什么是肩撞击综合征，物理治疗师该如何处理？

先来想象一个画面，当你和小孩在玩丢球游戏时，忽然在你扔出去的瞬间感觉到肩部有一种被“卡”的感觉。且通常是手臂一旦甩到某个点时，突然觉得不对劲了。似乎总有一个看不见的东西在阻止你继续往前甩手臂，这时你感到了疼痛。有时，这种疼痛和被“卡”的感觉甚至让你很难拿起旁边的小物品。之后，疼痛甚至让你夜不能寐，且持续纠缠着你。

如果你的患者遇到过上述情形，那么很可能是患上肩部撞击综合征了？

撞击的解释

撞击（impingement）的意思是某些软组织（例如肌肉或者韧带）被卡或受限，通常是两块骨组织之间的软组织容易被卡。

但是在肩部，撞击最常见的原因和所谓的软组织和骨组织无关，而是另有原因，最常见的就是滑囊炎（Bursitis）。滑囊是存在于关节之中的充满润滑液体的囊性结构，该结构通常会因为过度使用等原因而发生炎症。当你甩动手臂时，周边围绕的肌肉与发炎的滑囊互相摩擦，从而产生不舒服和疼痛。

为更好的理解这一疾病，我们先来看一下解剖结构（图1）。

图1 肩部解剖结构

肩胛骨，锁骨和肱骨共同组成肩关节。肩胛骨的外侧缘有一个突出叫做肩峰（acromion）。肩峰下方有韧带，肌腱和滑囊，这些结构帮助肩膀更好的活动¹。如果肩峰下的滑囊发生炎症，那就是肩峰下滑囊炎。一旦患病，肩峰下的其它组织都受限。该病还有另外一个更常见的名字就是肩部撞击征或肩峰下撞击征。肩袖肌肌腱炎是造成撞击征的另一个原因，但一般不太常见。不管是哪种原因其治疗都是一样的。

肩峰类型和肩部撞击综合征风险因素

纵观人体，肩关节和肩胛骨从来就不是只有一种形状的。肩峰存在3种不同的类型（图2），不同类型具有不同的发生肩峰下撞击征的风险。I型肩峰较为平坦，II型弯曲，III型则呈钩状²。

图2 三种类型肩峰

II型和III型肩峰往内呈现弯曲或钩状，因此肩峰下空隙相应减少，具有发生撞击征的更高风险。但研究表明，人体本身具有调整肩部结构的能力，而且方法比你想象中的来得简单。外科医生John Kirsch说（图3），简单的悬吊就能解决问题（图4）³。

图3 John Kirsch的书籍

这听起来有点奇怪，肩膀痛，悬吊难道不会给肩关节更多应力吗？但是，我们先来看一下Kirsch推荐的这个动作³。当你悬挂在单杆之上，肱骨过头笔直伸出且压迫肩峰。如果保持该姿势规律悬挂一段时间，来自肱骨的压力可以重塑肩峰形状。这就可以增加肩峰下空间从而减少撞击症状。

图4 悬吊练习

评估撞击征

虽然你肉眼看不出患者的肩峰是哪一型的，但如果滑囊有炎症，或者肩袖肌腱易受激惹，则可以通过一些简单的评估来提示是否患上肩部撞击征。

简单检查：屈肘，试着去抓健侧的肩膀。如果出现疼痛，那么很可能为肩峰下撞击征⁴。此时可以去做个MRI，明确是肌腱问题还是滑囊问题，但实际上MRI不重要，因为治疗方案都一样。

图5 肩峰下撞击征的检查

其它造成肩峰下撞击征的原因

前面讲过不同的肩峰形状可能造成撞击，那除此之外，还有其它可能原因吗？当然。

1）动作时方法不对

当做双手过头动作时，若是一直下压和后拉肩胛骨则造成肩峰下空隙的减少，造成撞击。因此，只要双手过头，记住一定是上抬肩胛骨，而不是下压，这有助于减少肩部撞击。

2）胸椎处肌肉僵硬或后凸

如果胸椎表现出驼背或者僵硬，那么可能会造成邻近的肩胛骨问题。因为驼背和僵硬，会使得肩胛骨的位置受到影响，从而易出现撞击征⁵。

3）肩袖肌群肌力不良

肩袖肌群的一个最重要功能是当双手过头举起时，仍将肱骨头固定于关节的中心位置。一旦肩袖肌群肌力不良，双手上举时就不足以维持这个位置，肱骨头就会往上平移，造成撞击。

治疗和练习

那么如何治疗肩峰下滑囊炎呢？下面的5步方案可供参考。

第一步：暂停造成疼痛的所有活动

首先，建议患者停止所有可能造成疼痛的活动。另外，尽量避免服用止痛片。止痛药会掩盖症状，让你在活动时对于疼痛两眼一抹黑。

第二步：治疗炎症

此时要着手解决问题背后的直接原因：炎症。有两种比较好的产品对于此类炎症效果不错。一是姜黄粉（Trumeric），研究表明其消炎和止痛的作用和布洛芬不相上下⁶。建议使用PuraThrive品牌。二是鱼油。其效果和姜黄粉相同。建议每天3克DHA鱼油，结合EPA一起服用。

第三步：减少肩关节应力

这一步是通过一些练习减轻肩部所受的外部应力。这些练习可以打开肩关节且增加血运。一旦血运增加，那么恢复所需的营养就能得到保证，加速康复进程。我们推荐3方向肩胛骨松动练习（视频1）。该练习不仅降低肩关节应力还能加强肩胛骨运动能力以及肩袖肌力量，而这几个方面都是治疗和预防肩峰下滑囊炎的关键。

视频1 三方向肩部松动训练

具体练习方法如下：

3 Way Shoulder Mobilization Part 1: 90° Shoulder Flexion

• 将弹力带高度调整在头部和胸部之间
  

• 将手伸入弹力带并抓牢，让其绕着腕部

• 稍往后退几步，直到弹力带有一些阻力产生

• 前伸肩胛骨（肩胛骨往前运动），注意不要转动身体或耸肩

• 通过旋转肘部来内旋肩部

• 运动至活动度末端并坚持2秒，然后外旋肩部并坚持住

• 重复3次

• 后拉肩胛骨，重复上述内容，内旋3次，外旋3次

3 Way Shoulder Mobilization Part 2: 90° Shoulder Abduction

• 脸背向弹力带，与胸部成90°
  

• 前伸肩胛骨并且内旋/外旋手臂各3次

• 确保肩部静止，只需旋转手臂

• 后拉肩胛骨并重复3次

3 Way Shoulder Mobilization Part 3: Horizontal Shoulder Adduction

• 面朝相反方向，套住弹力带的手臂绕过身体前方
  

• 保持肘部伸直并且肩部下压

• 前伸肩胛骨，手臂稍稍对着弹力带，完成3组旋转动作

• 后拉肩胛骨，重复

单杠被动悬吊

前面提及过Kirsch医生推荐的每日悬吊，掌心朝前，每次悬吊10-30秒，每天总共悬吊3-5分钟。做到尽可能放松。如果做不到挂住整个身体，那么使用一张椅子垫一下，减轻一些重量。单独进行该练习，可以预防普通人群的撞击征发生，但是对运动员来说却不够，还需再进行第四，第五步。

第四步：解决胸椎活动能力和过度后凸问题

1）胸椎后伸力量练习

• 躺下，胸椎置于滚轴
  

• 屈膝，头部接触地面（如有必要，可用枕头）

• 双手举过头部，来回数次，注意不要移动胸椎

• 通过控制性动作，加强胸椎附近的伸肌，斜方肌，菱形肌等。

2）肩胛骨后拉

• 俯卧位，双手过头，前臂置于滚轴之上
  

• 肩胛骨回缩时，保持肘部伸直

• 尽可能活动菱形肌和下斜方肌，将肩胛骨后拉并靠拢

• 下巴回缩，持续数秒，提胸抬头，但不是往天空看

• 确保腰背部和腰椎伸肌的放松，只需肩部和胸椎处的后拉肌群运动

3）俯卧位手臂抬高和旋转

• 俯卧，双臂过头，呈一定角度往两侧，身体似“Y”形
  

• 收紧臀部是吸气并抬高一只手臂

• 往天花板方向旋转胸部，同时眼睛往抬高的手臂处看

• 确保胸椎旋转，并保证腰部完全放松

• 慢慢放下手臂

• 换另一侧手臂

第五步：优化肩部运动模式

建立正确的肩部活动和运动模式非常必要。这意味着进行全范围活动度控制，同时还需保证肌肉在活动度内的正确激活以及放松顺序。下面是一些练习，可以尝试使用，以改善活动和运动模式。

1）Overhead wall rollout(视频2)

视频2 overhead wall rollout

• 手握ab轮靠墙站立
  

• 前伸肩胛骨

• 慢慢往上滚动ab轮，确保耸肩提升肩胛骨，并使核心肌保持紧张状态防止腰部后伸

• 慢慢往下滚动ab轮回到初始位置

• 整个过程保持自然呼吸

2）Horizontal Band Fly（视频3）

视频3 Horizontal Band Fly

• 中立位站直

• 双手从后背握住弹力带两端

• 保持手臂伸直，舒展胸廓，双手尽量往后试图双手手背相碰，同时后拉肩胛骨，并保持3秒

• 然后双手往前，同时前伸肩胛骨保持3秒钟。

在做上述练习时，一定要注意不能诱发疼痛，一旦疼痛出现或加重，则应尽量避免该练习。如果你的患者不幸患上肩撞击综合征，上述经验或许能帮你进行正确治疗和练习。

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