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病例简介 男性，19 岁。 主诉：发现血糖升高 10 月，纳差 1 周。 现病史： 患者 10 月前五明显诱因出现口感、多饮、多尿、多食伴消瘦，测随机血糖 17 mmol/L，未诊治。 2 月前因消瘦在当地医院住院治疗，诊断为「糖尿病」，予二甲双胍格列美脲 2 片 bid 口服，皮下注射甘精胰岛素 17 U 睡前控制血糖，未规律用药。 1 周前开始出现食欲下降，遂入住我科治疗。 自发病以来，食欲欠佳，睡眠、精神可，偶有腹泻，3 ~ 4 次/天，小便正常，体重近 1 年减轻 25 kg。 既往史：无特殊。 个人史：抽烟 5 年，1 天 1 包，无饮酒嗜好。 家族史：父亲患有「糖尿病」，姐姐患有「甲亢」。 化验检查： 糖尿病相关实验室检查： 糖化血红蛋白 13.5% ↑；糖化白蛋白 53.03% ↑ 胰岛功能：
糖尿病抗体：
血常规：  粪便常规+转铁蛋白：隐血试验（单克隆）：阴性（-）；脂肪球：弱阳性。 尿常规：白细胞 16.00 /uL ↑；白蛋白：阴性（-）；葡萄糖：56 mmol/L（4+）。 甲状腺功能、血淀粉酶、血脂肪酶、IgG4 正常。 肾上腺皮质功能：
性激素： FSH：4.1 mIU/mL； LH：2.1 mIU/mL； E2：9.4 pg/mL ↓； PRL：23.15 ng/mL ↑； P：0.223 ng/mL ↑； T：2.790 ng/mL； 生长激素：2.248 ng/mL ↑。 辅助检查： 胸部 CT：胸部未见明显异常；扫及胰腺见多发小结节状高密度影，考虑慢性胰腺炎。
图源：作者提供 上腹部增强 CT：胰腺弥漫钙化，胰管扩张，考虑慢性胰腺炎可能性大；
图源：作者提供 四肢多普勒：双下肢供血正常； 震动感觉阈值检查：浅感觉轻度受损（右足 VPT 7.8V; 左足 VTP 8.0V）； 腹部 B 超：肝、胆、脾未见异常； 泌尿系 B 超：膀胱尿液浑浊；双肾、前列腺未见明显异常； 心电图：大致正常心电图； 心脏彩超：轻度三尖瓣返流； 甲状腺 B 超：甲状腺双侧多发囊性病灶（结节性甲状腺肿、胶质潴留）。 出院诊断： 病例特点及分析 病例特点： 1. 本例为青年患者、慢性起病； 2. 常住地处亚热带地区； 3. 患者有口干、多饮、多食、多尿、消瘦症状，患者空腹及餐后血糖高，胰岛功能差，糖尿病相关抗体阴性糖尿病（胰腺内分泌功能不全）诊断明确； 4. 具有胰腺外分泌功能不全的症状（纳差、腹泻、脂肪泻、营养不良、消瘦）； 5. 腹部 CT 提示胰腺弥漫钙化，胰管扩张，考虑慢性胰腺炎可能性大。 病例分析： 患者 IgG4、HIV 阴性，存在胰岛素抵抗可能，血脂未见异常，目前暂不考虑 IgG4 相关胰腺炎、脂肪萎缩性糖尿病的可能； 结合患者上腹部增强 CT 提示胰管呈串珠样改变，管腔内见多个高密度影，胰腺弥漫钙化、胰管扩张，慢性胰腺炎可能性大，目前考虑诊断继发性糖尿病，继发于胰腺炎的可能性大； 但目前存在胰岛素用量大，血糖控制效果欠佳，存在胰岛素抵抗，病程中未曾发生酮症酸中毒，经查阅资料，该患者目前需鉴别热带钙化性胰腺炎。 该病大多体型消瘦、有慢性胰腺炎、长期腹泻（该患者粪便常规提示脂肪球）、胰岛素抵抗、不易发生酮症酸中毒，比较符合该患者的特征。 近年相关报道提示胰蛋白酶作用相关基因 SPINK1 的 N34S 和 CTRC 的 A73T 变异与本病相关，遗传与环境因素可能参与该病发病，追问家族史，患者的姐姐有甲亢病史，其父亲有糖尿病，余无相关家族史，建议患者完善基因检测进一步明确诊断，患者及家属表示暂不考虑。 热带钙化性胰腺炎 本病名称尚未统一，在发生糖尿病之前称之为热带慢性胰腺炎或热带钙化性胰腺炎，对伴有糖尿病者称之为纤维结石性胰腺糖尿病（FCPD）。 胰 腺 纤 维 钙 化 性 糖 尿 病（FCPD）[1-2] 多发于热带发展中国家营养较差的非饮酒年轻人群，以胰腺内、外分泌功能同时受累、胰腺钙化、胰腺结石、 胰管扩张及非酮症倾向性糖尿病为特征，是胰源性糖尿病的少见类型。 临床报道少，常被误诊为 1 型糖尿病或酒精性慢性胰腺炎。 营养不良：营养不良可导致胰腺细胞的损伤从而引发慢性胰腺炎，胰腺外分泌功能障碍引起的消化吸收不良可加重营养不良。 进食木薯（氰毒性）； 氧化应激：因外分泌功能受损，可能影响食物中抗氧化物质吸收，更容易遭受氧化损伤。 微量元素的缺乏； 胰岛素抵抗。 腹痛、胰腺钙化、胰腺外分泌功能不全（脂肪泻、脂溶性维生素严重缺乏）、内分泌功能不全（糖尿病），血糖水平较高，胰岛素依赖，很少出现酮症。 微血管病变、外周血管病变以及神经病变的发生率接近于 2 型糖尿病，而心、脑血管等大血管病变并不常见，这可能与发病年龄小，低体重和低胆固醇水平有关。 （2）胰高血糖素储备减少； （3）由于皮下脂肪少，非酰化脂肪酸（NEFA）供应下降， 导致产生酮体的原料减少； （4）抵抗肾上腺素引起的皮下脂肪分解； （5）肉碱缺乏， 影响 NEFA 跨线粒体膜的转移。 （1）发生于热带地区； （2）符合 WHO 的糖尿病诊断标准； （3）存在慢性胰腺炎的证据：即 X 线提示胰腺钙化或存在以下至少三项： （4）排除其他引起的慢性胰腺炎（如酒精中毒， 肝胆疾病或原发性甲状旁腺功能亢进等）。糖尿病的发病通常在 20 至 30 岁之间， 且糖尿病在贫血和营养不良的患者中比较严重，而在营养良好的患者中相对较轻。 与 1 型糖尿病鉴别： （1）T1DM 酮症倾向大，而 FCPD 虽然血糖波动大，但大多数无酮症； （2）T1DM 胰岛自身抗体常为阳性，而在 FCPD 中，自身抗体的频率却较低； （3）FCPD 有特征性的胰腺结石，T1DM 无此特征； （4）胰岛功能：FCPD 患者 C 肽基值及峰值多数小于 0.27 nmol/L， 但较 1 型糖尿病高，提示仍有部分 C 肽储备，对抵抗酮症有一定作用。 作者 | 孙婧霞 广西壮族自治区人民医院，内分泌代谢科，主治医生 胰腺纤维钙化性糖尿病 (fibrocalculous pancreatic diabetes,FCPD) 主要见于非洲、印度等热带发展中国家，在我国是一种很少见的继发性糖尿病。 大部分 FCPD 患者来自于营养状况较差的人群，FCPD 糖代谢异常的特点是胰岛素分泌绝对受损并胰岛素抵抗，其临床特征是胰腺的内分泌功能障碍和胰腺外分泌障碍同时存在。并且，胰腺外分泌障碍发病在前，胰腺内分泌障碍发病在后。 在临床表现方面，多数患者常先有腹痛、脂肪泻、消瘦、营养不良及胰腺结石多年，以后才发生/发现糖尿病。 胰腺纤维钙化性糖尿病最显著的临床特征是糖尿病伴胰腺外分泌障碍和营养不良，所以，FCPD 的治疗，应及早内科介入治疗胰腺导管结石/外科手术治疗胰腺疾病，尽可能多的保留和恢复胰腺的内、外分泌功能； 控制血糖代谢异常的同时，适度的补充多种营养素、胰消化酶，促进脂肪、蛋白质的吸收，纠正营养不良，只有这样，才能达到控制病情，减少相关并发症，提高患者的生活质量，延长患者寿命的目标。 胰腺纤维钙化性糖尿病国内少见，国内文献报道的 FCPD 临床病例，主要为来华旅居的热带国家公民或长期在热带国家居住工作的华人。FCPD 在国内时常被误诊为慢性胰腺炎或 1 型糖尿病，误诊原因多为在病史采集过程中忽略了患者的旅行居住史。 人们对 FCPD 的认识也经历了一个漫长的过程。 最初认为，胰腺纤维钙化性糖尿病 (FCPD) 的发病与热带地区的居民大量食用木薯、严重的蛋白质营养缺乏有关，1959 年由 Zuidema 首次报道，故亦称为 Z 型糖尿病。WHO1980 年把胰腺纤维钙化性糖尿病确定为非胰岛素依赖型糖尿病的一个亚型，WHO1985 年又将 FCPD 分类到营养不良相关性糖尿病中。 此后，美国糖尿病学会（ADA）1997 年、WHO1999 年和 2019 年、ADA2021 年的糖尿病分型中，FCPD 都被确定为其它特殊类型糖尿病中胰腺外分泌疾病的一个亚型。 在 2022 年的最新分型 ——《糖尿病分型诊断中国专家共识》中，继发性糖尿病又分为 6 个亚型：胰源性糖尿病、内分泌疾病性糖尿病、药物或化学品相关性糖尿病、感染相关性糖尿病、罕见免疫介导性糖尿病及遗传综合征相关性糖尿病。胰源性糖尿病这个亚型包括任何引起胰腺广泛损伤的疾病所导致的糖尿病，有 6 个亚型：纤维钙化性胰腺病、胰腺炎（含 IgG4 相关性疾病）、胰腺切除、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病等。 FCPD 在最新的糖尿病分型中又称为纤维钙化性胰腺病，是继发性糖尿病中胰源性糖尿病的一个亚型。 参考文献（上下滑动查看） |
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