊注，不祥，利水道。久服轻身耐老。一名猳猪尿。生山谷。

       味甘，气平，入足少阴肾、足太阳膀胱经。利水燥土，泻饮消痰，开汗孔而泻湿，清膀胱而通淋，带浊可断，鼓胀能消。猪苓渗利泻水，较之茯苓更捷。但水之为性，非土木条达，不能独行。猪苓散之利水，有白术之燥湿土也，猪苓汤之利水，有阿胶之清风木也，五苓之利水，有白术之燥土，桂枝之达木也，八味之利水，有桂枝之达木，地黄之清风也。若徒求利于猪、茯、滑、泽之辈，恐难奏奇功耳。去皮用。”

《汤液本草》：“猪苓气平，味甘、苦，甘寒。甘苦而淡，甘重于苦，阳也。无毒。入足太阳经、少阴《象》云：除湿。比诸淡渗药大燥，亡津液，无湿证勿服。去皮用。《心》云：苦以泄滞，甘以助阳，淡以利窍。故能除湿，利小便。《珍》云：利小便。”

《本草害利》：“猪苓〔害〕淡渗利湿，引水有功，多用能亡津液，久服必损肾气，昏人眼目，无湿证者勿服。〔利〕甘淡平，入肾、膀胱二经。分消水肿，淡渗湿痰，利水诸药，无如此快。〔修治〕是枫树下苓，其皮黑色，肉白而实者佳。二八月采阴干，铜刀削去粗皮，薄切。”

《本草新编》：“猪苓，味苦、甘、淡，气平。降也，阳也，无毒。入肾与膀胱经。通淋消肿满，除湿利小便泄滞，助阳利窍，功专于行水，凡水湿在肠胃、膀胱、肢体、皮肤者，必须猪苓以利之。然而水湿之症有阳、有阴、有虚、有实，未可一概利之也。倘阴虚之症，轻用猪苓以泻其水，水去阴亦消亡，必有口干舌燥之症。况原无水湿之症，利之则重亡津液，阴愈虚矣。甚则有利小便，欲行点滴而不可得者，非误利之明验乎。虽然水湿之邪既在人身，岂可以阴虚难治，竟置于不治哉？用猪苓利水之药，仍入之阴药中，阴既不虚，而湿亦自利，安在猪苓之不可用乎。

       或问猪苓利水，胡为利水而水不通，且多急闷而不可解，何也？此火蓄膀胱，而上焦之气不升，肺金清肃之令不行于下焦之故也。夫膀胱泻水也，然必得肺金之气清肃下行，而乃水走于阴器而出。猪苓但利水，而不能升上焦之气，上焦有火，过抑肺金，清肃之令不能行于下焦，不用降火之品，而唯从事于利水。所以，用猪苓而不效，非猪苓之不能利水也。

       或问猪苓导水，使火邪从小便而出，是引火邪之下出也，然仲景张公往往用猪苓汤以散邪，何也？盖猪苓之性，不特下走于阴窍，而且兼走于皮毛之窍，仲景夫子用猪苓汤者，恶邪不走膀胱而走皮肤，虑亡阳之症，所以用之，即引火邪从皮毛而外出也。然则猪苓不特引水下泄，而亦能引火外泻也。

       或问猪苓利水，何能解口之不渴也？夫小便数而口不渴者，火蓄于膀胱也。火蓄则熬干其水，水沸而为热，所以作渴。用猪苓以利水，实所以泻火，火泻而水独存，则津液通，而上润于口舌之间矣。然则猪苓非利水之药，乃生津之药也。

       或疑猪苓为生津之药，终不可为训。曰：猪苓利水尽，则口益干，而欲其口舌之生津，难矣。所谓生津者，止能生于多水之症，而不能生于无水之症。无水之症，泻水则水涸而火起；多水之症，泻水则火降而水升。水既升矣，而津液有不润于口齿者乎。是猪苓之生津，生于利水以去火，而非概生于利水也。

       或疑猪苓、泽泻，同是利水之物，而吾子偏分出功用之不同，非好奇耶？曰：猪苓、泽泻用既不同，义自各别，有异言异，有同言同，何好奇之有。”

《本草崇原》：“气味甘平，无毒。主治 疟，解毒蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。猪苓始出衡山山谷及济阴、冤句，今蜀州、习州亦有之。乃枫树之苓也，其皮黑，其肉白述记》云：南中有枫子鬼木之老者，为人形，亦呼为灵枫，盖瘿之雕刻鬼神，可致灵异。《尔雅正义》云：枫子鬼乃枫木上寄生，枝高二三尺，天旱以泥涂之即雨。荀伯子《临川记》云：岭南枫木岁久生瘿，如人形，遇暴雷大雨，则暗长三五尺，谓之枫人，则枫为灵异之木，可知矣。按：陶弘景曰：猪苓是枫树苓。苏颂曰：生土底不必枫根下始有。李时珍曰：猪苓是木之结茯苓之理。他木皆有，枫树为多。卢子由曰：木之有余于气与脂者，唯松与枫，松则兼气与脂而咸有余，枫则余气为苓，不复余脂为香。余脂为香，不复余气为苓，苓与香各禀气与脂之体与用也。合诸说，观之苓虽他木皆有，唯枫树下者，入药为良。犹寄生、螵蛸二物他树亦有，而唯取桑上者入药，亦此理耳。谓之猪苓者，以其形似猪矢命枫树之瘿，遇雷雨则暗长，以泥涂之，即天雨，是禀水精所主之木也。猪苓新出土时，其味带甘，苓主淡渗，故曰甘平。 疟，阴疟也。主治 疟者，禀水精之气以奉春生，则阴疟之邪，随生气而升散矣。解毒蛊疰不详者，苓禀枫树之精华，结于中土，得土气则解毒，禀精华则解蛊疰不祥也。味甘平而淡渗，故利水道。久服则水精四布，故轻身耐老。”

《药鉴》：“气微温，味甘淡，无毒，气味俱薄，降也，阳中阴也。一于淡渗利水而已。其曰止遗精者，盖以脾家有湿热流入膀胱，因而用制于渗湿药中，遂能中病，岂可为止遗精之常法哉。其曰消渴利水除肿，固矣，然亦不可用为主剂，宜少用之，以佐泽泻也。又渴与肿，若肾虚所致者，皆不可用。反乌头乌喙。”

《本经逢原》：“猪苓，甘淡微苦平，无毒。猪苓入肾与膀胱血分，性善疏利经府，世人但知为利水专药，不知其有治 疟蛊疰之功。仲景治消渴脉浮，小便不利微热者，猪苓散汗之。病欲饮水而复吐，名曰水逆，五苓散主之。猪苓专司引水之功，久服必损肾气，昏人目，利小便之剂无如此快，故不入补剂，非泽泻之比也。而《本经》又云，久服轻身耐老，是指素多湿热者而言，不可一律而推。”

《本草蒙筌》：“味甘、苦、淡，气平。降也，阳也。无毒。多产衡山，八月收采。作块类猪粪，故此名猪苓。用须去净黑皮，经入膀胱与肾。通淋消肿满，除湿利小便。盖苦泄滞，甘助阳，淡利窍故尔。《衍义》又云：行水之功居多，大能燥亡津液。倘无湿证，勿轻用之。若久煎尝，损肾昏目。”

《本草纲目》：“时珍曰∶马屎曰通，猪屎曰零（即苓字），其块零落而下故也。时珍曰∶猪苓取其行湿，生用更佳。猪苓淡渗，气升而又能降。故能开腠理，利小便，与茯苓同功。但入补药不如茯苓也。”

《雷公炮炙药性解》：“猪苓味淡，五脏无归，专入膀胱利水，今之疗泻者概用之，谓其去脾家之湿也。不知一于渗泄，逐水太过，水尽则伤肾昏目，不可不知。雷公云：凡采得用铜刀刮上粗皮一重，薄切，下东流水浸一宿，至明漉出细切，以升麻叶对蒸一日，去升麻叶令净，晒干用。”

《本草思辨录》：“本经猪苓利水道，不云止消渴；而仲圣以猪苓名方者，必渴而后与之，恶得无故。邹氏谓猪苓起阴气以和阳化水，譬之枫叶已丹，遂能即落。虽本经别录无起阴之文，然考尔雅正义、述异记、一统志、南方草木状、物类相感志、荀伯子临川记，所载枫树诸灵异，确与阴气相感。猪苓生枫树下，其皮至黑，气味俱薄，未必不能起阴。况水道既利，三焦得通，肾气之由三焦而上者，自亦滋溉于其胸（释名：消渴者，肾气不周于胸也），消渴奚能不止。此与泽泻之止消渴，有相侔之处。然有不如泽泻者焉，泽泻形圆，一茎直上，能起极下之阴以济极上之阳，平极上之阳淫。猪苓甘淡，不能直上至头，故泽泻汤治冒眩而猪苓不与。然猪苓之阴，阴中有阳，能开腠理达表，与茯苓为伯仲而泽泻亦不与。五苓散、猪苓汤，所以治脉浮发热者，以其有猪苓茯苓也。夫以猪苓视茯苓，所同者为太阳阳明药耳，猪苓究何足与茯苓比烈，茯苓结于土中，猪苓亦结于土中；茯苓肉白，猪苓亦肉白；茯苓甘淡；猪苓亦甘淡；而茯苓之白，光洁而纯；猪苓之白，幽暗而犷。茯苓甘淡，得土味之正；猪苓甘淡，得土味之偏。此茯苓所以主治广，猪苓所以主治狭也。”

《本草经解》：“气平，味甘，无毒，利水道，久服轻身耐老。猪苓气平，禀天秋凉之金气，入手太阴肺经。味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经。气味降多于升，阴也。盖主太阴呕吐之湿疟也。猪苓入脾肺以化气，则湿行而疟止也。蛊疰不祥，皆湿热之毒，甘平渗利，所以主之。肺主气，气平益肺，肺气化及州都，则水道利，所以利水。久服则味甘益脾，脾统血，血旺故耐老，气平益肺，肺主气，气和故身轻也。”

二，猪苓汤论

《古今名医方论》：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？方中阿胶养阴，生新去瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃中养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓、以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。”

《金镜内台方议》：“五苓散中有桂、术，兼治于表也；猪苓汤中有滑石，兼治于内也。故用猪苓为君，茯苓为臣，轻淡之味，而理虚烦，行水道；泽泻为佐，而泄伏水；阿胶、滑石为使，镇下而利水道者也。” 

《医方考》：“猪苓质枯，轻情之象也，能渗上焦之湿；茯苓味甘，中宫之性也，能渗中焦之湿；泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿；滑石性寒，清肃之令也，能渗湿中之热；四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎尔。” 

《伤寒附翼》：“下焦阴虚而不寒，非姜、附所宜；上焦虚而非实热，非芩、连之任，故制此方。二苓不根不苗，成于太空元气，用以交合心肾，通虚无氤氲之气也；阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也；泽泻气味轻情，能引水气上升；滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降，得既济之理矣。” 

《医林纂要》：“猪苓甘淡微苦色黑，主入膀胱渗湿行水；茯苓淡以渗湿，有白赤二色，此似宜用赤者，以渗小肠之湿，合猪苓以通阑门之关，而交际水火也，但古人多不分用；泽泻咸以泻肾，合二苓以去下焦湿热；滑石色白入肺，甘淡渗湿，此乃决上焦之源而下之；阿胶甘咸润滑，益肺滋阴，澄清水道，此又以去水中之浊热。此方主治阳明腑热湿壅于上下，故君滑石而佐以阿胶；阳明之热盛，故去热为主，然滑石过燥，而阿胶以润之也。” （渗，音肾。液体慢慢地透入或漏出：～透。～水。～漏。～漉（水透漏下滴）。～漓。）

《成方便读》：“二苓泽泻，分消膀胱之水，使热势下趋；滑石甘寒，内清六腑之热，外彻肌表之邪，通行上下表里之湿；恐单治其湿，以致阴愈耗而热愈炽，故加阿胶养阴熄风，以存津液，又为治阴虚湿热之一法也。”

《伤寒论注》：“五味皆润下之品，为少阴枢机之剂。猪苓、阿胶黑色通肾，理少阴之本也；茯苓、滑石白色通肺，滋少阴之源也；泽泻、阿胶咸先入肾，壮少阴之体；二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用，故能升水降火，有治阴和阳，通理三焦之妙。” 

参考：

枢机论——《医原》：“窃闻三阴三阳，有枢机焉。枢者，如门户之枢，乃阴阳开阖之转机也。《内经》枢机有二∶一曰少阴为枢；一曰少阳为枢。阴之初生为少阴，少阴，稚阴也。手少阴属心，足少阴属肾。心为人身君主之官，神明所从出。肾为阴阳互根之地，精气之本原。故少阴为转阳至阴之机窍，阴之枢也。由少阴而太阴，由太阴而厥阴，经曰∶太阴为开，厥阴为阖。盖太阴脾土，得此枢而散精以升于上；太阴肺金，得此枢而布精以降于下，能升能降，故谓之开。由是厥阴心包络，得此枢而阴血以生；厥阴肝木，得此枢而阴血以藏，以生以藏，故谓之阖。是太阴、厥阴之开阖，皆少阴之枢所默运者也。厥阴为阴之极，阴极则阳生，而阴转入于阳，阳之初生为少阳，少阳，稚阳也。手少阳属三焦，足少阳属胆。三焦具真阳之火，其体虚润，其气氤氲。焦，热也。满腔中热气布敷，能通调水道也。按三焦从右肾生出，心肾阴至阳之机括，阳之枢也。由少阳而太阳，由太阳而阳明，经曰∶太阳为开，阳明为阖。盖太阳膀胱，得此枢而水道通调；太阳小肠，得此枢而食物变化，通调变化，故谓之开。由是阳明胃腑，得此枢而阳气含纳；阳明大肠，得此枢而阳气收藏，含纳收藏，故谓之阖。是太阳、阳明之开阖，皆少阳之枢所默运者也。阳明为阳之极，阳极则阴生，而阳又转入于阴。然则少阴、少阳，非阴阳出入开阖之枢机者哉？若其枢一有不利，则出入之机停；出入机停，则开阖之机废。能开不能阖，则泄泻诸病生；能阖不能开，则噎膈、便闭诸病生。病先天则从肾起，病后天则从脾胃起。脾胃病则土不生金而金败，金败则水衰，水衰则木枯，木枯则火炽，火炽则水益涸，水涸则龙火起，龙火起而风火、雷火、燥火亦相继而起，则一身无非火矣。夫此火之来，总由于枢之不利，火即阳气外越，而不能根据附于阴者也。若寒以降之，则火益烈而元气亡矣。故欲其枢之利，非温润之、咸柔之不可。法当滋肾之阴，纳肾之阳，盖肾为水火互根之脏，肾阴足而后水济火，肾阳固而后气归精也；法当养肝之血，达胆之气，盖肝胆为东方震巽之木，木之阴液不可耗，木之生气尤不可伐也。知少阴、少阳之为枢，而治法可悟矣。”