伤寒九十论，23/90
许叔微医案：
姓曹的小伙子病了六七天，肚子胀，恶心、呕吐，吃不下东西，身体温，手脚热，拉肚子，腹痛。
医生认为他的病因是阳多，理由是手足热，呕吐则是因为热在胃中聚集。也有医生认为又呕吐又拉肚子，应该是霍乱。
请我去诊断，我发现病人的脉细而沉，于是就明白了。
我说：“这是太阴病的症状。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”
我只用了理中丸，按仲景说法一颗做成蛋黄大小，病人24小时吃五、六颗。然后再用五积散，病几天就好了。
许叔微评论：
我发现当世的医生，凡是遇到伤寒病，只会分成阴病阳病。要知道仲景的伤寒论不仅分了三阴三阳病，而且每一个病中的阴阳偏胜多寡又有不同。看病必须仔细分辨疾病根本出于哪条经络，药方和病人身上的症候相对应，用药才能精准。就像太阴病、少阴病，阴病之中也讲究补泻的，怎么能用简单的阴病两个字就糊弄过去了呢？
原文：
曹生初病伤寒．六七日．腹满而吐．食不下．身温．手足热．自利．腹中痛．呕．恶心．医者谓之阳多．尚疑其手足热．恐热蓄于胃中而吐呕．或见吐利而为霍乱．请予诊．其脉细而沉．质之．曰太阴证也．太阴之为病．腹满而吐．食不下．自利益甚．时腹自痛．予止以理中丸．用仲景云如鸡子黄大．昼夜投五六枚．继以五积散．数日愈．论曰．予见世医论伤寒．但称阴证阳证．盖仲景有三阴三阳．就一证中又有偏胜多寡．须是分明辩质．在何经络．方与证候相应．用药有准．且如太阴少阴．就阴证中．自有补泻．岂可止谓之阴证也哉．
第一、又是个误治
这种急症，开对药，往往好的很快，许叔微用了6次理中丸后病还没好转，之后又用了五积散，经过了几天病才好的。
如果理中丸对症，改用五积散干啥？理中丸几乎完全不对症。
五积散不是伤寒论的方子，我查了一下，组成如下：
白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮。
五积散中还是有几味药是对症的，所以过了几天慢慢好了。
第二、病人应该用什么方？
医案中说病人下利同时有腹痛，但没有强调下利次数，那么下利次数应该不多，可能最多3、4次。
下利同时腹痛的，首选芍药证，加强版是大黄证。更多药证内容去听《白发伤寒论》。
病人除了腹痛下利，恶心呕吐得也挺厉害，也有可能是黄连汤证，但病人手足热，黄连汤因为没有黄芩，所以如果手足热就不首选黄连汤。
病人还有腹满，芍药和大黄都可以有腹满，黄连则没有。
宋本伤寒论太阴篇279条桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤是治疗腹满腹痛的，既然许叔微认定是太阴病，不知道为啥不用，用了虽然不是最对症，也比理中丸和五积散强。
279、本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
医案中没有写病人有汗出或者是其它桂枝证，而且病人恶心呕吐比较严重，虽然这两个方都有生姜，但生姜恶心比较有效，呕吐恐怕力有不逮，最好有半夏，所以桂枝加芍药汤也不首选。
病人手足热，应该热得比较厉害的，因为有医生把这点作为阳多的依据了，手足热是黄芩证。
有黄芩证、有芍药证、有生姜证、有半夏证，那么黄芩加半夏生姜汤就出来了，还有一个是大柴胡汤。
这两个方子，黄芩汤的芍药只有二两，大柴胡的芍药有三两。所以如果肚子满痛得比较厉害，手足热得没那么厉害，就用大柴胡汤；反之，手足热得厉害，腹痛得没那么厉害就用黄芩加半夏生姜汤。
但无论用哪个方子，都不属于太阴病。
第三、太阴病提纲有问题的
医案中许叔微提到的伤寒论条文就是太阴病的提纲，宋本中的273条：
273、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
上一篇说了，厥阴病的提纲其实是乌梅丸方证。这个太阴病提纲同样有问题，太具体了。之前我觉得有点像桂枝加芍药汤的方证，看到许叔微这个医案，更像是大柴胡汤的方证了。
看一下宋本中165条：
165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
有呕吐有下利，甚至误下后出现的“胸下结硬”也有“心中痞硬”完美对应，至于腹满、腹痛有枳实芍药大黄，所以大柴胡汤完全可以担当起太阴病的提纲证。
