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全国名中医张佩青是黑龙江省中医药科学院主任医师，师从国医大师张琪，黑龙江省中医肾病重点学科带头人，在中医治疗肾病方面经验丰富。笔者有幸跟张佩青随诊学习，受益匪浅，现选取张佩青运用滋肾通关丸治疗泌尿系疾病医案4则，供同道参考学习。 滋肾通关丸出自《兰室秘藏·小便淋闭门》，由知母、黄柏、肉桂三药组成。原为治疗下焦湿热、小便癃闭、点滴不出而设，而张佩青移用其治疗多种泌尿系疾病。方中以黄柏清热除湿，知母滋肾水而育阴，然“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，只顾滋阴，不知助阳，则阴终不能生，故辅以肉桂反佐助阳，俾阴得阳化，则膀胱气化出焉，而小便自然通利。 戴某，男，56岁。2017年11月9日初诊。患者前列腺增生病史5年，平素尿频尿急，排尿困难，夜尿增多，畏寒肢凉。曾口服保列治及金匮肾气丸，症状偶有缓解，半月前着凉后症状加重。主症：尿频尿急，排尿困难，尿等待，尿分叉，腰酸，手足心凉。 诊断：（脾肾阳虚型）癃闭。 治法：健脾温肾，助阳化气。 药用滋肾通关丸加味：黄柏、肉桂、仙灵脾、仙茅、白术各15g，知母、覆盆子、菟丝子、茯苓、生山药、枸杞、桑螵蛸各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。 12月8日二诊：尿频尿急缓解，排尿通畅，夜尿1次，手足心凉好转。前方加大黄10g，泽泻、桃仁各15g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。复诊3次，排尿顺畅。 按前列腺增生为临床常见男性中老年疾病，以小便不利点滴而下，甚至小便闭塞不通为主症，中医学属“癃闭”。《黄帝内经》云：“丈夫八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”肾阳不足，气化功能失调，不能下达州都，而致小便不利，轻则涓滴不利为癃，重则点滴全无为闭。肾主水司二阴，肾虚则膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞，尿淋漓不通。本病多因肾阳式微，肾气虚衰，湿浊痰瘀滞结不化，阻塞水道，小便不利，可知肾阳及肾元虚为致病之本，痰浊血瘀为致病之标，属本虚标实证。张佩青认为治疗首当益肾，又不可忽视祛邪，标本兼顾，方能提高疗效。 宋某，女，51岁。2018年1月24日初诊。患者反复尿路感染2年，口服及静脉滴注抗生素好转，每遇劳累或情绪急躁时复发，1月前劳累后症状加重，自行口服左氧氟沙星片、三金片，症状无减轻。尿常规：白细胞8～10个/HPF，未行中段尿细菌培养。超声示：残余尿量15ml。主症：尿频尿急，余沥不尽，尿色黄，伴排尿灼热感，舌红、苔薄白，脉弦数。 诊断：（湿热蕴结下焦型）劳淋。 治法：清热利湿通淋。 方用滋肾通关丸加味：黄柏、肉桂、车前子、焦栀子、黄芩、泽泻各15g，知母、瞿麦、萹蓄、石韦、生地、柴胡各20g，土茯苓50g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。 2月8日二诊：尿频尿急好转，尿色淡黄，排尿灼热感减轻。复查尿常规：白细胞2～3个/HPF。前方去焦栀子、石韦，加蒲公英10g，山茱萸、生山药、女贞子、菟丝子、白花蛇舌草各15g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。后患者自行继服原方1月，复查尿常规阴性，症状明显好转。 按尿路感染中医学属于“热淋”“劳淋”范畴，本案中患者年龄已过“七七”，肾脏虚损，膀胱气化失司，湿热之邪易侵，导致膀胱气化不利而发此病，其病机特点缠绵难愈，伤及阳气。《中脏经》明确提出“劳淋”，认为其属一种全身疾病，“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”皆可致病。巢元方谓“劳淋者，劳伤肾气而生热成淋，其壮尿留茎中，数起不出。引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”。张佩青分析其病机关键为“肾虚膀胱热”，本虚标实，虚实夹杂，脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能减退，易遇感冒、劳累、情志不遂而发作。治疗上急则去其标，祛邪不忘扶正，正胜则邪退。 王某，女，53岁。2018年3月7日初诊。患者反复尿频尿急1年，曾口服及静滴多种抗生素，效果均欠佳，食寒凉之品症状加重，平素情志不佳，易怒。既往慢性结肠炎病史5年。多次行实验室尿常规检查均为阴性，中段尿细菌培养提示无细菌生长。1月前行膀胱镜检查示：膀胱颈硬化。口服哈乐胶囊，症状无明显缓解。主症：尿频尿急，余沥不尽，憋尿感明显，尿道口及外阴部疼痛，小腹坠胀，腰痛，便稀。舌红、苔薄白，脉弦。 诊断：（膀胱湿热，气滞血瘀型）癃闭。 治则：清利湿热，行气止痛，软坚活血。 方用滋肾通关丸加味：三棱、莪术、黄柏、肉桂、熟地、丹皮、泽泻、怀牛膝、车前子、川楝子、橘核、荔枝核各15g，知母、山茱萸、山药、茯苓、丹参各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。 4月3日二诊：尿频尿急症状较之前缓解，憋尿感明显减轻，尿道口疼痛稍减轻，小腹胀痛，无腰痛，便稀。前方加菟丝子、覆盆子各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。患者未按时复诊，自行继服原方1月。 6月13日三诊：尿频尿急减轻，无明显憋尿感，尿道口稍有疼痛，小腹痛，无腰痛，便不成形。前方去川楝子、橘核、荔枝核，加附子10g，延胡索、乌药、小茴香、扁豆各15g，王不留行、炒白术各20g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。患者1月后复诊症状均明显减轻，后连续复诊4次，均上方化裁，诸症基本消除，小便正常。 按膀胱颈硬化症多发于老年女性，主要表现为排尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥并逐渐出现剩余尿、尿潴留和充溢性尿失禁等。张佩青认为本病应在清热利湿通淋基础上，加以软坚活血之品，临床上常以此方与八味地黄丸合用调补肾中之阴阳，加活血消坚之品以消其瘀滞，如三棱、莪术、桃仁、赤芍等。诸药合用，共奏补肾之阴阳而益肾气，除湿热瘀血而通利水道，使湿热瘀血得去，阻滞消除，肾气充沛，气化正常则小便畅利。 刘某，女，67岁。2018年4月17日初诊。患者排尿不畅1年余，每次小便时间约15～20分钟，伴小腹胀痛，腰酸。膀胱彩超示：残余尿量20ml。主症：排尿不畅，尿不尽，点滴而下，小腹胀，腰酸，口干。舌红、苔白腻，脉滑数。 诊断：（肾阴阳俱虚，湿热内蕴型）癃闭。 治则：温肾化气，行气利水通淋。 方用滋肾通关丸合济生肾气丸加减：黄柏、肉桂、丹皮、泽泻、附子、怀牛膝、车前子、滑石、竹叶、姜黄、泽兰叶各15g，知母、熟地、山茱萸、生山药、茯苓、瞿麦、萹蓄各20g。14服。每日1服，水煎，早晚温服。 5月1日二诊：排尿时间缩短，腹胀减轻，口干、腰酸好转。前方加益母草30g。28服。每日1服，水煎，早晚温服。复诊4次，排尿畅通，诸症消除。 按尿潴留属中医学“癃闭”范畴，表现为膀胱内充满尿液而不能自行排出，常由排尿困难发展而来，分为急性与慢性，尿潴留急性者多责之膀胱，慢性者可及于肾，老年人以虚证为多，此医案为慢性尿潴留。张佩青认为究其病因，不外乎肾与三焦功能失常。膀胱为贮尿之器，尿液依赖三焦气化，若三焦气化失职，就会发生异常，下焦为肾之分野，肾为水脏，主开阖而与膀胱相表里，该患年老体虚，肾气不足，肾阴亦不足，肾阳无以为化，肾阳虚衰，不能温煦，气化不行，开阖失常，遂小便不通，故治疗关键在滋肾阴补肾阳，行气利水，方可药到病除。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文转自：中国中医药报5版 作者：陆贇 |
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