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#金匮要略# 湿邪缠绵难愈，而且总是于其他邪气夹杂而至，仲景在本篇中提出了多种治疗湿邪的方法，主要集中在外湿上，外湿以风湿和寒湿为主，但是其中也有表虚表实的区别，也有里外同病或者外湿为主的区别。总之，微发汗是关键，但是如何恰当的微发汗就需要辨证。选择有：麻黄、桂枝、防己、生姜、白术；作用依次递减，到了白术实际上都是和其他药一起共同起到去水气的作用。而白术、桂枝、防己、薏苡仁又有去内湿的作用，作用各有侧重，其中薏苡仁是比较特殊的，它药性偏寒，不像其他治疗水饮的药大部分是温药。 14.太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但.当利其小便。 这里明确说了太阳病，说明有外邪入侵，关节痛，但是脉却是沉细。沉为在里，细为湿困。按理说外感病，应当是浮脉，沉脉出现说明内有疾，很多人认为湿邪应当是缓脉滑脉，但是其实细脉也是湿邪困脉道，伤阳气的一种表现。小便不利大便反快说明里证也是很明显的，所以虽然是太阳病，但是里湿明显，里证明显，脉沉，显示当处理里证为先或者同时解表利湿，比如五苓散。其实临床上这种现象也是比较多见的，本有内湿，再外感风湿之邪，出现关节疼痛等现象，这个时候，是解表为先，还是攻里为先，还是表里双解，可能脉症相合的先处理为好。假如是这里浮数弦紧脉，我们可能会以表症为先。  点击加载图片 15.湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。 湿热交争，就容易出现黄疸，这里是湿为重，表现为暗黄。湿为病，有内湿外湿，内湿外湿虽然形成原因和表现症状不太一样，但是内湿容易感受外湿，外湿容易引动内湿，所以经常是内外湿邪同时引发疾病和症状。本条也是如此，湿家也就是素体有湿，此为内湿，一身尽疼，发热，这是外湿所引起，不然内湿是不会发热的，而且是外感湿热之邪。 16.湿家其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。 17.湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者亦死。 本条也是外感湿热之邪，头汗是湿热的一种表现，说明汗出不畅，热为湿郁，又有恶寒的表现，用下法去热就伤阳气，出现哕，或胸满，小便不利等表现，所以要抓住为啥不能用下法，虽然口渴，但是不能饮。内有湿热之邪。那这样的应该怎么处理呢？如果外感湿热为重，芳香化湿是最好的，像藿香正气水。要是伤阳气厉害了就可能出现下利不止。脾阳亏虚，湿气更盛，病情危重。 18.风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 湿气往往和其他邪气杂合而至，和风寒是最常见的，风湿当从汗解，但是一定是微汗，而不是大汗，也就是汗出要恰当，不能太过伤了阳气和阴液。伤阳气容易再次感受外邪，伤阴液容易变生它病。 19.湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。 这是外感寒湿，没有累及脾胃，所以仅仅是头中寒湿，用瓜蒂散内药鼻中。  点击加载图片 20.湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。 麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)白术四两 本条用于寒湿在表，麻黄汤加白术，白术用于去表湿，麻黄汤用于去风寒外感。白术这味药，在仲景的方子里大多不是用于健脾祛湿，而是用于通行肌表，去腠理皮肤之湿气。这里省略了很多，一般用这个方剂，应该有恶寒无汗或者少汗的症状。 21.病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄(去节)半两(汤泡)甘草一两(炙)薏苡仁半两杏仁十个(去皮尖，炒) 这是风湿在表的方剂，麻黄汤减量去了桂枝，加了薏苡仁。也是取微发其汗，健脾利湿的方义。这里大家就可以看出来，和上方比较，少了桂枝，也就是少了温阳之力，因为这是风湿不是寒湿之邪，其次，用薏苡仁不用白术，是因为白术去肌表之湿而且是温药，薏苡仁是健脾利湿而且是寒药。 22.风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。 防己一两甘草半两(炒)白术七钱半黄芪一两一分(去芦) 本条和上条比较，虽然都是风湿，显然上一条外感之邪明显，有发热身痛，正邪交争明显。本条汗出恶风身重，是表虚之像，所以当补益卫气，用了黄芪、白术，防己可以去风湿，但是其利水作用尤其是腰以下水肿可以用防己来治疗。 23.伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。 桂枝附子汤方：桂枝四两(去皮)生姜三两(切)附子三枚(炮，去皮，破八片)甘草二两(炙)大枣十枚(擘) 白术附子汤方：白术二两附子一枚半(炮，去皮)甘草一两(炙)生姜一两半(切)大枣六枚 本条明确说了伤寒八九日，风湿外感，症状比之前要重，因为翻身困难，但是也没有里证，不呕不渴，脉浮虚而涩者。说明病邪在表，但是已经出现表虚的现象，气血不足。桂枝汤去了芍药加炮附子，为什么这样处理。首先外感已经有一段时间了，也就是正邪交争有一段时间，但是却还还没有里证，说明正邪虽然还是势均力敌，但是都已经虚了，这时候不适合用麻黄汤加白术，发汗太过，所以用桂枝汤治疗表虚为好。 但是为什么不用防己黄芪汤呢，主要是身痛症状还是很明显，防己黄芪恐怕力所不及。用桂枝汤为什么去芍药呢？主要芍药还要收敛的作用，恐怕助长湿气。为什么加附子呢，炮附子温通筋脉，行气止痛，最适合这种由于表虚外邪引起的肢体疼痛。很多人也不能理解为啥大便硬小便利去桂枝加白术，想着白术不是健脾利湿，不是更加利小便实大便？但是桂枝不但有解肌的作用，还有温阳化气助膀胱气化的作用，而白术附子还是走表去水气为主。 24.风湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 甘草二两(炙)白术二两附子二枚(炮，去皮)桂枝四两(去皮) 本条比上一条疼痛更加明显，说明邪气更盛，出现汗出短气，说明表虚也更加明显，所以需要加大温阳通经止痛，也需要加大祛风除湿之力，所以附子、白术、桂枝同用，这三药都能祛风除湿，都能温阳散寒，白术桂枝还能利小便，用了甘草来缓和药性之猛。 |
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