【目的要求】1.了解痉湿暍三病合篇的意义。 2.了解《金匮》所述痉病与暍病的病因病机,并熟悉其辨证论治。 3.熟悉湿病的特点和治疗原则,并掌握其辨证论治的方法。 【主要内容】本篇所论痉、湿、暍三病,均由感受外邪引起,同时又都有太阳表证,故合为一篇。 痉病:痉病邪在筋脉,以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症,其病因病机内在为津液不足或输布障碍,外在为风寒之邪侵袭,筋脉受病。临床上分为刚、柔痉,并宜注意痉病的变证。 湿病:湿病邪在肌肉关节,以发热身重、骨节病烦为主症。有外湿、内湿之分,且湿邪为病,多有挟风、挟痰、挟热等区别。本篇所论以外湿及其兼证为主,临证上宜分型论治。 暍病,暍即伤暑,是因夏月感受暑热之气,或贪凉饮冷,汗出入水中所致。暑为阳邪,易耗气伤津,治宜清热解暑,益气生津;中于暑热,又伤于冷水者,宜散皮肤水气。 【原文讲解】第1.2条 〖原文〗 第1条 太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。 第2条 太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。 刚痉:项背强急,口噤不开伴恶寒,无汗等表实证。 柔痉:项背强急,口噤不开伴不恶寒,汗出等表虚证。 〖中心思想〗此两条论述痉病有刚柔之别。 〖释义〗 太阳主表,太阳病者,即病邪在表之谓,其义与《伤寒论》同。风寒外束,阳气奋起而抗邪,故发热,寒性凝敛、收引,寒邪偏胜,腠理固密,则恶寒而无汗,属表实,称刚痉;风性开泄、散发,风邪偏胜,腠理疏松,则不恶寒而汗出,属表虚,称柔痉。既称为痉,必有项背强急,口噤不开等现象,此处不言,是省文,以痉字即已概括主症。至于刚柔两痉的主要区别,在于一为表实无汗,一为表虚汗出。 外感引起痉病的原因是,外邪客于太阳筋脉,又有津液受伤的内在因素,筋脉失于濡养,以致邪阻筋脉而起。与太阳病伤寒中风之单纯感受风寒者不尽相同。 第3条 〖原文〗 太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。 〖词解〗难治:难治疗,即预后不好。 〖中心思想〗本条从脉象论述痉病的预后。 〖释义〗 太阳病发热,为病在表,脉应浮,如为痉病,亦当出现沉迟或弦紧有力一类的脉象;今脉沉而细,是正气不足,无力抗病之象,邪盛正虚,预后大都不良,故为难治。其实,不独痉病如此,其它疾病亦无不如此,在治疗时应加注意。 第4.5.6条 〖原文〗 第4条 太阳病,发汗太多,因致痉。 第5条 夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。 第6条 疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。 〖词解〗下之:用攻下法治疗。 发汗:用发汗解表法治疗。 〖中心思想〗以上三条论述误治而成的痉病。 〖释义〗 太阳病,属于表证,应当发汗解表,但须微似有汗,不可令如水淋漓。假如发汗太过,则耗伤津液,筋脉失于濡养,而变成痉病。 风病多汗,本易伤津,如误下之,津液更伤,筋脉失养,亦能致痉,如再误汗,则气津两伤,筋脉失于煦濡,必致拘急不舒。 疮家,流脓失血,阴液已伤,如见身体疼痛的表证,不可径予发汗,必须照顾到疮家的特点,否则贸然发汗,是重伤津液,亦能伤津致痉。 第7条 〖原文〗 病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。 〖词解〗颈项强急:项背强直。 卒口噤:牙关紧闭。 〖中心思想〗本条论述外感痉病趋于热化的证候。 〖释义〗 外感痉病的传变,类于伤寒,一般是由表入里,当其在表之时,由于邪郁热化,伤筋动风,故出现上述诸症。 身热足寒,是邪郁化热,阳气上壅之象。时头热,面赤目赤,与此同一原理,是表证未解而郁热已经上冲的反应。至于颈项强急,独头动摇,卒口噤,背反张等,又为邪热伤筋化燥动风所致。本证较之上两条邪气仅在太阳者,病情又有所发展。 第8条 〖原文〗 发其汗已,其脉如蛇,暴腹胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者,痉。 〖词解〗脉如蛇:脉紧急缓曲如蛇状。 暴:突然。 〖中心思想〗本条论述痉病的两种转归。 〖释义〗 痉病若发其汗而得法者,汗已后其脉变紧急为缓曲如蛇状,谓不弦急也。变背反张为腹胀大,乃筋脉缓和,其痉为欲解。若发汗后脉仍紧急如故,反加伏弦者,其痉不解也。 第9条 〖原文〗 夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。 〖词解〗如:用作连词表示顺承,可译为“而”。 〖中心思想〗本条论述痉病的主脉。 〖释义〗 痉病是由筋脉强急而致,故其脉亦见强直弦劲之象。“直上下行”,是形容脉象自寸至尺,上下三部,皆见强直而弦之脉。 第10条 〖原文〗 痉病有灸疮,难治。 〖词解〗灸疮:灸后脓疮。 〖中心思想〗本条论述疮病有灸疮的预后。 〖释义〗 痉病有灸疮,难治,是说先有灸疮而后患痉病。因灸疮病人,脓液久渍,津血本已亏损,再患痉病,势必血枯津伤,转增风燥,病情自较一般为严重,所以难治。 第11条 〖原文〗 太阳病,其证备,身体强, 然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。 栝蒌桂枝汤方: 栝蒌根 二两 桂枝 三两 芍药 三两 甘草 二两 生姜 三两 大枣 十二枚 上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。 〖词解〗其证备:具备这些证候。 (音“殊”):形体颈项强急,俯仰不能自如的样子。《说文》:“几字无钩无挑,有钩有挑乃几案之几字。乃鸟之短羽貌,小鸟羽毛未丰,当飞之时,伸引其颈有强直之象,项背强直,状亦如之”。 〖中心思想〗本条论述柔痉的证治。 〖释义〗 太阳病,其证备,身体强而 ,指头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。身体强而,是由于筋脉强急所致,为痉病的主症。太阳病汗出而恶风的,脉象当见浮缓,今反见沉迟,可知本证由于津液不足,不能濡养筋脉,荣卫之行亦复不利,故脉象如此。本证的脉沉迟,应与阴寒证鉴别,是沉迟中带有弦紧,不同于沉迟无力,为痉病中常见的脉象。所以用栝蒌根清热生津,滋养筋脉,和桂枝汤调和荣卫,解太阳卫分之邪。 本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证,颇为类似,但有轻重之别,彼为项背强 ,此则身体强;彼为邪盛于表,故加葛根,重在解肌;此则津伤于里,故加栝蒌根为君药,清热生津,滋养筋脉。 〖教学参考〗 尤怡《金匮要略心典》:“沉本痉之脉,迟非内寒,乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强,汗出恶风者,脉必浮数,为邪风盛于表;此证身体强然,脉反沉迟者,为风淫于外而津伤于内,故用桂枝则同,而一加葛根以助其散,一加栝蒌根兼滋其内,则不同也。” 第12条 〖原文〗 太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。 葛根汤方: 葛根 四两 麻黄 三两(去节) 桂枝 二两(去皮) 芍药 二两 甘草 二两(炙) 生姜 三两 大枣 十二枚 上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。 〖词解〗内:同纳。 〖中心思想〗本条论述欲作刚痉的证治。 〖释义〗 太阳病无汗为表实,是由寒束肌表,卫气闭塞所致。一般而论,有汗则小便少,无汗则小便多,今无汗而小便反少,是在里之津液已伤。无汗则邪不外达,小便少,则邪不下行,势必逆而上冲。口噤不得语,是筋脉痉挛所致。以上症状虽没有到背反张的地步,但却是发痉之先兆,所以说“欲作刚痉”。用葛根汤开泄腠理,发汗除邪,滋养津液,舒缓筋脉。 〖中心思想〗本条论述欲作刚痉的证治。 〖教学参考〗 1. 章楠《伤寒论本旨》:“汗出而津液外泄,则小便少;今无汗而小便反少,是营卫三焦之气皆闭,外闭则内气不得转旋,而直上冲胸。邪侵入筋,阳明筋急,而口噤不得语,欲作刚痉之先兆也。急以桂枝汤调营卫,加麻黄、葛根开泄太阳阳明之邪。盖邪本由经络侵入于筋,仍必从经络以泄之,迟则即有项背反张,头摇目赤之变也。” 2. 近代研究:葛根近年来已广泛应用于心血管系统疾病,临床证明,葛根对高血压病人的“项背紧痛”症状疗效很好。北京协作组治疗心绞痛,有效率90.3%。另有报道,葛根治疗内耳微血管痉挛性耳聋(突发性耳聋),有效率73%。 第13条 〖原文〗 痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。 大承气汤方: 大黄 四两(酒洗) 厚朴 半斤(炙去皮) 枳实 五枚(炙) 芒硝 三合 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。 〖词解〗卧不着席:平卧背不能贴近席子,形容背反张之甚。 〖中心思想〗本条论述痉病邪入阳明之里的证治。 〖释义〗 表证失于开泄,邪气内传,郁于阳明,热盛灼筋,亦致痉病。胸满是里热壅盛,口噤,卧不着席,脚挛急,齘齿,为热甚耗灼津液,筋脉失于濡养,以致拘挛而出现的症状。卧不着席,即背反张之甚;齘齿,即口噤之甚,为牙关紧闭严重时上下齿紧切作声的现象,病势较邪在太阳之表更为严重,故以大承气汤通腑泄热,急下存阴。 文中未言燥实之证,而径用大承气汤者,意在直攻阳明之热,非下阳明之实,其为泄热存阴可知。 〖教学参考〗 吴谦《医宗金鉴》:“此申痉病入里,以明其治也。痉病而更胸满,里气壅也;卧不着席,反张甚也;脚挛急,劲急甚也;必齘齿,牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋,筋急而甚之象,故以大承气汤直攻其热,非攻阳明之实也。其曰可与,非尽言其可与,有慎重之意。” 第14条 〖原文〗 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。 〖词解〗候:证候。 烦:谓疼痛而烦扰不宁。 〖中心思想〗本条论述湿痹证候及其治则。 【按语】本篇所论湿病,以外湿为主,故以发汗为基本治法。但素有内湿者,气化不速则更易招感外湿,形成内外合邪之证,此时治法,如内湿不甚,可以内外同治;若内湿较重,出现小便不利,大便反快,则宜先行利湿以通其阳气,如本条所云:“但当利其小便”。盖利尿则膀胱之阳气化,俟其气盛于太阳之表,则外湿亦可并除,这就是一般注家主张用五苓散的理由。若利尿通阳之后,太阳之湿仍未尽解,可续用发汗祛湿治法,不可泥于句下。从前此两条合看,本篇湿病治法,虽有发汗与利小便常变之异,但除湿必须通阳,阳气通行无碍,湿邪始能尽去,其精神仍是一致的。 〖释义〗 湿为六淫之一,故其伤人亦如风寒之先在太阳;但风寒多伤肌腠,湿则易流关节,湿邪痹着,阳气不通,故关节疼痛而烦。湿从外来,脉应浮缓,今见脉沉而细者,沉为在里,细脉主湿,是湿邪不仅流入关节,而且内合于脾,形成内外合邪之证,所以称为湿痹。 本条由于内外合邪,所以除关节疼痛而烦之外,又见小便不利,大便反快等症,这是内湿招致外湿。湿胜则濡泻,故大便反快。湿阻于中,阳气不化,故小便不利。治当利其小便。小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹亦除。至于利小便的方剂,一般注家主张用五苓散,《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝。 第15条 〖原文〗 湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。 〖词解〗湿家:感受湿邪的病人。 〖中心思想〗本条论述湿病发黄的证候。 〖释义〗 病湿之人,由于感受了湿邪,肌表之气不宣,湿阻气滞,故一身尽疼痛。湿为阴邪,本不发热,如湿郁气分,郁久则必发热,湿热郁蒸不解,故“身色如熏黄”也。色如“熏黄”,是黄而晦滞,如烟熏之状,属湿重于热的现象。 第16条 〖原文〗 湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。 〖词解〗如胎:胎同苔。如胎,指舌上湿润白滑,似胎非胎。 〖中心思想〗本条论述湿病误下的变证。 〖释义〗 病湿之人,由于外感寒湿,肌腠闭塞,阳气不能外达,反逆而上出,故但头汗出;湿困经脉,故背强不和;湿阻阳痹,故其人恶寒,欲得被覆向火。此时治疗,法当温经散湿,舒展卫阳,若下之早,则为病在于表,而误攻其里,必致变症丛生。胃气被郁,湿浊反盛,故变生呃逆。表湿内陷,气化不行,故在上则见胸满,在下则小便不利。所谓“丹田有热,胸上有寒”,就是说明湿病误下后出现的一种寒热错杂,下热上寒的病理变化。由于寒湿在上,阳郁不能升腾,故舌上如胎。阳内郁则渴欲得饮,湿在上则不欲饮而但口燥。凡此诸变,均由误下之后,湿遏热伏所致。 第17条 〖原文〗 湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。 〖词解〗小便利:小便自利。 〖中心思想〗本条论述湿病误下的坏证。 〖释义〗 湿为阴邪,最易损伤阳气,若误下之,则里阳更伤,形成阴盛阳虚之势。虚阳上越,则额上汗出而微喘;阴寒内盛,则小便自利,此为阳气上越而阴气下脱之证,病情危恶,故曰“死”。假如误下而下利不止者,则真阳失守,阴脱于下,其病机与小便自利相同,阴阳两竭,故亦主死。 第18条 〖原文〗 风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。 〖词解〗风气:风邪。 湿气:湿邪。 〖中心思想〗本条论述风湿病的发汗方法。 〖释义〗 外感风湿,大都先犯体表,客于肌腠,流注关节,卫外之气痹阻,故一身尽疼痛。此时治疗当以汗解,使邪从外出,如值天时阴雨不止,则外湿尤甚,足使疼痛加剧,更须发汗,以助体内湿气蒸发,但汗之而病仍不愈,这是汗不得法的缘故。因风为阳邪,其性轻扬,易于表散,湿为阴邪,其性濡滞,难以速去,今发其汗而大汗出,则风气虽去而湿邪仍在,不仅病不能愈,同时还可使卫阳耗伤。必须照顾到风与湿合的具体病情,使其微似汗出,缓缓蒸发,则营卫畅通,而风湿始能俱去,这是治疗外感风湿的发汗方法,临床必须掌握。 第19条 〖原文〗 湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。 〖词解〗喘:呼吸急促、喘息。 〖中心思想〗本条论述寒湿在上的证治。 〖释义〗 “头痛鼻塞而烦”,为本条主症,故下文云“病在头中寒湿,故鼻塞”。由于湿犯肌表,阳为湿郁,则身疼发热而面黄。这里的“面黄”,在病机上与黄疸不同,是湿郁于表的反应。表郁则肺气上逆,故喘。脉大,是病邪在上。“自能饮食,腹中和无病”,可知湿邪并未传里,只须纳药鼻中,宣泄上焦,使肺气通利,则寒湿散而病愈。此证多得之于晓行雾中,即第一篇第十三条“雾伤于上”之证。 【注意】 纳药鼻中,原文未指出何方,历来注家,多主张用瓜蒂散搐鼻,或以绵裹塞鼻中,令出黄水以宣泄寒湿。有人用鹅不食草纳鼻,亦有疗效。后世对于类似本条证候的治法,多用辛香开发之味作嗅剂,如《证治准绳》辛荑散(辛荑、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子)一类方剂,可资参考。 第20条 〖原文〗 湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。 麻黄加术汤方: 麻黄 三两(去节) 上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。 〖词解〗火攻:用温热之法治疗。 〖中心思想〗本条论述寒湿在表的证治和禁忌。 〖释义〗 身烦疼,是指身体疼痛剧烈而兼有烦扰之象,由于阳为湿遏所致。用麻黄加术汤,可知本证必挟风寒之邪,出现发热、恶寒、无汗等表证。表证当从汗解,而湿邪又不宜过汗,故用麻黄汤加术。麻黄得术,虽发汗而不致过汗;术得麻黄,并能行表里之湿,不仅适合于寒湿的病情,而且亦是湿病解表微微汗出的具体方法。如用火攻发汗,则大汗淋漓,风去湿存,病必不除。且火热内攻,与湿相合,可引起发黄或衄血等病变,故宜慎之。 〖教学参考〗 ①吴谦《医宗金鉴》:“湿家外证,身痛甚者,羌活胜湿汤;内证发黄甚者,茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者,则为外感寒湿,与麻黄加术汤发其汗,寒湿两解也,慎不可以火攻之者,谓不可以火劫大发其汗,必致变也。” ②临床应用:本方治疗痹证,以湿邪偏胜的着痹为主,如兼有苔腻,腹满等内湿症状,应白术易苍术,酌加大腹皮、茯苓。如风邪偏胜,其痛游走不定,可加羌活、防风;若寒邪偏胜,疼痛剧烈,可加川乌、草乌、细辛。 又,以本方治疗有风湿表现、疹色轻淡的荨麻疹亦多能取效。 第21条 〖原文〗 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄杏仁薏苡甘草汤方: 麻黄(去节)半两(汤泡) 甘草 一两(炙) 薏苡仁 半两 杏仁 十个(去皮尖,炒) 上剉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗,避风。 〖词解〗 日晡所:晡,即申时,约傍晚的时候。 取冷:贪凉的意思。 〖中心思想〗本条论述风湿在表的证治和成因。 以上两条,虽同是外湿的表实证,但有所不同,本条是风湿郁于肌腠,其疼痛可呈游走性,病位较浅、有化热化燥倾向,故用麻杏苡甘汤辛凉轻剂;前条是寒湿着于肌肉,以身痛而重着为主,易损伤阳气,故宜麻黄加术汤辛温发散,应善为区别。 〖释义〗 风湿在表,故一身尽疼。风与湿合,风邪容易化热化燥,故身疼发热而日晡增剧,这是风湿病的特点,其病多由汗出当风,或经常贪凉,湿从外侵所致。病既属于风湿在表,仍当使之得微汗而解,所以用麻杏苡甘汤轻清宣化,解表祛湿。方中麻黄、甘草微发其汗,杏仁、薏苡利气祛湿。本方实为麻黄汤以薏苡易桂枝,是变辛温发散而为辛凉解表之法。本证较前者表证轻,用药量也少。 〖教学参考〗 ①程林《金匮要略直解》:“一身尽疼发热,风湿在表也,日晡,申时也,阳明旺于申酉戌,土恶湿,今为风湿所干,当其旺时,邪正相搏,则反剧也。汗亦湿类,或汗出当风而成风湿者,或劳伤汗出,而入冷水者,皆成风湿病也。” ②临床应用:本方以麻黄解表宣肺,为治水湿在表、在上之要药;杏仁宣降肺气,苡仁健脾利湿,排脓。故诸药相合,既可治风湿在表之痹症,又适当加味,可治肺系化脓性感染疾患,如慢性支气管炎急性发作,急性副鼻窦炎等。 对湿郁肌腠之扁平疣本方也有较好疗效,若气虚加生黄芪,血虚加当归,脾虚加白术、陈皮,疣表面硬结者加僵蚕。 第22条 〖原文〗 风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。 防己黄芪汤方: 防己 一两 甘草 半两(炒) 白术 七钱半 黄芪 一两一分(去芦) 上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服,喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,差。 〖词解〗身重:身体困重。 〖中心思想〗本条论述了风湿表虚的证治。 〖释义〗 脉浮身重,是风湿伤于肌表。汗出恶风,是表虚卫气不固。证候虽属于风湿,但表分已虚,故不用麻黄等以发汗,而用防己黄芪汤益气除湿。方中黄芪益气固表,防己、白术除风湿,甘草、姜、枣调和营卫,以顾表虚。“服后当如虫行皮中”,此即卫阳振奋,风湿欲解之征。 本方仍属微汗之剂,故方后云“温令微汗,差。”但表虚发汗,必基于托阳益气,调和营卫上面,使卫气振奋,驱邪外出,宜加注意。 〖教学参考〗 吴谦《医宗金鉴》:“脉浮,风也,身重,湿也,寒湿则脉沉,风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者,为实邪,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之;浮而汗出恶风者,为虚邪,故以防己、白术以去湿,黄芪、甘草以固表,生姜、大枣以和营卫也。” 第23条 〖原文〗 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。 桂枝附子汤方: 桂枝 四两(去皮) 生姜 三两(切) 附子 三枚(炮去皮,破八片) 甘草 二两(炙) 大枣 十二枚(掰) 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。 白术附子汤方: 白术 二两 附子 一枚半(炮去皮) 甘草 一两(炙) 生姜 一两半(切)大枣 六枚 上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳。 〖词解〗 自转侧:身体自如转动。 大便坚:便秘。 〖中心思想〗本条论述风湿而见表阳虚的证治。 〖释义〗 伤寒八九日,是说伤寒表证八九日不解。不解的原因,是由于风、寒、湿三气合邪,互相抟聚,痹着肌表,经脉不利,故见身体疼烦,不能自转侧等症。不呕不渴,表明湿邪并未传里犯胃,亦未郁而化热。脉浮虚而涩,“浮虚”,为浮而无力,“涩”为湿滞,是表阳已虚而风寒湿邪仍逗留于肌表的征象。用桂枝附子汤温经助阳,祛风化湿。方中重用桂枝祛风,伍以附子温经助阳,是为表阳虚风寒湿胜者而设,甘草、姜、枣,调和营卫,以治表虚。 “小便不利,大便反快”,为湿在里。“大便坚,小便自利”,则湿不在里,说明里气调和,湿邪仍留于肌表,只是服桂枝附子汤后,风邪已去,寒湿未尽,身体尚疼,转侧未便,故用白术附子汤祛湿温经。方中白术、附子,逐皮间湿邪,温经复阳;甘草、姜、枣,调和营卫,是为表阳虚湿气偏胜者而设。方后注云“一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术、附并走皮中,逐水气,未得除故耳”。是本方仍为助阳逐湿,微取发汗之剂,从肌肉经脉而祛湿外出的方法。若反应过之,可能有中毒现象,应引起注意。 〖教学参考〗 ①钱潢《伤寒溯源集》:“湿在里,则小便不利,大便反快。大便硬,则湿不在里;小便利,则湿气已去,不须汗泄,故去桂枝。想风湿之后,寒湿之余气未尽,身体尚疼,转侧未便,故仍用去桂枝之白术附子汤也。” ②临床应用:桂枝附子汤加减可治疗心动过缓、坐骨神经痛和雷诺氏病,三种病证不同,但致病因素均为寒湿阻滞血脉,影响气血流通,故能异病同治。 白术附子汤可治疗习惯性便秘,对兼有外感寒湿、恶寒身痛,舌苔白厚而润者有良效,方中白术宜重用。 第24条 〖原文〗 风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。 甘草附子汤方: 甘草 二两(炙)白术 二两 上四味,以水六升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服,初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六、七合为妙。 〖词解〗短气:少气。 〖中心思想〗本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。 〖释义〗 骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,可知风湿已由肌肉侵入关节,病情较上条尤为加剧。汗出短气,恶风不欲去衣,是表里之阳皆虚。由于阳虚不能化湿,在里则小便不利,在外或身微肿。种种病情,均由风湿两盛,内外皆虚,故以桂枝、术、附并用,兼走表里,助阳祛风化湿;甘草名方,意在缓急。 桂枝附子汤、白术附子汤与甘草附子汤三方,同治阳虚不能化湿的风湿相搏证,但主治证候,各有不同。如桂枝附子汤治风气偏胜,白术附子汤治湿气偏胜,甘草附子汤治风湿两胜。前二者仅是表阳虚,而后者则表里之阳俱虚。 〖教学参考〗 ①沈明宗《金匮要略编注》:“此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫,流行关节经络之间,邪正相搏,骨节疼烦掣痛,阴血凝滞,阳虚不能轻跷,故不得屈伸,近之则痛剧也。卫阳虚而汗出,里气不足,则短气而小便不利,表阳虚而恶风不欲去衣。阳伤气滞,故身微肿,然表里阴阳正虚邪实,故用甘草附子助阳健脾除湿,固护而防汗脱,桂枝宣行营卫,兼去其风,乃补中有发,不驱邪而风湿自除。盖风湿证须识无热自汗,便是阳气大虚,当先固阳为主。” ②本方为风湿病风湿在表,心肾阳虚的常用方。其证肢体关节疼痛,胸闷,心悸,小便少,下肢浮肿,脉结代,舌紫苔腻。如瘀血内阻,加川芎、桃仁、郁金;如痰饮内阻,加栝蒌、薤白、半夏;如心血不足,加丹参、当归、熟地。至于慢性肾炎属脾肾阳虚,证见肢体浮肿,小便不利,脉沉细,舌淡苔白者,亦可用本方治疗。 第25条 〖原文〗 太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。 〖词解〗暍:伤暑。 洒洒然:形寒毛耸的样子。 〖中心思想〗本条论述中暍的主要脉证及其误治的变症。 〖释义〗 暑为六淫之一,病从太阳开始,故有发热恶寒的见症;但暑多挟湿,故又见身重而疼痛。由于暑月天气炎热,容易出汗,所以伤暑多呈气阴两伤的病证,喻嘉言所谓“夏月人身之阳以汗而外泄,人身之阴以热而内耗,阴阳两俱不足”,就是指的是这种病情。其脉或见弦细,或见芤迟,都属阴阳两虚之象。太阳内合膀胱,外应皮毛,小便之后,热随尿失,一时阳气虚馁,所以感觉形寒毛耸。阳虚不温四肢,所以手足逆冷。但稍有劳动,又即阳气外浮而身热,口开气喘;阴津内耗而失润,则前板齿躁。本证实属机体不能适应气候炎热,因虚而致之病,热不甚高,虚象却很突出,与其它外感初起多见实证者迥异。 本证表里异气,虚实错杂,治应兼顾;如因见有表证,而贸然发汗,必更伤阳气而恶寒加重;如仅注意其寒邪而贸然温针,则更助暑邪,必使发热益剧;如果误认口开、齿躁为内有躁热而数加攻下,则更伤其阴,津液内竭,必致小便淋涩,较溺赤之症更甚。凡此诸症,皆属误治之变。 第26条 〖原文〗 太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤方: 知母 六两 石膏 一斤(碎) 甘草 二两 粳米 六合 人参 三两 上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。 〖词解〗太阳中热:是感受暑热而引起的太阳证。 〖中心思想〗本条论述伤暑偏于热盛的证治。 《素问·刺志论》说:“气虚身热,得之伤暑”。脉细弱或芤大,而与身热并见,是夏月伤暑的基本特征。白虎加人参汤系针对暑热盛而无挟湿者设,由于热迫津伤,故必有烦渴引饮,津液耗泄(或汗出溱溱,或尿频量多)等症;至于恶寒,则是阳气随津液外泄,一时虚馁所致,《伤寒论》所述白虎加人参汤证,亦有“时时恶寒”或“背微恶寒”,与此同一病机,可以互证。以上,都是伤于暑热的辨证要点。 〖释义〗 “暍”是伤暑病,所谓“太阳中热”,是感受暑热而引起的太阳证。《素问·生气通天论》:“因于暑、汗、烦则喘喝”。故此病初起,由于暑热熏蒸,即见汗出,汗出多而腠理空疏,故其人恶寒。但须注意,伤暑的汗出恶寒,是汗出在先,因汗出而恶寒,与一般表证恶寒发热者不同,暑必发热,故其人身热,暑热伤津,故又见口渴。这些都是暑病的主症。至于心烦、溺赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症,亦为临床所常见,应与主症结合起来辨证。白虎加人参汤有清热祛暑,生津益气之功,是暑病的正治法。 〖教学参考〗 ①尤怡《金匮要略心典》:“中热亦即中暑,暍即暑之气也。恶寒者,热气入则皮肤缓,腠理开,开则洒然寒,与伤寒恶寒者不同。发热汗出而渴,表里热炽,胃阴待涸,求救于水,故与白虎加人参以清热生阴,为中暑而无湿者之法也。” ②临床应用:本方治小儿夏季热,以热渴,尿多为主要特征,属阳明经热者,有良效。兼有少阴阴虚者,可加用六味地黄丸。 第27条 〖原文〗 太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。 一物瓜蒂汤方: 瓜蒂 二十个 〖词解〗伤冷水:贪凉饮冷。 水行皮中:水溢肌肤。 〖中心思想〗本条论述伤暑挟湿的证治。 〖释义〗 伤暑则身热,挟湿则疼重,暑湿伤阳,故脉微弱。其因由于夏月贪凉饮冷,或汗出入水,水行皮中,阳气被遏所致。治宜一物瓜蒂汤去湿散水。瓜蒂,《本经》主大水,身面四肢浮肿。本条以身体疼重为主症,疼重由于湿胜,用瓜蒂以散皮肤水气,水气去则暑无所依,而病自解。《金鉴》主用香薷饮或大顺散发汗,可以取法。 〖教学参考〗 尤怡《金匮要略心典》:“暑之中人也,阴虚而多火者,暑即寓于火之中,为汗出而烦渴;阴虚多湿者,暑即伏于湿之内,为身热而疼重。故暑病恒以湿为病,而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒,能吐能下,去身面四肢水气,水去而暑无所依,将不治而自解矣。此治中暑兼湿者之法也。” 【本篇小结】┌ 欲作刚痉 ── 葛根汤 ┌痉病┤ 柔痉 ── 栝蒌桂枝汤 │ └ 阳明痉病 ── 大承气汤 │ ┌ 寒湿袭表 ── 麻黄加术汤 │ ┌表实┤ │湿病┤ └ 风湿袭表 ── 麻杏苡甘汤 治疗│ │ ┌ 风湿表虚 ──── 防己黄芪汤 │ └表虚┤ 风湿胜表阳虚 ── 桂枝附子汤 │ │ 湿气偏胜表阳虚 ── 白术附子汤 │ └ 风湿俱盛表里阳气俱虚 ── 甘草附子汤 │ ┌ 伤暑偏于热盛 ── 白虎加人参汤 └暍病┤ └ 伤暑挟湿 ── 一物瓜蒂汤 【复习自测】1.痉病分几种?如何辨证论治? 答:张仲景将痉病分为柔痉和刚痉两种。柔痉为素体津液不足,复感风邪而致,症状为发热、恶风、有汗、颈项强急、角弓反张和口噤不开,治宜疏风解肌,生津缓脉,方用栝蒌桂枝汤;刚痉为素体津液不足,复感寒邪而成,症见发热、恶寒、无汗、口噤不开、颈项强急,甚至角弓反张,治用葛根汤解表散寒,生津缓脉。若外感风寒,误治失治,表邪入里,内郁阳明,热盛灼筋,筋脉拘挛,也会形成痉病,此即里热成痉,症见胸满口噤、四肢拘挛、角弓反张等,宜大承气汤通腑泻热,急下存阴以解其痉。 2.汗法下法可治疗痉病,又可导致痉病,为什么? 答:痉病一般都有津液受伤的内在因素,因筋脉失于濡养,加之邪阻筋脉而引起。造成津伤的原因主要有发汗太多或误下伤津。若痉病因风寒之邪侵袭筋脉引起者,治当疏风散寒,解肌发汗,故用汗法;若因外邪内传,入里化热,郁于阳明,热盛灼筋引起者,治当急下存阴,通腑泻热,故用下法。 3.治疗湿病的大法是什么?机理如何? 答:外湿当用汗法。但要微汗而切忌大汗,方为得法。因风为阳邪,其性轻扬,易于表散,湿为阴邪,其性濡滞,难以速去,若发其汗而大汗出,则风气虽去而湿邪仍在,不仅病不能愈,且使卫阳耗伤。若内湿招致外湿,内外合邪,治当利其小便。小便得利,则里湿去,阳气通,外湿亦除。 4.麻黄加术汤与麻杏苡甘汤同治湿病,二者有何区别? 答:麻黄加术汤与麻杏苡甘汤同治湿病,其相同点为:病位皆在太阳之表;均有发热身重,身体疼痛的症状;方药具有解散表邪,除湿止痛之功效。二证的不同点在于:麻黄加术汤证病机为寒湿袭表,麻杏苡甘汤证病机为风湿袭表,且有化热之势;前者发热无朝轻暮重之变化,其疼痛固定不移,后者发热日晡加剧,其疼痛游走不定;前者以散寒除湿为法,偏于温散,后者以疏风祛湿,兼以清热为法,偏于凉散。 5.桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方异同点如何? 答:桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方在病机上同属风湿袭表,表阳已虚;在症状方面,都有发热,身重,身体疼痛等症;治疗时皆以温经助阳,祛风除湿为法。三者不同之处在于:在病机方面,桂枝附子汤证为风湿俱盛,表阳已虚;白术附子汤证虽表阳已虚,但风邪已去,湿邪独盛;甘草附子汤则为风湿俱盛而表里阳气皆虚。在症状方面,桂枝附子汤证多见风邪偏盛之症状;白术附子汤证则多见湿邪偏盛之症状;甘草附子汤证不但身体疼痛剧烈,又有汗出恶风,短气浮肿,小便不利等里阳已虚的表现。在治则方面,三者虽然都能温经助阳,但桂枝附子汤意在温助表阳,祛风除湿;白术附子汤旨在祛除湿邪,扶助表阳;甘草附子汤在祛风除湿之外,又能温助表里之阳。在用药方面,三方明显不同。桂枝附子汤以桂、附相伍,助表阳而散风湿;白术附子汤中术、附相合,走皮中而逐水湿;甘草附子汤以术、桂、草并用,祛风除湿之中,又能扶助表里之阳气。 6.试述暍病的病因、病机和主要证候? 答:暍即伤暑,是因夏月感受暑热之气,或贪凉饮冷,汗出入水所致。暑为阳邪,最易耗气伤阴,且夏季炎热,易贪凉饮冷、涉水淋雨,故暑病的病机为气阴两伤,且多挟湿邪。在证候表现上,多见身热而渴,心烦,汗出,口开喘息,前板齿燥之气阴两伤表现以及身热疼重,呕吐,泄泻,脉微弱等挟湿表现。 7.暍病如何辨证论治,机理何在? 答:若伤暑偏于热盛之证,而见汗出恶寒,身热而渴等症,由于热盛伤津,气阴两伤,故治当清热解暑,益气生津,方用白虎加人参汤;若为伤暑挟湿而见身热疼重,脉微弱等症,因夏月贪凉饮冷,或汗出入水,水行皮中,阻遏阳气所致者,治宜一物瓜蒂汤去湿散水,使水去而暑无所依,而暑邪自解。 |
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