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面神经（facial nerve）为第Ⅶ对颅神经，主要支配面部表情肌运动和舌前 2/3 味觉，面神经功能障碍常表现为表情肌瘫痪或痉挛。面神经阻滞是治疗面神经功能障碍性疾病的常用方法。为促进面神经阻滞技术在国内的规范化开展，《中华疼痛学杂志》组织国内在该技术临床应用方面有丰富经验的专家共同制定了面神经阻滞技术中国专家共识，供临床医生参考。 面神经又称中间面神经，严格意义上讲，面神经主要指由面神经核发出的支配发生于第二鳃弓的表情肌等横纹肌的特殊内脏运动神经，而中间神经则是组成面神经的其他运动和感觉纤维，因而面神经是指由特殊及一般内脏传出纤维、特殊内脏传入纤维和一般躯体传入纤维四种成分组成的混合神经。 由面神经核的轴突组成，是面神经的最主要部分。由面神经核发出的轴突在脑桥‑小脑三角出脑，经桥前池和听神经一起经内耳门出颅腔，出颅腔后，它与中间神经和第Ⅷ对脑神经同行，并包在共同的硬脑膜鞘内，经内耳门入乳突内的骨性管道（面神经管），在膝状神经节更换神经元后分出镫骨肌支支配镫骨肌，其余纤维由茎乳孔出颅骨，先分出耳后神经支和茎突舌骨肌与二腹肌支，然后进入腮腺分出颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，支配茎突舌骨肌、二腹肌后腹、表情肌以及颈阔肌（见图 1）。  即上泌涎核及泪腺核细胞的轴突，属副交感节前纤维。起自泪腺核的纤维，在膝神经节处前行，离开面神经干，组成岩大神经，在翼腭神经节内换元后，支配泪腺及鼻腭黏膜腺及血管；起自上泌涎核的纤维穿过膝神经节，在茎乳管的中段分出鼓索支，随鼓索离开面神经干，穿越鼓室，由岩鼓裂出颅，加入舌神经，在下颌下神经节交替后分布至舌下腺及下颌下腺。 大多位于面神经管的膝神经节内。在全部感觉纤维中，特殊内脏感觉纤维最多，传导舌前 2/3 和软腭的味觉冲动。一般躯体感觉纤维数量很少，主要传导外耳道、外耳门周围及耳廓后面皮肤的痛、温、触觉冲动。 可见，第Ⅶ对颅神经出颅腔后在面神经管内分出岩大神经、鼓索支、镫骨肌支（图 2），出茎乳孔后分出耳后神经支、颈支、颞支、颧支、颊支和下颌缘支，主要支配面部表情肌运动、头面部腺体分泌和舌前 2/3 味觉。面神经从进入内耳门至出茎乳孔一段走行在骨性的面神经管内，因而此段难于实施神经阻滞操作；而面神经出茎乳孔后 16 mm 左右即进入腮腺呈丛状分散为多个分支（图 1），各分支走行变异度大，且缺乏明确的骨性标志，因而进行高选择性分支阻滞十分不易；而茎乳孔有明确的骨性解剖标志，且此处面神经干的位置相对固定，因而茎乳孔是面神经阻滞的最佳靶点选择（图 3）。   面神经主要为特殊内脏运动神经，主要支配表情肌，因而，面神经功能障碍的主要临床表现为表情肌功能障碍，即表情肌瘫痪或痉挛。因眼裂以上的表情肌受双侧大脑皮质控制，眼裂以下的表情肌受对侧大脑皮质控制。因而，单侧中枢性面神经损伤（如脑血管意外或肿瘤侵及面神经中枢）主要表现为对侧眼裂以下的表情肌瘫痪：即对侧颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹，患者常于静止时对侧鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿时口角歪向中枢病变侧；而眼裂以上的表情肌因仍有对侧健康的面神经支配，所以闭眼、扬眉、皱眉均正常，额纹也与对侧深度相等，此称为面神经中枢瘫（核上瘫）。 单侧面神经外周损伤，如乳突骨折、开颅微血管减压术（microvacular decompression, MVD）时医源性损伤桥前池的面神经根、茎乳孔射频损伤面神经干、腮腺手术损伤面神经分支，或炎症时，如面神经管内面神经非特异性炎症（Bell 麻痹）和膝状神经节带状疱疹病毒感染（Ramsay Hunt 综合征）：前者称面神经麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症水肿导致面神经受压或局部血液循环障碍而产生的面神经麻痹，常见于受凉或上呼吸道感染后发病；而后者是带状疱疹病毒感染膝状神经节所致，又称膝状神经节炎，除有前者表现外，还有耳廓和外耳道感觉迟钝或剧痛，外耳道和鼓膜上出现疱疹，还可伴有听力和平衡障碍，该侧面部眼裂上、下所有表情肌均受影响，表现为该侧额皱纹消失，眼裂扩大甚至不能闭眼，鼻唇沟平坦、口角下斜，在微笑或露齿动作时口角下垂及面部歪斜更为明显。该侧不能做皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作，鼓腮和吹口哨时因患侧口唇不能闭合而漏气，进食时食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下，泪点随下眼睑外翻，使泪液不能被正常的引流而溢泪，被称为面神经外周瘫（核下瘫）。 为评估面瘫程度，本专家组参考House‑Brackmann 提出的 6 级标准以及其他面神经功能分级，提出面瘫程度的中国分级标准，见附件 1。 面神经疾患不仅限于肌力下降，当面神经过度兴奋时，会表现为表情肌痉挛。常见于面肌痉挛和节 段性颅颈肌张力障碍。前者又称半面肌痉挛，面颅神经控制的面肌运动障碍性疾病，好发于成年人。发作时一侧面部肌肉呈无规律、不自主、无痛性阵挛，可于情绪激动、精神紧张、面部随意运动时诱发或加重，放松时可适当缓解。常起始于眼周，后逐渐向下发展至面颊、口周甚至颈部。HFS 按病因又分为原发性（面神经根部伴行血管压迫所致）和继发性面肌痉挛（桥‑小脑角肿瘤占位压迫桥前池的面神经根所致）；节段性颅颈肌张力障碍又称为梅热综合征，发病年龄为60岁左右，女性发病率高于男性。通常涉及双侧眼睑和（或）口周肌肉的不自主抽动，表现为双侧眨眼频繁、睁眼困难和（或）磨牙、牙关紧闭、嘴唇及下颌扭动等症状。随着疾病进展，这种不自主的抽动逐渐波及整个面部甚至颈部肌肉。目前 MS 病因尚不明确，一般认为主要可能与皮质纹状体‑苍白球‑丘脑‑皮质通路的递质改变或离子通道异常有关。根据受累颅神经不同，MS 又分为眼睑痉挛型（有且仅有眼睑的不自主抽动，主要累及面神经）、口下颌肌张力障碍型（口周及下颌肌不随意的痉挛性运动，三叉神经受累）、眼睑合并口颌肌张力障碍型（此为 MS 的典型类型，表现为眼睑合并口下颌肌肉的不随意抽动，患者常有表情怪异，面神经和三叉神经同时受累）、其他型可在上述类型基础上合并副神经、舌下神经受累所致的相应肌张力障碍。 为评估面肌痉挛程度，Cohen 提出 5 级标准，本专家组则跟据国人情况，提出面肌痉挛程度的中国分级标准，见附件 2。 从HFS和MS的表现看，前者为面神经外周疾患（面神经根受伴行血管压迫，脱髓脱异常放电，单侧表情肌痉挛），而后者为面神经中枢疾患（核团异常兴奋，双侧表情肌受累）。 面神经常见疾患分为神经功能抑制性疾患和亢进性疾患。前者表现为面瘫，常见面神经炎（Bell 麻 痹、带状疱疹病毒感染引起的（Ramsay Hunt 综合征）、乳突骨折或手术医源性损伤外周面神经等；后者表现为表情肌痉挛，常见于 HFS 或 MS。 对于面神经疾患，除对因治疗（Bell 麻痹的抗炎、Ramsay Hunt 综合征的抗病毒、面神经离断损伤的手术吻合、HFS 的开颅微血管减压解除血管对神经的压迫和 MS 的抗癫痫药抑制异位电兴奋的产生）外，面神经阻滞是一种行之有效的治疗办法：对于神经功能抑制性患者，面神经阻滞可将糖皮质激素等抗炎药物和神经营养药物直接注射到面神经干周围，消除炎症并促进神经功能修复；对于面神经功能亢进性患者，面神经阻滞更是可直接抑制面神经的过度兴奋，快速缓解表情肌痉挛。 狭义的神经阻滞是指使用化学药物注射于神经周围，对神经功能进行调节或阻滞其传导功能，而广义的神经阻滞还包括使用射频等物理方法阻滞神经的传导功能。特别是对于面神经功能亢进的患者，使用长效毁损性神经阻滞药物（无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚甲兰）时难于掌控阻滞程度和阻滞范围，必须由更可控的射频阻滞技术来完成，以防造成严重的医源性面瘫。 面神经阻滞适用于除面神经离断性损伤外的所有原发性面神经疾病患者，但有明确病因者则需同时对因治疗。对于面神经功能抑制型患者，宜采用狭义的神经阻滞技术或脉冲射频来调整或促进面神经功能恢复，而对于面神经功能亢进型患者，宜采用以标准连续射频为代表的广义的神经阻滞治疗技术，以期达到长期治疗效果。患者若有拟穿刺部位局部或全身感染严重者和凝血功能严重障碍者则应列为面神经阻滞禁忌证。 再次明确诊断与鉴别诊断，确认有面神经治疗适应证并排除禁忌证。告知患者面神经阻滞的优缺点及替代方案，并签署知情同意书。备好神经阻滞用药、急救用药及射频仪、监护仪、急救气管内插管包及简易呼吸器。治疗前开放静脉输液通道备用。。 茎乳孔距耳垂处皮肤距离仅 3～5 cm，平均深度3.62 cm，可于徒手或在超声引导下完成穿刺操作。因其内后方毗邻颈静脉孔和颈内动脉，为提高穿刺准确性，减少穿刺并发症，达到精准医疗目的， 本共识推荐更为精准明确的 CT 引导下茎乳孔穿刺面神经阻滞治疗，操作方法如下： 嘱患者健侧卧于 CT 台上，在耳垂前后放置 CT定位栅（图 4），给予监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度并鼻导管吸氧。用鼻旁窦模式拍摄头颅的CT定位像，然后以层厚 3 mm 对乳突区进行CT轴位扫描（图 5），选取含茎乳孔层面作为穿刺层面并在该层面上设计穿刺路径：用 CT 自带测量工具软件由患侧茎乳孔（穿刺靶点）向前上方避开颞骨鼓部骨质阻挡拉直线，该线与患侧乳突前方皮肤交点即为乳突前入路穿刺点。用 CT 自带软件工具尺测量出穿刺深度（靶点至穿刺点的距离）和穿刺角度（穿刺路线与矢状面的夹角）（图 6）。用 CT 定位线找到穿刺层面后参照定位栅标记穿刺点（图 7），常规消毒铺无菌洞巾后对穿刺点进行局部麻醉，然后用长度为5～10 cm 的 7 号普通穿刺针或裸露端为 5 mm 的射频穿刺针在 CT 引导下按所设计的穿刺路径穿刺至靶点（图 8、9），并由 CT 扫描三维重建观察确认（图10）穿刺针尖在茎乳孔口或孔内。        此时若治疗面神经功能抑制型疾患，执行狭义面神经阻滞，注入神经阻滞药物，内含糖皮质激素复方倍他米松磷酸钠0.5ml～1.0ml、2% 利多卡因1ml、维生素 B12 1ml混合液共3ml即可；若执行面神经脉冲射频以调节和促进面神经功能恢复，则采用温度 42 ℃，电压 30～40 V，频率 2 Hz，脉宽 20 ms，射频时间300s或高电压长时程脉冲射频，温度42～50 ℃，脉宽 20 ms，电压 40～80 V，射频时间900 s治疗，脉冲射频后仍可辅以狭义面神经药物阻滞。 若治疗面神经功能亢进型疾患，需对面神经进行标准连续射频阻滞以毁损面神经的部分传导功能来达到治疗效果，则先用射频仪的低频（2 Hz）电流刺激测试面神经的运动功能：当 0.8mA 以下电流刺激能诱发出患侧面部表情肌节律性抽动（与电刺激相同频率，视频 1），即认为测试结果为阳性；否则再调整射频针尖位置重新电刺激测试，直至出现阳性结果才能进行标准连续射频。为防止标准连续射频造成对面神经传导功能的过分毁损，应采取温度由低到高阶跃式升温的连续标准射频模式：起始温度参数设定为 60 ℃，时间参数设定为 30 s，射频开始后嘱患者作鼓腮、闭眼动作，射频过程中严密观察患者面部表情肌功能，一旦出现患侧鼓腮漏气、闭眼不紧立即结束射频治疗；若该温度参数下30s射频结束患者仍然鼓腮不漏气、患侧眼仍能紧闭，则温度参数上调5℃，时间不变，即行 65 ℃、30 s 连续射频，若仍 鼓 腮 不 漏 气 ，再将温度参数上调5℃，行70 ℃、30s标准连续射频热凝毁损，直至患者鼓腮轻度漏气、闭眼不紧即结束射频治疗；若温度上调至 90 ℃ 、30s仍不能达到治疗效果，则再次调整针尖或更换穿刺路径后再行测试和射频治疗。 射频治疗过程中应严密监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征,当心率、血压有较大波动时应及时给 药处理。射频时可静脉给予枸缘酸芬太尼1 μg/kg 镇痛以改善治疗舒适性。 面神经阻滞注意事项 尽管糖皮质激素消除炎症效能强，但也有众多不良反应。使用前需排除用药禁忌，对于有消化性溃疡、糖尿病、精神病患者，宜禁用或酌情减量，即使没有用药禁忌，也不宜短期内反复应用，以防糖皮质激素的相关并发症。 面神经阻滞时，因所注药物的流布不可控，为防止累及其邻近的迷走神经、舌咽神经和副神经，不宜使用化学毁损性药物。即使对于面神经功能亢进型疾患（HFS 和 MS），也应采用更可控的射频技术，以免造成程度不可控的面瘫。 在面神经阻滞时，均应避免使用锋利的穿刺针，以防对面神经造成不可控的穿刺切割伤。建议使用钝头穿刺针，当针尖接近茎乳孔时，宜轻柔进针。因为即使是针对功能亢进型面神经功能障碍进行标准连续射频热凝术，也应是可控的部分毁损，需保留面神经的部分运动功能以确保表情肌能完成随意运动。穿刺针面神经不可控损伤，可能会引起严重面瘫并发症。 HFS 的标准射频治疗需达到对面神经的部分射频毁损，以期取得既消除面肌痉挛，又不至于造成严重面瘫的效果。因而对于射频参数的选择至关重要。温度参数应根据低频电流测试的运动效果由低到高阶跃式上升，一旦出现鼓腮漏气、闭眼不紧，宜立即结束治疗，以防起始高温造成不可逆的严重面瘫并发症。且术前必须向患者及其家属详细讲明射频阻滞的优势和不足，特别是术后必定会出现轻度面瘫的情况，必须术前与患方充分沟通。告知患者术后需 1～3 个月，面瘫方能自行恢复，如患者不能接受术后一过性面瘫，不得为其实施标准射频治疗，可推荐患者选择肉毒毒素注射或开颅微血管减压等替代治疗方案。 附件1：中 国 面 瘫 分 级 标 准（ The Chinese facial palsygrading scale） 用力闭眼：露睫、露角膜、露巩膜分别为 1、2、3 分； 面部静止：对 称 、轻 度 不 对 称 、显 著 不 对 称 分 别 为 1、 2、3 分； 嘴巴鼓气：轻微漏气、明显漏气、严重漏气、露齿分别为1、2、3、4 分；总分 10 分，1～3 分、4～6 分、7～10 分对应轻、中、重度 附件2：中国面肌痉挛分级标准（ The Chinese hemifacialspasm grading scale） 痉挛部位：累及眼睑、下面部、颈部分别为 1、2、3 分； 痉挛幅度：轻颤、明显抽动、强直痉挛分别为 1、2、3 分。 本文引用自《中华疼痛学杂志》2022年4月第18卷第2期 |
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