【原】尿石症的营养疗法(13):结石患者营养治疗的策略

为结石患者提供营养治疗和教育的策略

AUA肾结石药物管理指南规定，当从患者那里获得饮食史时，应告诫“他们每日摄入的液体（量和特定饮料），蛋白质（类型和量），钙，钠，含高草酸盐的食物，水果和蔬菜以及非处方补充剂”[1]。大约四分之三的泌尿科医生（72%）认为他们能够提供有效的饮食建议[2]。与此同时，泌尿科医生和其他提供者已经发现缺乏时间，营养知识和饮食评估以及访谈技能是提供定制营养咨询的障碍[3]。当患者获得个性化或量身定制的建议时，他们对饮食建议的理解可能会改善[4]。注册营养师营养师（RDNs）接受过培训，可利用食物摄入问卷获取详细的饮食史，并且通常比执业泌尿科医生或肾脏病学家有更多时间从患者那里获得这些信息，并提供更个性化的营养咨询计划[5]。因此，RDN可以进一步增强识别与结石复发有关的饮食因素的能力，并提供定制的营养咨询[5]。多学科营养咨询方法也可能更有效，因为观察到一种称为结石临床效应的现象[6]。Jhagroo等人开发了一种共享医疗预约模型，以改善患者可及性以及患者教育和多学科护理的接触[7]。通过在小组环境中结合临床表现和多学科舍入，患者的术后检查显示，与对照组患者相比，共享医疗预约的患者具有优越的知识（p < 0.02）以及更高的患者满意度。共享医疗预约的另一个影响是预约等待时间缩短，每月就诊患者数量增加（增加43%）。

与注册营养师营养师合作

AUA肾结石药物管理指南规定，当从患者那里获得饮食史时，应诱发“他们每日摄入的液体（量和特定饮料），蛋白质（类型和量），钙，钠，含高草酸盐的食物，水果和蔬菜以及非处方补充剂”[1]。大约四分之三的泌尿科医生（72%）认为他们能够提供有效的饮食建议[2]。与此同时，泌尿科医生和其他提供者已经发现缺乏时间，营养知识和饮食评估以及访谈技能是提供定制营养咨询的障碍[3]。当患者获得个性化或量身定制的建议时，他们对饮食建议的理解可能会改善[4]。注册营养师营养师（RDNs）接受过培训，可利用食物摄入问卷获取详细的饮食史，并且通常比执业泌尿科医生或肾脏病学家有更多时间从患者那里获得这些信息，并提供更个性化的营养咨询计划[5]。因此，RDN可以进一步增强识别与结石复发有关的饮食因素的能力，并提供定制的营养咨询[5]。多学科营养咨询方法也可能更有效，因为观察到一种称为结石临床效应的现象[6]。Jhagroo等人开发了一种共享医疗预约模型，以改善患者可及性以及患者教育和多学科护理的接触[7]。通过在小组环境中结合就诊和多学科舍入，患者的术后测试显示，共享医疗预约的患者具有比对照患者更高的知识（p < 0.02）以及更高的患者满意度。共享医疗预约的另一个影响是预约等待时间缩短，每月就诊患者数量增加（增加43%）[7]。

一些学术机构有一个成熟的结石诊所，融合了泌尿科医生，肾脏科医生和注册营养师的专业知识。一个常见的问题是“如何在私人诊所环境中招募或找到RDN供患者看到？医院必须为住院患者配备注册营养师，并且通常还需要门诊注册营养师[5]。与RDN合作的潜在途径包括与医院的临床营养总监交谈，请求门诊RDN为您的诊所配备人员，向您所在地区的HMO和健康保险公司询问您可以转介患者的门诊RDN的名称，或聘请RDN在您的实践中专门与您合作[5].由于RDN执行营养护理过程的所有步骤（营养评估，诊断，干预，监测和评估），RDN可用于医生可能认为患者需要的过程的任何部分，从获得详细的饮食评估到制定和实施营养计划以解决它。医生与RDN之间的对应关系和沟通对于确认适当的治疗管理并确定随着结石危险因素消失和/或出现而随时间推移进行修改的必要性非常重要[5]。

执业泌尿科医生/肾脏科医生的策略

     医学营养治疗的有效实际交付需要泌尿科医生/肾脏科医生花时间倾听患者的具体需求/当前饮食，纠正误解，并教育患者营养建议，以帮助预防尿石症。良好的饮食咨询的最大障碍之一是时间。一项针对内泌尿科医生的调查发现，使用结石形成剂进行营养咨询的时间从<4分钟（31%）到≥10分钟（23%）不等，64%的人认为这是时间不足[3]。最重要的是要有时间倾听患者的具体需求和饮食，并纠正“错误的神话”。我们目前的许多患者带着先入为主的想法来找我们，关于他们为什么制造结石（无论是来自互联网还是从他们从家人和朋友那里听到的信息），验证正确的信息很重要，但不幸的是，也可以花很多时间来揭穿营养和科学神话。Traver等人的一项研究在互联网上搜索了458个与肾结石和饮食信息相关的连续网站[8]。他们回顾了有关4种饮食调整的基于互联网的信息，发现发现的信息通常不完整，最常见的误解是钙限制是有益的[8]。

     在开始时对患者进行重复饮食建议可以进一步帮助患者保留信息。由于泌尿科医生在尿石症治疗期间（初始就诊 - 如果患者在急诊室/医院就诊）和术后随访（s/p冲击波碎石术，输尿管镜检查或经皮肾镜取石术）期间与患者共度时光，因此每个“接触点”都是帮助教育患者及其家人的重要机会。在可能的情况下，与患者的丈夫/妻子讨论饮食建议也很重要，因为患者的饮食变化可能会影响整个家庭，或者可能最好由他们的丈夫/妻子支持。如果患者的另一半负责食物准备，或者他们不知道建议的饮食变化，则患者可能很难做出有效的饮食改变。在讨论饮食建议时，重要的是不要给患者一长串的建议或饮食改变。对门诊就餐建议进行结石研究的患者，发现在给予≤3饮食建议时，其召回率高，“错误”回忆率低[9]。因此，必须确定建议的优先次序，以便更好地保留信息并可能更好地遵守。

在与患者讨论饮食建议时，重要的是要考虑患者的职业和工作环境。这将允许您定制您的建议，以便它们更实用，并允许您识别合规性的任何障碍。我们必须超越那些需要无石地位的经典职业，如飞行员。如果无法获得液体（或有时间喝液体），如果无法轻松进入浴室，或者如果职业不允许频繁的工作中断，不同的职业和工作环境可能导致难以消耗大量液体（表17.1）。

表17.1 营养咨询有障碍的一些职业实例

由于浴室使用受限/工作中断而自我限制液体摄入的患者

卡车司机

驾驶室司机

杂货店店员

收费站工人

建筑工人

教师

在手术室工作的医疗保健专业人员（外科医生/麻醉师，护士，技术人员）

环境导致高不致敏性损失的患者

屋顶工人

干洗店

厨师

建筑工人

新鲜水果和蔬菜可能获得受限的患者

（由于食物选择有限）

卡车司机

驾驶室司机

任何需要大量旅行的职业（依赖外出就餐或有限的饮食选择）

1. 请记住，上述职业代表了概括。在特定职业中可能存在显着的异质性，从而在遵守营养咨询建议方面存在或多或少的障碍。与每位患者讨论饮食建议的可能障碍是无可替代的

在炎热和/或潮湿环境中户外工作的患者可能因出汗而出现明显的不敏感损失，因此向这些患者解释他们需要喝比2-3 L /天多得多的液体是很重要的。适合此方案的职业可能包括屋顶工、园艺师、建筑工人和救生员。一个极端的例子是在7月份对50名美国海军陆战队员进行的研究中报道的，这些海军陆战队员在莫哈韦沙漠进行了为期1个月的训练演习。尽管平均每天喝17升水，但每日尿量下降了68%至0.52升/天[10]。教师在上课时间可能会自我限制液体摄入量，因为他们不能离开教室无人看管去上厕所。Linder等人发送了专注于医院尿石症的电子调查，并显示据报道，在手术室工作的医疗保健专业人员（包括外科医生，麻醉师，护士，手术室技术人员）与不在手术室工作的员工相比，液体摄入量显着减少（p = 0.04），并且在手术室工作与结石形成风险显着增加有关（HR 1.43;p = 0.04） [11]。评估患者是否能够获得液体以及进入浴室以及工作中断以使用浴室非常重要，因为患者可能由于这些因素而在工作时自我限制液体摄入[12]。能够通过建议他们回家后立即显着增加液体摄入量来为这群患者量身定制您的饮食咨询非常重要。睡眠障碍是良好液体摄入的另一个障碍，因此让患者在睡前停止饮用液体以及确保患者在睡眠前排尿以尽量减少夜尿症并非不合理[12]。卡车司机可能难以遵循某些饮食建议，因为他们长时间驾驶（他们可能会自我限制液体摄入量以尽量减少洗手间停留），并且因为他们的饮食摄入量可能仅限于加工食品（有限地获得新鲜水果和蔬菜）。还必须注意患者的排便习惯，因为在胃旁路或回肠造口术的情况下腹泻（粪便中液体流失）也可能是尿量低的一个因素。为了帮助我们的患者降低结石复发风险，我们必须愿意根据每位患者的生活方式和职业量身定制我们的建议（表17.2）。

表17.2 增加石材前液体摄入量的障碍（溶液列在每个屏障下）

没有明确告知增加液体摄入量的好处

– 良好的营养咨询

不记得被告知要增加液体摄入量

– 在患者就诊期间重复饮食建议

– 确保优先考虑饮食建议，并为患者提供≤3建议，以最大限度地提高召回率

不喜欢水的味道

– 调味水或饮料（尽量避免含糖饮料）

不感到口渴

– 全天定时液体摄入

– 携带一个水瓶

工作时没有可用的水

– 携带一个水瓶

自我限制液体摄入量，因为他/她在工作时无法使用洗手间

– 完成工作后增加液体摄入量

自我限制液体摄入量，因为他/她不能忍受工作场所的干扰

– 完成工作后增加液体摄入量

由于睡眠障碍/夜尿症引起的自限性液体摄入

– 睡前1小时停止液体摄入，睡前排尿

    在讨论液体消耗时，确定患者定期饮用的液体也很重要[1]。观察性研究显示，许多不同的饮料，如酒精饮料、咖啡、茶和富含柠檬酸盐的饮料，与结石形成的风险较低有关，而含糖饮料的风险增加。然而，重要的是要了解这些饮料尚未在随机对照试验中进行评估[1]。虽然患者最好饮用富含柠檬酸盐的饮料，但建议患者尽量避免含糖饮料，并在已经饮用的饮料中添加额外的富含柠檬酸盐的液体以增加液体消耗量很重要。让患者用富含柠檬酸盐的饮料代替他们以前喝的东西（而不是让他们在目前的液体摄入量中添加富含柠檬酸盐的饮料）的危险在于，当试图替代他们以前喝的东西时，他们可能会总体上喝更少的液体。

     增加液体摄入量的其他障碍包括“不喜欢水的味道”和缺乏口渴意识。这些问题的解决方案包括考虑大量市售的水味，以及考虑定时饮用液体。携带带有可见液体标记的液体容器已被证明可以帮助患者增加液体摄入量。虽然我们鼓励患者摄入大量液体，但真正的重点是他们的尿量，因此AUA指南建议结石形成剂摄入至少达到每日2.5升尿量的液体[1]。为了帮助患者确定他们是否达到了这个目标，我们可以在他们进行24小时尿液代谢研究时确定他们的尿量，但给患者一顶尿帽放在他们的马桶上也可以很方便，这样他们就可以在家里监测他们的尿量。Penniston等人表明，在24小时间隔内在特定时间点测量的比重可以预测总尿量（比重<1.010预测24小时尿量大于2 L）。为患者提供比重计或试纸，以及准确读取结果的说明，可以用作生物反馈，以帮助他们衡量自己的表现如何，以达到目标每日尿量。此外，定期就诊之间的比重测量也可能提供有关患者结石风险变化的信息[19]。尿液颜色可以用作粗略的衡量标准，以帮助患者确定是否需要喝更多的液体。尿液颜色图可用于其他临床情况，以帮助确定水合状态[20]。设定一个目标，即患者的尿液应该清晰，可以帮助患者衡量他们每天的水合程度。然而，重要的是要注意，尿液颜色本身并不那么准确，不应该替代24小时尿量测量。

    在为患者提供饮食建议时，我们也担任老师。因此，必须意识到患者通过不同的方法学习，并非所有患者都是有效的语言学生。说明液体摄入量很重要，患者通常会询问2.5 L液体是多少，或者1 L液体是多少。因此，我们不仅要能够将一升转换为盎司（1 L = 33.814 US oz）或夸脱（1 L = 1.05669 US quart）或加仑（1 L = 0.264172 US gal）或杯子（1 L = 4.22675杯），还要将其与常见的家用容器联系起来。例如，一个2升的苏打水瓶，一个16盎司的塑料苏打水/水瓶（大约两个16盎司的苏打水瓶是1升），大多数铝制苏打水罐是12盎司（大约三个罐头将略高于1升），或者一个牛奶加仑（大约半加仑是2升）都是常见的家用容器，可以用来向患者展示他们需要喝多少液体。患者通常还会在水，牛奶，果汁等“玻璃杯”中量化他们的液体摄入量。一个小玻璃杯可容纳大约八液体盎司（即一杯）;因此，大约四个玻璃杯（32盎司）是1升液体。拥有液体容器来帮助患者可视化他们应该喝多少液体可能是一个很好的教学工具，但这些可能在大多数实践办公室中不可用。除了液体摄入量外，讨论份量大小以及构成份量也很重要。例如，当讨论减少尿酸结石患者肉蛋白（红肉，家禽，鱼）的摄入量时，可以告诉患者一份红肉或家禽为3盎司，量化为大约一副牌的大小。三盎司的鱼被描述为一张薄薄的支票簿的大小。因此，吃正确份量的肉或努力减小份量有助于减少这些患者的嘌呤摄入量。水果和蔬菜的份量是一个杯子，大约是你可以放在杯子手掌上的杯子。在过去30年中，肥胖率的上升与许多食物的份量增加和离家进食（加工食品或“快餐”）的流行程度相似[21]。讨论饮食建议或列出高钠或草酸钠食物的讲义可以成为患者实施饮食改变的有用辅助工具和参考工具。

   最后，在提供饮食建议时，重要的是要管理患者对营养咨询益处的期望。许多患者可能希望改变饮食将消除结石风险，因此，如果他们尽管符合营养指南，但仍形成未来的结石，他们会感到沮丧。患者必须了解，结石复发的风险很高，在首次发作后5年内复发率高达40%[22]。应告知患者，结石形成的总体风险是遗传因素（无法改变）和环境因素（这是我们饮食和/或药物治疗的目标）的组合。因此，营养疗法（有或没有药物治疗）可能无法保证它们将来没有结石，但它可能会增加到下一次结石发作的时间间隔，并可能降低未来结石生长的速度。