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五苓散一方出自汉代张仲景的《 伤寒论》 ， 原为治 疗太阳蓄水证的一首方剂。《 伤寒论》 第 71 条论日：“ 太阳病 ， 发汗后 ， 胃中干， 烦 躁不 得眠， 欲得饮水者 ，少少与饮之 ， 令 胃气和则 愈。若脉浮 ， 小便不利 ， 微热 消渴者 ， 五苓 散主之。 ” 第 72 条论 日： “ 发汗 已， 脉 浮 数 ， 烦渴者 ， 五苓散 主之 。 ” 第 74 条论 日： “ 中风发热 ，六七 日不解而烦 ， 有表里证 ， 渴欲饮水 ， 水人则吐者 ， 名 日水逆 ， 五苓散 主之。 ” 在临床 中， 五苓散 在治疗多种老年病 中有卓著疗效 ， 不应仅仅局限于治 疗太 阳蓄水证 。 验案举隅 1）慢性膀胱炎 患者廖某某 ， 女， 61岁 ， 以“ 反复尿道不适感 10余 年” 就诊 。就诊 时症见 ： 解小便时尿道不适感 ， 有时微 感灼热 ， 尿频 ， 尿有余沥 ， 无 明显尿急、 尿痛 。口干 、 唇 干 ， 而不欲饮 ， 体温正常。查血常规正常。尿常规 ： 白 细胞 + ， 上皮细胞 4 + ， 脓 细胞 、 红细胞均为 阴性 。尿 培养 ： 大肠埃希菌。舌质淡 ， 苔 白腻 ， 脉缓。西 医诊断 为慢性尿路感 染 ， 予左 氧氟沙星液 每次 0． 2g， 每天 2 次 ， 静滴 ， 金钱草冲剂 口服。用药 1 周 ， 患者尿道灼热 略有减轻 ， 仍感尿道不适 ， 尿频 ， 尿有余沥。复查尿常 规 ， 白细胞 ± ， 上皮细胞 3 + ， 尿 培养仍查见大肠埃希 菌。停药 3 天后 ， 患者又感症状如初 ， 查尿常规 ： 白细 胞 + ， 上皮 细 胞 4 + 。 中医辨证 ： 该患者 系老年女性 ， 下体不洁 ， 湿热之 邪上犯 ， 侵入膀胱 ， 治不及时， 久留不去， 则解小便时尿 道不适感 ， 微感灼热。湿热 日久 ， 耗伤正气 ， 正虚邪恋 ， 加之年老久病则肾虚 ， 气不化水 ， 膀胱气化不利 ， 则小 便不利而尿频， 尿有余沥。水津不得输布， 则口干、 唇 干 ， 水饮停聚则不欲饮 。湿热不甚 则无 明显 尿急、 尿 痛。该患者病程 日久 ， 正气亏虚， 而邪气不甚 ， 舌质淡 、 脉缓系阳气亏虚之象 ， 苔 白腻系兼有湿浊之证。方 以 五苓散温阳化气 而利水 ， 考虑 患者尿道灼热 ， 舌苔 白 腻， 为下焦余热未尽， 中焦兼有湿浊。故加滑石以清利 膀胱湿热 ， 加 薏苡仁以化脾 胃湿浊。处方 ： 茯苓 30g ， 猪苓 30g， 泽泻 30g， 桂枝 15g， 炒 白术 15g ， 滑石 30g， 薏 苡仁 30g。3 剂 ， 每 日1剂 ， 水煎， 400ml ， 分 3 次服。 患者服药后尿道不适感及尿频 、 尿有余沥均有所 好转 ， 仍感 口干， 小便 时微 感灼热。考 虑久病湿热 伤 阴 ， 故于上方 中加 生地黄 30g， 同时加大茯苓、 猪苓剂 量均为 60g， 继服 4 剂 ， 症 状 明显缓解 。原 方继 服 5 剂 ， 症状基本消失 ， 复查尿常规 ： 白细胞 3 ～4 个／ 高倍 视野 ， 上皮细胞 2 + 。嘱患者 注意下身清 洁， 内裤 消 毒 ， 行房后排尿 ， 并预防性 口服左氧氟沙 星胶囊 0． 2g。 随访 1 月， 未复发 。 2）前列腺增生 患者李某某 ， 男 ， 84 岁， 以“ 尿不畅 5 年余 ， 尿闭 1 天” 就诊 。患者反复尿流艰 涩不畅， 尿意频 ， 尿不尽 ， 夜尿 5 ～ 6 次／ 夜。5 年前 B 超显示 ： 重度前列腺增生。 泌尿外科建议手术治疗 ， 鉴于患者 同时患有 “ 高血压 病、 高血压性心脏病 、 慢性左心功能不全 、 冠状动脉粥 样硬化性心脏病 、 陈旧性心肌梗死、 2 型糖尿病 、 糖 尿 病 肾病 、 慢性肾功能不全 、 脑梗塞” ， 不具备手术指征 ， 故未行手术治疗 。1 天前患者尿闭 ， 点滴不 出， 小腹胀 满拘急 ， 难 以忍受 ， 故前来就诊。紧急行导尿术 ， 但因 前列腺肥大严重 ， 两次导尿均未成功 ， 遂行膀 胱穿刺 术 ， 抽 出淡 黄 色尿液 约 800ml ， 患者小 腹拘 急胀满 缓 解。患者系老年男性 ， 年老肾虚 ， 膀胱气化失司 ， 开合 失常， 则发为“ 癃闭” ， 尿流艰涩不 畅， 尿意频 ， 夜尿多。 水液潴 留体内， 则小腹胀满拘急 。观患者舌体胖大 ， 有 齿痕 ， 舌质偏红 ， 苔黄腻 ， 脉弦， 后 予五苓散加味 ， 考虑 患者舌质略红 ， 苔黄腻 ， 为兼有湿热之象 ， 加茵陈 、 滑石 以清利湿热 ， 加车前草 以清热利尿 。处方 ： 茯苓 30g， 猪苓 30g， 泽泻 30g， 桂枝 15g ， 炒 白术 15g， 茵陈 30g， 滑 石 30g， 车前草 25g。3 剂 ， 每 日 1剂 ， 水煎 ， 400ml， 分 3 次服。 患者服 3 剂后感尿意频 、 尿不畅有所好转 ， 于前方 中加大茯苓剂量为 60g， 继 服 3 剂后感尿不尽有所减 轻 。前方中加熟地黄 25g 以补肾， 加大猪苓 、 泽泻剂量 各为 50g， 继服 7 剂 ， 夜尿有所减轻 ， 2 — 3 次／ 夜 。继服 原方 7 剂 ， 随访 3 月未发生尿潴 留。 3）尿道窘迫综合征 患者王某某 ， 女 ， 75 岁， 因“ 尿频 、 尿急 1 年余” 就 诊 。就诊时症见： 尿频 ， 尿急， 无尿痛 ， 无滴沥滞 涩感 ， 精神紧张时尤甚 ， 咳嗽 、 喷嚏及强度稍大运动时小便 自 出， 不能 自制 ， 常浸透 内裤甚至外裤 。舌质淡红 ， 苔薄 白， 脉弦。患者 曾多次 到西 医院就诊 ， 反复查尿常规 ：白细胞 1 ～ 8 个／ 高倍视野浮动， 尿培养未查见致病菌 生长 ， 血常规未查见 明显异常。西 医予“ 左氧氟沙星” 口服 ， 无明显效果 ， 又先后予 “ 左氧氟沙星 、 头孢他啶” 静滴 ， 效果亦不佳 ， 输液期间略有减轻 ， 停药 又出现加 重 ， 终无 明显好转 。就诊时查尿常规 ： 白细胞 2 ～3 个／ 高倍视野。 中医辨证 ： 患者系老年女性 ， 年老肾虚 ， 气化失司， 加之生活经历坎坷 ， 长期紧张 、 焦虑 ， 肝失疏泄 ， 气机不 畅， 经络受阻， 水液不得运行输布 ， 气机下迫故见尿频 、 尿急。精神 紧张时气机受阻加重 ， 水道不得畅通 ， 故见 加重。肺主通调水道 ， 下输膀胱 ， 咳嗽 、 喷嚏时肺气闭 郁 ， 肺失宣肃 ， 水道不得通调 ， 剧烈运动则耗气 ， 气耗则 膀胱气化愈受影 响， 故可见尿失禁 。患者舌质淡红 ， 苔 薄白为阴阳虚损不甚 ， 脉弦系肝气郁结的表现。处方 予五苓散加味， 考虑到患者兼有肝气郁滞不舒及肾气 不固， 加柴胡 、 升麻 以疏肝解郁 ， 升 阳举陷。处方 ： 茯苓 30g， 猪 苓 30g， 泽 泻 30g， 桂 枝 15g， 炒 白术 15g， 柴胡 20g， 升 麻 20g。3 剂 ， 每 日 1 剂 ， 水 煎 ， 400ml， 分 3 次服。 患者服 3 剂后感尿频 、 尿急有所好转 ， 继用原方加 郁金 15g 以行气活血， 配 5 剂 ， 服后上述症状有 明显减 轻 ， 尿失禁明显好转 ， 咳嗽 、 喷嚏时仅有点滴小便 自出。 复查尿常规 ： 白细胞 0 ～ 2 个／ 高倍视野。随访 2 周未 出现反复。 4）慢性肾功能不全 患者赵某某 ， 男 ， 60 岁 ， 以“反 复双下肢水肿 3 年 ， 加重 1月” 人院治疗。患者平时工作繁忙， 精神压力 大 ， 生活不规律 ， 嗜烟酒 ， 反复双下肢水 肿未予重 视。 退休后水肿加重 ， 伴尿量急剧减少 ， 方才前来就 医。入 院时症见 ： 双下肢重度凹陷型水肿 ， 尿少 ， 大便稀 ， 每 日 每 24h 尿量在 200ml 左右 ， 面部及 眼睑浮肿 ， 面色萎 黄 ， 精神萎靡不振 ， 贫血貌。舌质淡 ， 有瘀斑 ， 舌下络脉 迂曲， 苔 白， 脉沉迟。血压 200／ 120mmHg。肾功能 ： 肌酐 453panol／ L ， 尿 素氮 36． 5mmol／ L ， 尿 酸 812． 3m mol／ L 。 西药用降压 、 利尿 、 保肾等治疗 ， 同时加用 中药 。 中医辨证 ： 患者系老年男性 ， 平素劳累过度 ， 劳则 耗气伤阳 ， 房劳过度则伤 肾精。肾主水 ， 司二便 ， 肾阳 亏虚则不得化气行水 ， 水液潴 留体 内则发为“ 水肿 ” ， 膀胱开合失司则尿少 。舌质淡 ， 苔 白， 脉沉迟系阳虚的 表现。久病人络 ， 水肿 日久 ， 脉络壅滞 ， 气血巡行不畅， 则血络瘀阻 ， 故见 舌上瘀斑 ， 舌下络 脉迂 曲。瘀 血不 去， 新血不生 ， 故见面色萎黄 ， 精神萎靡。处方予五苓 散加味， 温 阳化气利水 ， 考虑到患者兼有血瘀 阻络 ， 加 丹参 、 益母草以活血化瘀 ， 利水 ， 考虑患者兼有气虚 ， 加 黄芪、 汉防己以益气利水。处方 ： 茯苓 60g， 猪苓 60g， 泽泻 60g， 桂枝 25g， 炒 白术 30g， 丹参 30g， 益母草 25g， 黄芪 60g， 汉防己30g。5 剂 ， 每 日1 剂 ， 水煎 ， 400ml ， 分 3 次服。 患者服药后尿量有所增加 ， 每 24h 尿量 800ml 左 右 ， 血压降至 150／ 90mmHg ， 双下肢水肿有所消退 。继 服原方 6 剂 ， 尿量增至每 24h 1500ml 左右 ， 原方加 车 前子 30g， 冬 瓜 皮 30g， 继 服 7 剂 ， 每 24h 尿 量 达 1800m1， 双下肢水肿明显减轻 ， 于原方 中加大茯苓 、 猪 苓 、 泽泻、 黄芪剂量均为 80g， 增大桂枝剂量为 35g， 继 服 7 剂 ， 每 24h 尿量 2000ml ， 面部及双下肢水肿进 一 步消退 ， 血压稳定在 145／ 90mmHg 左右。复查肾功能 ：肌 酐250． 3I xmol／ L ，尿 素 氮20． 5mmol／ L ，尿 酸 6 12． 3mmot／ L 。 5）神经性耳鸣 患者郭某某 ， 女 ， 73 岁 ， 因“ 耳鸣 3 年 ”就诊。就诊 时症见 ： 耳鸣如蝉 ， 影响听力 ， 有时声音较大 ， 以手按之 无明显变化 。头昏， 口干 ， 腰痛 ， 双下肢乏力 ， 大便稀 ， 白天尿少 ， 夜尿频 ， 3 ～4 次／ 夜。舌 质淡红 ， 苔 白， 脉 弱。患者 曾到五官科检查 ， 未查见异常。 中医辨证 ： 肾开窍于耳 ， 患者系老年女性 ， 年老则 肾虚精 亏， 肾阳不足 ， 精不化气 ， 膀胱气化失司， 水液分 布异常 ， 水蒙耳窍则致耳鸣 ， 水液上犯清 阳则头昏。津 液不得润泽 口腔 ， 则 口干 ， 肾阳亏虚 ， 膀胱开合失司， 则 白天尿少 ， 夜尿频。舌质淡红 ， 苔 白， 脉弱为阳虚 的表 现。治以针刺百会 、 四神聪 、 头维 、 耳门、 听会 、 侠溪、 中 渚 ， 艾条局部温针灸 ， 留针 30min， 每天 1 次 ， 同时予 中 药五苓散， 考虑患者年老肾虚， 加淫羊藿、 菟丝子以温 补肾阳。处 方 ： 茯 苓 60g， 猪 苓 60g， 泽 泻 60g， 桂 枝 25g， 炒 白术 30g， 淫羊藿 30g， 菟丝子 30g。4 剂 ， 每 日1 剂 ， 水煎 ， 400ml， 分 3 次服 。 治疗 4 天后 ， 患者感头 昏有明显好转 ， 夜尿有所减 少 ， 于原方加丹参 30g继服 7 剂 ， 患者感耳鸣程度有明 显减轻 ， 口干有明显改善。 五苓散一方， 出自张仲景所著《 伤寒论》 ， 在传统 《 方剂学》 教材中被归为祛湿剂 中利水渗湿 的方剂 ， 有 利水渗湿 ， 温阳化气 ， 外散表邪的功效 。此证病因源于 太阳外有表邪， 内传太 阳之府。方中泽泻甘淡化湿 ， 直 达肾与膀胱 ， 茯苓 、 猪苓利水渗湿 ， 白术健脾而运化水 湿 ， 桂枝温通 阳气 ， 内助膀胱温阳化气 ， 布津行水 ， 外散 太阳未尽之表邪 ， 全方共奏利水渗湿 ， 温 阳化气 之功， 主治太阳伤寒蓄水证及水湿 内停之水肿 。对于五苓散 的认识 ， 多年来伤寒学界及方剂学界一直都受膀胱蓄 水说的限制 ， 导致西医甚至部分中医都认为五苓散即 是中药利尿剂 ， 更有甚者 ， 部分西医甚至将其与呋塞米 等 同起来 ， 造成 了临床 医生乃至 学术界对 五苓散 的 误解 。 事实上 ， 五苓散在 临床 中应用甚广 ， 只要辨证 准 确 ， 既不必论其有无表证， 又不必拘泥于膀胱蓄水之一 端 ， 但属气化不利 ， 皆可用之。五苓散证 的病机实质当 是三焦气化不利。《 素问 · 灵兰秘典论》 云 ： 三焦者 ， 决渎之官， 水道出焉 ， 说 明三焦是水液运行的道路。人 体水液的正常生成 、 输布、 排泄 ， 是 胃、 肺 、 脾 、 肾、 三焦 、 膀胱各司其职、 协 同作用 的结果 ， 而 “ 通调水道 ， 下输 膀胱”虽为肺所主 ， 但 亦是三焦的重要功能。三焦水 道通利 ， 则水液运行畅通 ， 代谢正常 ， 若三焦气化不利 ， 气不化湿 ， 水液内停 ， 不得下输膀胱 ， 小便不利 ， 不能 布津上乘于 口则 口干 ， 但体 内并无实热耗津 ， 故 口虽干 但并不多饮或喜热饮 ， 而饮入之水 ， 下无 出路 ， 体 内失 布 ， 反致上逆 ， 故水入即吐。水饮 内盛 ， 流动不居 ， 动于 下焦则脐下动悸 ， 阻于中焦则心下痞满 ， 逆于 胃中则吐 涎沫 ， 上凌肺气则短气而咳喘 ， 甚至喘鸣 ， 凌心则心悸、 胸闷 ， 不能平卧 上犯清阳则头 昏、 眩晕 ， 水蒙清窍则耳 鸣、 耳聋 ， 流注大肠则泄泻 ， 外溢肌肤则水肿。如兼见 表证未解 ， 还 可见 头痛 、 恶寒 、 发热 、 脉 浮等症状 。因 此 ， 五苓散证 的病机核心是三焦不能化气布津 ， 病位在 三焦 ， 而非仅执于膀胱一端 ， 其病性有水饮停聚局部和 水津不布全身两种。 五苓散功善 化气布津 ， 分消 三焦水气 ， 使气化得 行 ， 水道得通 ， 津液得布 ， 停聚得除 ， 乃是恢复三焦气化 的一剂 良药 ， 在 老年病 的应用 中十分广泛 。 |
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