妊娠期高血压疾病：诊断、用药及处理，一文打尽>

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠期高血压综合征。

临床表现及分类

妊娠期高血压疾病有以下分类：

1. 妊娠期高血压:

妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。

2. 子痫前期：

（1）轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。

（2）重度：BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐> 106µmmol/L，血小板< 100*109/L；出现微血管溶血（LDH）升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。

（3）子痫：在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生在产后24小时内，称产后子痫。

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>>>>子痫典型的发作过程

先表现为眼球固定，瞳孔散大，头遛向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐次数减少，全身肌肉松弛，随即深长吸气而恢复呼吸。抽搐期间病人神志丧失。

病情转轻时，抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐繁且持续时间长，病人可陷入深昏迷状态。抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

4. 慢性高血压并发子痫前期：

高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周后突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高，或血小板减少（< 100*109/L）。 

5. 妊娠合并慢性高血压：

妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

处理原则

妊娠期高血压疾病的基本处理原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以达到预防子痫发生，降低孕产妇及围生儿病率、病死率及严重后遗症的目的。

1. 轻症

加强孕期检查，密切观察病情变化，注意休息、调节饮食、采取左侧卧位，以防发展为重症。

2. 子痫前期

需住院治疗，积极处理，防治发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

3. 常用的药物有：

1

解痉药物：首选硫酸镁。硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用。适用于先兆子痫和子痫。

2

镇静药物：镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用，以免药物通过胎盘导致胎儿的神经系统产生抑制作用。

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降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降压药者。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。常用药物有肼屈嗪、卡托普利等。

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扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。采用扩容治疗应严格掌握其适应症和禁忌症，并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分子右旋糖酐。

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利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、或血容量过多且伴有潜在性脑水肿者。用药过程中应严密监测病人的水和电解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用药物有呋塞米、甘露醇。

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适时终止妊娠：是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。

护理评估

1. 健康史

☆ 详细询问病人于孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；

☆ 既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；

☆ 有无家族史。

此次妊娠经过，出现异常现象的时间及治疗经过。特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等症状。

2. 身心状况

典型的病人表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。根据病变程度不同，不同临床类型的病人有相应的临床表现。医生除评估病人一般健康状况外，需重点评估病人的血压、尿蛋白、水肿、自觉症状以及抽搐、昏迷等情况。在评估过程中应注意：

1

初测血压有升高者，需休息1小时后再测，方能正确反映血压情况。同时不要忽略测得血压与其基础血压的比较。而且也可经过翻身试验（roll over test，ROT）进行判断，即在孕妇左侧卧位时测血压直至血压稳定后，嘱其翻身仰卧位5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示有发生子痫前期的倾向，其阳性预测值33％。

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留取24小时尿进行尿蛋白检查。凡24小时尿蛋白定量≥0.3g者为异常。由于蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小管痉挛的程度以及肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，护士应给予高度重视。

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妊娠后期水肿发生的原因除妊娠期高血压疾病外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起，因此水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。

但是水肿不明显者，也有可能迅速发展为子痫，应引起重视。此外，还应注意水肿不明显，但体重于一周内增加超过0.5kg的隐性水肿。

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孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状时提示病情的进一步发展，即进入子痫前期阶段，护士应高度重视。

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抽搐与昏迷是最严重的表现，护士应特别注意发作状态、频率、持续时间、间隔时间，神志情况以及有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。

>>>>心理疏导

孕妇的心理状态与病情的轻重、病程的长短、孕妇对疾病的认识、自身的性格特点及社会支持系统的情况有关。孕妇及其家属误认为是高血压或肾病而没有对妊娠期高血压疾病给予足够的重视；有些孕妇对自身及胎儿预后过分担忧和恐惧而终日心神不宁；也有些孕妇则产生否认、愤怒、自责、悲观、失望等情绪。孕妇及家属均需要不同程度的心理疏导。

3. 辅助检查

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尿常规检查：根据蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现管型判断肾功能受损情况。

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血液检查：包括测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度以了解血液浓缩程度；重症病人应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，以了解有无凝血功能异常。测定血电解质及二氧化碳结合力，以及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。

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肝、肾功能测定：如进行丙氨酸氨基转移酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。

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眼底检查：眼底视网膜小动脉变化是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项重要参考指标。眼底检查可见眼底小动脉痉挛，动静脉管径比例可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱离，一时性失明。

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其他检查：如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病情而定。

常见护理诊断/问题

1．体液过多

与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。 

2．有受伤的危险

与发生抽搐有关。

3．潜在并发症

胎盘早期剥离。

护理目标

1．妊娠期高血压疾病孕妇病情缓解，未发生子痫及并发症。

2．妊娠期高血压疾病孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。

护理措施

1．妊娠期高血压疾病的预防指导

1

加强孕期教育：医生应重视孕期健康教育工作，使孕妇及家属了解妊娠期高血压疾病的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始接受产前检查，并主动坚持定期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导。

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进行休息及饮食指导：孕妇应采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，同时保持心情愉快也有助于妊娠期高血压疾病的预防。医生应指导孕妇合理饮食，减少过量脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素以及富含铁、钙、锌的食物，对预防妊娠期高血压疾病有一定作用。可从妊娠20周开始，每天补充钙剂1～2g，可降低妊期高血压疾病的发生。

2. 一般护理

1

保证休息：轻度妊娠期高血压疾病孕妇可住院也可在家休息，但建议子痫前期病人住院治疗。保证充分的睡眠，每日休息不少于10小时。在休息和睡眠时，以左侧卧位为宜，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。左侧卧位24小时可使舒张压降低10mmHg。

2

调整饮食：轻度妊娠期高血压孕妇需摄入足够的蛋白质（100g／d以上）、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，因为长期低盐饮食可引起低钠血症，易发生产后血液循环衰竭，而且低盐饮食也会影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。但全身水肿的孕妇应限制食盐入量。

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密切监护母儿状态：护士应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。每日测体重及血压，每日或隔日复查尿蛋白。定期监测血压、胎儿发育状况和胎盘功能。

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间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。

3. 用药护理

硫酸镁为目前治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物，医生应明确硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。

1

用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉用药。

☆ 肌内注射：25％硫酸镁溶液20ml（5g），臀部深部肌内注射，每日1～2次。通常于用药2小时后血药浓度达高峰，且体内浓度下降缓慢，作用时间长，但局部刺激性强，注射时应使用长针头行深部肌内注射，也可加利多卡因于硫酸镁溶液中，以缓解疼痛刺激，注射后用无菌棉球或创可贴覆盖针孔，防止注射部位感染必要时可行局部按揉或执敷促进明肉组织对药物的吸收。

☆ 静脉给药：25％硫酸镁溶液20ml＋10％葡萄糖20ml，静脉注射，5～10分钟内推注；或25％硫酸镁溶液20ml＋5％葡萄糖200ml，静脉注射（1～2g／h），1日4次。静脉用药后可使血中浓度迅速达到有效水平，用药后约1小时血药浓度可达高峰，停药后血浓度下降较快，但可避免肌内注射引起的不适。

基于不同用药途径的特点，临床多采用两种方式互补长短，以维持体内有效浓度。

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毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，因此在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性作用，并认真控制硫酸镁的入量。通常主张硫酸镁的滴注速度以1g／h为宜，不超过2g／h。每天用量15～20g。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制甚至危及生命。中毒现象首先表现为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

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注意事项：医生已提醒护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：

①膝腱反射必须存在；

②呼吸不少于16次／分；

③尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml。

尿提示排泄功能受抑制，镁离子易积蓄而发生中毒。由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时备好10％的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10％的葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。

4. 子痫病人的护理

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护士协助医生控制抽搐：病人一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。

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专人护理，防止受伤：子痫发生后，首先应保持呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌以防咬伤唇舌或致舌后坠的发生。病人取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。必要时，用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予饮食和口服药，以防误入呼吸道而致吸入性肺炎。

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减少刺激，以免诱发抽搐：病人应安置于单人暗室，保持绝对安静，以避免声、光刺激；一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰病人。

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严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量、记出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。

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为终止妊娠做好准备：子痫发作后多自然临产，应严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24～48小时内引产，或子痫病人经药物控制后6～12小时，考虑终止妊娠。医生应提醒护士应做好终止妊娠的准备。

5．妊娠期高血压孕妇的产时及产后护理

 妊娠期高血压孕妇的分娩方式应根据母儿的情形而定。

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若决定经阴道分娩，需加强各产程护理：在第一产程中，应密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时护士应及时与医师联系。在第二产程中，应尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。在第三产程中，必须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静推缩宫素，禁用麦角新碱，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。

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开放静脉，测量血压：病情较重者于分娩开始即开放静脉。胎儿娩出后测血玉，病情稳定后方可送回病房。在产褥期仍需继续监测血压，产后48小时内应至少每4小时观察1次血压。

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继续硫酸镁治疗，加强用药护理：重症病人产后应继续硫酸镁治疗1～2天，产后24小时至5天内仍有发生子痫的可能，故不可放松治疗及护理措施。此外，产前未发生抽搐的病人产后48小时亦有发生的可能，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗和护理。使用大量硫酸镁的孕妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较常人多，因此应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。

6．健康教育

对轻度妊娠期高血压疾病病人，应进行饮食指导并注意休息，以左侧卧位为主，加强胎儿监护，自数胎动，掌握自觉症状，加强产前检查，定期接受产前保护措施；

对重度妊娠期高血压疾病病人，应使病人掌握识别不适症状及用药后的不适反应。还应掌握产后的自我护理方法，加强母乳喂养的指导。同时，注意家属的健康教育，使孕妇得到心理和生理的支持。

结果评价 

1．妊娠期高血压疾病的孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。

2．妊娠期高血压重度子痫前期的孕妇病情得以控制，未出现子痫及并发症。

3．妊娠期高血压疾病的孕妇分娩经过顺利。

4．治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒反应。