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仅供医学专业人士阅读参考 “三高”即通常所说的高血压、高血脂（血脂异常）和高血糖三种病症的总称，是现代文明派生出来的“富贵病”，故又称之为“文明病”，属于高发慢性非传染性疾病。目前我国“三高”患病率逐渐增高，引起了专家和医院的关注。 那么肾功能不全合并“三高”的患者如何恰当选择药物进行治疗，并起到保护肾脏的作用呢？
1 糖肾患者如何选用降糖药？ ■ 根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》，对于肾小球滤过率（GFR）≥60ml/min的糖肾患者，双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素制剂均可正常剂量使用； ■ 对于肾功能不全的糖肾患者，GFR≥60 ml/min时，临床常用降糖药均可正常使用；GFR＜60 ml/min时，多数降糖药物需减量或禁用，可全程使用的药物有胰岛素制剂、利格列汀。 需要注意的是，不同指南、共识对于肾功能不全患者的降糖药使用存在差异。 比如格列奈类降糖药，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》指出，当GFR<15 ml/min时，那格列奈减量、瑞格列奈慎用； 《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2019年版）》建议当GFR<30 ml/min时，调整瑞格列奈剂量，GFR<15 ml/min时，那格列奈慎用。 对于2型糖尿病合并慢性肾脏病，瑞格列奈、那格列奈无需调整用量。
图1 不同肾功能分期降糖药的选择
2 肾功能不全患者如何合理选用降压药？ ■ 肾功能不全者首选沙坦类/普利类降压药，具有降低尿蛋白，延缓肾功能减退作用。 血清肌酐≤265μmol/L时，患者应用沙坦类/普利类降压药安全。 血清肌酐＞265μmol/L时，患者能否应用沙坦类/普利类降压药尚存争议。用药2个月内血清肌酐升高幅度＞30%时，应减量观察；若血清肌酐升高幅度＞50%应停用。不推荐沙坦类/普利类降压药联合应用。 ■ 在肾功能受损时，无需减少地平类降压药剂量。 GFR＞30 ml/min患者，噻嗪类降压药（氢氯噻嗪）有效，GFR＜30 ml/min慎用；GFR＜30 ml/min患者，可用袢利尿剂（呋塞米）。 图2 肾功能不全患者选择降压药物流程图
3 肾功能不全患者调脂药的五种选择 ■ 他汀类： 他汀类药物中的阿托伐他汀，肾功能不全者均无需调整剂量，且可以起到保护肾功能的作用。 瑞舒伐他汀：轻、中度肾功能损害者无需调整剂量，重度肾功能损害者一般禁用或剂量不超过10mg/日； 洛伐他汀：肾功能不全者用药应减量（建议每日20mg）； 辛伐他汀：轻、中度肾功能不全者无需调整剂量，重度肾功能不全者起始剂量为一日5mg，且应严密监测。 匹伐他汀：中至重度肾功能不全者推荐起始剂量为1mg/日次，最大剂量为2mg/日。 氟伐他汀：轻至中度肾功能不全者无需调整剂量，重度肾功能不全者禁用。 普伐他汀：轻度肾功能不全者无需调整剂量，中度肾功能不全者减量，重度肾功能不全者禁用。 ■ 贝特类：非诺贝特轻、中度肾功能损害者应从较小剂量开始给药（100mg/日），随后根据对肾功能和血脂的影响进行剂量调整。重度肾功能损害（包括接受透析）者禁用。 ■ 依折麦布：肾功能损害者无需调整剂量（10mg/日）。 ■ 烟酸类：选用阿昔莫司时，肾功能不全时剂量肌酐清除率为40-80ml/min时，一次250mg，一日1次；肌酐清除率为30-40ml/min时，一次250mg，隔日1次。 ■ 阿利西尤单抗：轻、中度肾功能损害者无需调整剂量，一次75mg-150mg，每2周1次。
图3 不同肾功能分期调脂药的选择 因此，对于低密度脂蛋白胆固醇升高为主的高血脂患者，若是轻中度肾功能，一般他汀类药物均可使用；血脂不达标者，可加用其他调脂药；重度肾功能不全者，优选阿托伐他汀，血脂不达标者，可加用依折麦布。 |
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来自： 新用户24277666 > 《肾病科》
