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湿病是指湿邪侵及肌肉、关节，以发热、身重、身体及骨节疼烦为主症的一种疾患。该病有外湿与内湿之别，本篇所述以前者为主，其证有挟风、挟寒、挟热及兼阳虚、气虚之异。 湿病辩证 【条文14】太陽病，關節疼痛而煩①，脈沈而細者，此名濕痹。《玉函》云中濕濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。 【校释】 ① 烦：谓疼痛而烦扰不宁。 【提要】 论述了湿痹的证候及治法。 【注家观点】对条文(14)湿痹内外湿相合而内湿较盛施以利小便之法，所用方剂，一般注家主张用五苓散，《发微》指出宜五苓散倍桂枝，皆具参考价值。 【文献摘录】湿痹者，湿邪痹其身中之阳气也。利其小便，则阳气通行无碍，而关节之痹并解矣。设小便利已，而关节之痹不解，必其人阳气为湿所持，而不得外泄，或但头间有汗，而身中无汗，反欲得被覆向火者，又当微汗以通其阳也。（喻昌《医门法律》） 【条文15】濕家之爲病，一身盡疼一云疼煩發熱，身色如熏黃也。 【提要】论述湿病发黄的证候。 【文献摘录】湿外盛者，其阳必内郁。湿外盛为身疼，阳内郁则发热。湿与热合，交蒸互郁，则身色如熏黄。熏黄者，如烟之熏，色黄而晦，湿气沉滞故也；若热黄则黄而明，所谓身黄如橘子色也。（尤怡《金匮要略心典》） 湿病治法 【条文16】濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦②，或胸滿，小便不利，一云利舌上如胎③者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。 【校释】 ② 哕：呃逆。 ③ 胎：同苔。 【提要】 论述湿病误下后的变证 【文献摘录】 寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜驱寒湿以通其阳，乃反下之，则阳更被抑而哕乃作矣。或上焦之阳不布而胸中满；或下焦之阳不化而小便不利，随其所伤之处而为病也。舌上如胎者，本非胃热，而舌上津液燥聚如胎之状，实非胎也。盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴欲得饮，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦，而津液乃聚耳。（尤怡《金匮要略心典》） 【条文17】濕家下之，額上汗出，微喘，小便利一云不利者死；若下利不止者，亦死。 【提要】 论述湿病误下后的坏证。 【条文18】風濕相搏①，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。 【校释】 ①相搏：《编注》、《金鉴》等并作“相摶”，搏为摶字之错讹。摶即今之抟。下同。摶（tuán），指把散碎的东西捏聚成团。原文中的“风湿相搏（摶）”，意为风与湿邪合并（致病）。 【提要】 论述风湿病的治法（微汗法）及其机理。 【注家观点】治疗风湿病正确的发汗方法是“微微似欲出汗”，即微发其汗。因风为阳邪，其性轻扬开泄，易于表散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去，今大发其汗，则风邪虽除而湿邪仍留滞不去，不仅不能愈病，且可耗伤卫阳。若微发其汗，则顺应了湿邪之致病特点，使阳气充斥于肌腠表里之间，缓缓蒸发，则营卫通畅，风湿之邪才能俱去。 【文献摘录】此言风湿两平者，当汗解而不可过也。谓风湿相抟疼痛，法原当汗解，值天阴雨，则湿更甚，可汗无疑，而不愈何故?盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出，则骤风去而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣。（徐彬《金匮要略论注》） 辨证论治 【条文19】濕家病身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。《脈經》云：病人喘而無濕家病以下至而喘十一字。 【提要】 论述头中寒湿的证治。 【注家观点】 《金匮》首篇条文(13)曰“雾伤于上”可视为条文(19)“头中寒湿”之因。该证治疗采用“內药鼻中”之法，开创了嗅剂之先河；原文未指明用何方药，后世医家对此见解不一，有以瓜蒂散搐鼻，有用鹅不食草纳鼻等等，均可资参考。 【文献摘录】 此湿淫于上，与湿从下受不同也。湿邪感于太阳，与肺气相合，气郁于表，故身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦也。邪居于表，故脉大，自能饮食者，腹中和而无病，当责病在头中寒湿。寒湿者，以湿属阴故也。盖鼻为肺窍，肺气受湿则鼻塞，故当纳药鼻中，搐去黄水，俾肺气通调，大气一转，肌腠开而湿痹解矣。（《编注》） 【条文20】濕家身煩疼，可與麻黃加术湯發其汗爲宜，慎不可以火攻之。 麻黃加术湯方： 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白术四兩 上五味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥。煑取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。 【提要】论述寒湿在表的证治及治禁。 【方证评析】寒湿在表，除有恶寒发热、身重、骨节疼痛等湿邪在表的主症外，尚有明显的寒象，“身烦疼”即是其症之一。因寒主收引，寒邪为病，痛势多剧。其卫表证候则以恶寒较著、无汗、发热为特征。病邪在表，阳为湿遏，故治以“麻黄加术汤发其汗为宜”。一般认为，麻黄汤得术，则虽发汗但不致过汗；术得麻黄汤，则能行表里之湿。此为微发其汗法的代表方之一。 【注家观点】麻黄加术汤证若寒湿较甚时，可以苍术易白术，或苍、白术同用则散寒祛湿止痛之力更强。 【临床应用】 麻黄加术汤治疗荨麻疹。张某，男，25岁。两年前因淋雨受风而患荨麻疹，每值冬春感受风寒或接触冷水即发。发作时疹从四肢逐渐蔓延至周身，时起时消，瘙痒难忍，并伴腹痛，夜不能眠。舌苔白腻，脉浮而紧。予麻黄、桂枝各9g，杏仁、蝉衣各10g，甘草6g，白术12g。服1剂药后周身微汗，疹退痒除，共服3剂告愈。半年后随访，未再复发。按上法治疗35例，一般轻者2剂，重者5～6剂，临床症状完全消失。（陈亚军.麻黄加术汤治疗荨麻疹.浙江中医杂志,1995,(2):66） 【文献摘录】身烦疼者，湿兼寒而在表也。用麻黄汤以散寒，用白术以除湿。喻氏曰：麻黄得术，则虽发汗，不至多汗；而术得麻黄，并可以行表里之湿。不可以火攻者，恐湿与热合，而反增发热也。（尤怡《金匮要略心典》） 【条文21】病者一身盡疼，發熱，日晡所①劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 麻黃杏仁薏苡甘草湯方： 麻黃（去節）半兩（湯泡） 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒） 上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煑八分，去滓，溫服。有微汗，避風。 【校释】 ① 日晡所：晡，指天干地支记时法中的申时，即下午3～5时之间。所，乃约数之谓。 【提要】论述风湿在表的成因和证治。 【方证评析】风湿在表而趋于化热，从方中用甘淡微寒的薏苡仁可反证。治宜轻清宣化，解表祛湿，方用麻杏苡甘汤。方中麻黄、杏仁微汗解表，宣散风湿；苡仁清热除湿，并可制麻黄之温；炙甘草和中调药。 麻黄加术汤与麻杏苡甘汤两方证均为外湿犯表之实证，共用麻黄、杏仁、炙甘草三药，皆系微汗祛湿之剂，但所兼挟的病邪、病情轻重、证候表现、药物配伍及用量等各有不同。前者兼挟寒邪，表寒之证较重，身体及骨节疼痛重着较剧，配以辛甘温之桂枝及苦温之白术，且各药用量较大而作用较强；后者为风湿袭表而渐趋化热之证，表证较轻，恶寒渐减而热势渐重，身疼、发热等症于日晡时则见增剧，病情轻浅，方以麻黄汤去桂枝加甘淡微寒之薏苡仁，且全方用量极轻，变辛温发散而为辛凉清宣之法。 【临床应用】麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗嗜睡症。肖某，女，16岁。近半月来身困嗜睡，坐即睡意朦胧，呼呼入睡，纵被唤醒，数分钟后又安然入睡，以致无法听课。伴肢倦懒动，纳呆，大便不实。刚诉完病情又伏桌而睡。体态丰腴,体重60Kg，皮肤垢腻，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白腻，脉濡缓。此系中焦素虚，痰湿内生，复感时令之湿，内外合邪，湿邪弥漫，充斥腠理，上蒙清窍，卫气受阻，清阳被遏所致。治宜发汗解表，芳香化湿，方用麻杏苡甘汤加味：麻黄8g，杏仁10g，苡米仁15g，佩兰8g，青蒿8g，甘草4g。服3剂后顿感轻松，身微微而汗，腻苔稍退。清阳得升，卫气得行。原方去佩兰、青蒿，加苍术8g、半夏10g，再进3剂后已能坚持听课，但下午仍感倦怠欲睡，大便仍不实。外邪既解，当调其内，以冀久安，拟六君子汤加苡仁，白术易苍术，5剂。随访已能正常听课。 【文献摘录】 此亦散寒除湿之法，日晡所剧，不必泥定肺与阳明。但以湿无来去，而风有休作，故曰此名风湿。然虽言风而寒亦在其中，观下文云汗出当风，或久伤取冷，意可知矣。（尤怡《金匮要略心典》） 一身尽疼发热，风湿在表也，日晡，申时也，阳明旺于申酉戌，土恶湿，今为风湿所干，当其旺时，邪正相搏，则反剧也。汗亦湿类，或汗出当风而成风湿者，或劳伤汗出，而入冷水者，皆成风湿病也。（程林《金匮要略直解》） 【条文22】風濕，脈浮、身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。 防己黃耆湯方： 防己一兩 甘草半兩（炒） 白术七錢半 黃耆一兩一分（去蘆） 上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓，溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上衝者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。 【提要】 论述风湿表虚证的证治。 【方证评析】风湿表虚证见脉浮、身重、汗出恶风，用防己黄芪汤以祛风湿，固卫气。方中黄芪益气固表，防己、白术除风湿，甘草、生姜、大枣调和营卫。 【注家观点】 本方仍属微汗之剂，故方后云“温令微汗，差。”但表虚发汗，必基于托阳益气，调和荣卫之基础上，使卫气振奋，驱邪外出。 【临床应用】 防己黄芪汤治疗痹症。张某某，男，26岁。患风湿性关节炎已5年余，每逢变天、阴雨天则疼痛加重。最近1周因感冒而致全身疼痛，四肢关节屈伸不利，疼痛重着，烦躁，自汗，畏风，关节无变形。舌质淡，苔白微腻，脉涩。证属风湿痹阻，卫表不固。治当益气固表利湿，方用防己黄芪汤加味：黄芪30g，白术15g，防己10g，桂枝10g，白芍10g，苡仁30g，羌活、独活各10g，丹参30g，没药10g，姜、枣引。3剂。服药1周，痛减汗止，舌淡苔已不腻，脉浮。前方去羌活、独活、没药，加豨莶草30g，海桐皮15g，3剂。 【文献摘录】 风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法，不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。（尤怡《金匮要略心典》） 脉浮风也，身重湿也。寒湿则脉沉，风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之；浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防己、白术以去湿，黄芪、甘草以固表，生姜、大枣以和营卫也。（《金鉴》） 【条文23】傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白术湯主之。 桂枝附子湯方： 桂枝四兩（去皮） 生薑三兩（切） 附子三枚（炮，去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 上五味，以水六升，煑取二升，去滓，分溫三服。 白术附子湯方： 白术二兩 附子一枚半（炮，去皮） 甘草一兩（炙） 生薑一兩半（切） 大棗六枚 上五味，以水三升，煑取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是术、附並走皮中，逐水氣，未得除故耳。 【提要】 论述风湿在表兼卫表阳虚的证治。 【方证评析】桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。方中以桂枝与附子相配，温经助阳，散寒祛风化湿；炙甘草、生姜、大枣和卫益表。 风湿兼表阳虚证者在服用桂枝附子汤之后，易祛之风邪已基本解除，而粘腻难以速去之湿邪亦减但未尽除。此时，湿邪便上升为主要矛盾，但证候较上方证为轻，故去桂枝附子汤中之桂枝，加祛湿之白术，其余药物减为半量，则为白术附子汤，具温经助阳，除湿散寒止痛之功。方中白术、附子逐皮间湿邪，并温经复阳。 【注家观点】 条文(23)中的“不呕不渴”提示病邪未传及少阳、阳明；“大便坚，小便自利”，说明湿不在里，此属除外诊断法。 白术附子汤证中的“大便坚”，有人根据白术有通大便之功而谓大便坚硬；亦有人认为该方证为风湿兼脾虚阳微阴盛，二说均欠公允。因单用白术通便须量大（30～60g）方可有功，而白术附子汤所用白术之量偏小，难以达通便之效；该方证若属脾虚阳微之证，小便何以自利？又据该方后语中有“三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”之注；《神农本草经》谓“白术主风寒湿痹”；麻黄加术汤主治寒湿在表证来看，上述二说亦欠妥。 【临床应用】桂枝附子汤治疗产后身痛。郝某某，女，27岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻木，屈伸不利，揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热之征，舌淡苔白，脉弦紧。此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，留滞经络，瘀阻不通所致。治以温经散寒，益气养血。桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各20g，仙灵脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黄芪30g，制乳没、独活各10g，生姜3片，大枣6枚。煎服3剂，疼痛消，为巩固疗效，原方续服2剂。半年后随访未再复发。（曹云云.桂枝附子汤治疗产后身痛20例.四川中医，1999，（8）：48） 【药理研究】桂枝附子汤具有明显的镇痛作用，但抗炎作用不明显。[邱明义，曹远礼，俞良栋等.附子汤、桂枝附子汤、芍药甘草汤镇痛抗炎作用的比较研究.中国实验方剂学，1996，2（4）：47-49] 【文献摘录】身体疼烦不能自转侧者，邪在表也；不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩，知其风湿外持而卫阳不振，故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温以振阳气而敌阴邪；若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。（尤怡《金匮要略心典》） 風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24） 甘草附子湯方： 甘草二兩（炙） 白术二兩 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四兩（去皮） 上四味，以水六升，煑取三升，去滓。溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復煩者，服五合。恐一升多者，服六、七合爲妙。 【提要】论述风寒湿兼表里阳气俱虚的湿病证治。 【方证评析】甘草附子汤证属风湿表里之阳俱虚之证，故将桂枝、白术、附子三药同用，以温经助阳，祛风除湿散寒；炙甘草甘平而缓，即可缓和药力以尽祛湿邪，又可益气和中。 【注家观点】条文(23、24)中三方皆治风湿兼阳虚之证，但主治证候、方药配伍、证候轻重各有不同。桂枝附子汤治风湿兼表阳虚风邪偏盛之证，方中有桂枝而无白术；若上方诸证减轻，证属风湿表阳虚湿邪偏盛者，则治以白术附子汤，方中无桂枝而加白术；若风湿之邪较盛，表里阳气俱虚，则属甘草附子汤证，方中桂枝、白术同用。 【临床应用】 1．甘草附子汤治类风湿性关节炎。汪某，女，56岁。患类风湿性关节炎16年，面部及下肢浮肿，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉沉滑。病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。法当温经散寒，除湿消肿止痛。药用甘草、附子、白术各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2剂后，全身微微汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去防己、秦艽，加寻骨风、松节各20g，红活麻根30g。8剂后诸症大减，左上肢可活动，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各20g。连服16剂后，患者已无不适，服至6个月，畸形关节功能明显改善，能做一般农活。［廖常志.甘草附子汤治疗类风湿23例.四川中医,2001,(11):27］ 2.甘草附子汤治疗嗜酸性粒细胞增多症。李某，女，30岁。患嗜酸性粒细胞增多症1年。自述外感风寒后出现午后发热，骨节烦痛，心烦不安，自汗恶风，气短乏力，身重痛楚，舌偏红，苔白腻，脉弦滑。一诊：辨为卫外不固，气虚发热。以益气固表，甘温除热为法，以玉屏风散合补中益气汤加减。投6剂，未效。二诊：时值盛夏，结合时令，辨为伤暑发热，投清暑益气汤5剂，不效。三诊：细究病史，知其伏天仍喜热饮、热水沐浴。此仍真寒假热，热在皮肤，寒在骨髓，卫阳失固，营阴郁滞，风寒湿留着关节。针对其证“热因热用”，投甘草附子汤加味：炙甘草30g，附子10g，白术10g，桂枝10g，沙参15g，苍术9g，忍冬藤15g，生黄芪20g。服1剂诸症减轻。守法继服5剂，热退痛除，神清身凉，但动则气短乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。此乃久病伤气，嘱服补中益气丸调理，余症尽除。嗜酸性粒细胞降至正常范围。（侯臻，等.嗜酸性粒细胞增多症治验.吉林中医药,2000,(6):55） 【文献摘录】此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳散湿之法，云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。夫风湿在表，本当从汗而解，麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤其正法也；而汗出表虚者，不宜重发其汗，则有防己黄芪实表行湿之法，而白术附子则又补阳以为行者也；表虚无热者，不可遽发其阳，则有桂枝附子温经散湿之法，而甘草附子则兼补中以为散者也。即此数方，而仲景审病 |
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